張 成 高武長

（淄博市骨科醫(yī)院，山東 淄博 255025）

作為一種微創(chuàng)操作技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡治療技術(shù)最早用于膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)，目前已成為微創(chuàng)外科的重要組成部分。踝關(guān)節(jié)間隙狹窄，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要特殊器械，所以關(guān)節(jié)鏡用于治療踝關(guān)節(jié)疾病的臨床起步較晚，但隨著踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷改進(jìn)以及器械不斷完善，近幾年來世界范圍內(nèi)踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的數(shù)量增長迅速，在治療踝關(guān)節(jié)常見疾病中展現(xiàn)出了良好的治療效果[1-2]。本文對應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)、足踝部骨折、終末期踝關(guān)節(jié)炎、跟距骨聯(lián)合、距骨軟骨損傷以及Haglund綜合征等疾病的研究進(jìn)展綜述如下。

1 關(guān)節(jié)鏡在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)治療中的應(yīng)用

踝關(guān)節(jié)扭傷十分常見，85%的患者會累及外側(cè)韌帶復(fù)合體，若得不到有效治療，有20%的概率發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[3-4]。慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)治療不當(dāng)可進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)退行性變以及踝關(guān)節(jié)功能降低，嚴(yán)重者會影響患者的日?；顒?。踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)一般需要外科手術(shù)來恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，緩解癥狀，避免進(jìn)一步損傷，包括韌帶修復(fù)或重建手術(shù)。開放性側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)被認(rèn)為是外科治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)術(shù)式，而90%以上踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者存在關(guān)節(jié)內(nèi)病變，關(guān)節(jié)鏡可以更好地治療關(guān)節(jié)內(nèi)病變[5]。自20世紀(jì)80年代應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)后，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和器械都得到了很大的發(fā)展，并逐步在臨床推廣應(yīng)用。近年來，很多采用踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的研究均顯示出了良好的治療效果，成為一種更好的治療選擇。張益舸等[6]采用關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘修復(fù)距腓前韌帶的方法治療了20例保守治療效果不佳的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，術(shù)后所有患者踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)感、腫脹均消失，術(shù)后并發(fā)癥少，末次隨訪時美國矯形足踝協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分為（92.0±5.6）分，較術(shù)前明顯提高（P＜0.001）。黃若昆等[7]對17例（17踝）慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者采用關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m術(shù)修復(fù)距腓前韌帶進(jìn)行治療，末次隨訪時AOFAS評分由術(shù)前的(47.5±3.4)分提高至(95.7±2.1)分，距骨傾斜角由術(shù)前的（15.20±3.43）°減少至（6.02±2.64）°，疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）由 術(shù)前(5.7±1.8)分降至(1.6±1.4)分。Guillo等[8]對41例慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者采用全關(guān)節(jié)鏡下解剖重建修復(fù)距腓前韌帶和跟腓韌帶，隨訪24～70個月，末次隨訪時AOFAS評分由術(shù)前（60.3±11.9）分提高到術(shù)后（94.3±6.2）分，Karlsson評分由術(shù)前（49.0±10.9）分提高到術(shù)后（87.2±10.1）分。借助踝關(guān)節(jié)鏡，醫(yī)生可以直視距腓前韌帶殘端附著位置，從而降低了非解剖重建修復(fù)的風(fēng)險[9]。踝關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建修復(fù)術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可以獲得更好的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后顯著改善了患者疼痛癥狀，對機體創(chuàng)傷小，可以實現(xiàn)快速康復(fù)目標(biāo)，手術(shù)療效確切。

2 關(guān)節(jié)鏡在足踝部骨折治療中的應(yīng)用

因足踝部解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，并且足踝部許多骨折常累及關(guān)節(jié)面，所以臨床有時處理起來比較棘手。比較常見的足踝部骨折為踝關(guān)節(jié)骨折和跟骨骨折，這兩類骨折手術(shù)治療的目標(biāo)都是實現(xiàn)解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)的一致性和穩(wěn)定性，在固定時要選擇合適的內(nèi)固定物。高達(dá)89%的踝關(guān)節(jié)骨折會檢測到軟骨損傷，用關(guān)節(jié)鏡可以發(fā)現(xiàn)并更好地處理隱匿的關(guān)節(jié)內(nèi)病變[10]。跟骨骨折由高能量垂直壓縮暴力或剪切暴力所致，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占75%[11]。開放手術(shù)治療足踝部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是最傳統(tǒng)的治療方法，但部分患者術(shù)后功能恢復(fù)效果不佳，究其原因是開放手術(shù)無法評估和治療整體損傷[12]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療可有效避免開放手術(shù)的這些潛在缺點，關(guān)節(jié)鏡下的放大作用還可以實現(xiàn)足踝部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面更加精準(zhǔn)的復(fù)位，減少傳統(tǒng)開放手術(shù)后切口導(dǎo)致的感染、皮膚壞死等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高療效[11]。大量文獻(xiàn)報道表明踝關(guān)節(jié)鏡輔助治療足踝部骨折是安全、可靠、有效的。

陳剛等[13]對12例Pilon骨折患者采用踝關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，其切口長度、住院天數(shù)明顯優(yōu)于切開復(fù)位組，術(shù)后AOFAS評分更高，完全負(fù)重行走時間更早（P＜0.05）。Aziz等[14]采用關(guān)節(jié)鏡輔助治療了84例踝關(guān)節(jié)骨折患者，證實關(guān)節(jié)鏡可有效處理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不會增加相應(yīng)成本或嚴(yán)重不良事件的發(fā)生?？梢姡P(guān)節(jié)鏡輔助治療踝關(guān)節(jié)骨折大大縮短了住院時間，有利于加快床位周轉(zhuǎn)率，有利于醫(yī)療資源合理使用，實現(xiàn)患者早期下地負(fù)重、快速康復(fù)的目標(biāo)，有效改善患者術(shù)后功能。方永剛等[15]對SandersⅡ～Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的30例患者采用關(guān)節(jié)鏡下有限切口治療，切口均一期愈合，末次隨訪時根據(jù)AOFAS評分系統(tǒng)進(jìn)行評價，優(yōu)良率為83.33%。Grün等[16]采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療25例26處跟骨骨折，結(jié)果顯示，術(shù)后曼徹斯特-牛津足部問卷（MOxFQ）評分中位數(shù)為26.6分，跟骨骨折評分系統(tǒng)（CFSS）評分中位數(shù)為85分，AOFAS評分中位數(shù)為85分?？梢姡P(guān)節(jié)鏡輔助下治療跟骨骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，療效好，切口并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)操作對周圍軟組織及跟骨血供的破壞小，復(fù)位精準(zhǔn)，術(shù)后功能改善效果確切，患者對于治療結(jié)果滿意度較高。

3 關(guān)節(jié)鏡在終末期踝關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用

世界上大約15%的成年人會受到關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)疼痛的影響，另外，大約1%的人患有踝關(guān)節(jié)炎[17]。踝關(guān)節(jié)炎是由多因素參與的廣泛關(guān)節(jié)軟骨損傷，大約80%的踝關(guān)節(jié)炎患者是由創(chuàng)傷造成的[17]。踝關(guān)節(jié)炎還是退行性疾病，與髖關(guān)節(jié)炎和膝骨關(guān)節(jié)炎患者相比，踝關(guān)節(jié)炎對年輕人的影響更大。一般來說，踝關(guān)節(jié)炎患者比髖關(guān)節(jié)炎或膝骨關(guān)節(jié)炎患者年輕12～15歲[18]。終末期踝關(guān)節(jié)炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，這種方法可消除各種原因?qū)е碌慕K末期關(guān)節(jié)炎引起的疼痛。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)也展示出良好的療效，得到了患者的廣泛認(rèn)可[19]。

鐘浪等[20]在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用雙平行無頭加壓螺釘行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)（微創(chuàng)組）治療16例踝關(guān)節(jié)炎患者，采用開放踝關(guān)節(jié)融合術(shù)（開放組）治療12例踝關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)后3個月微創(chuàng)組骨性融合率為93.8%，高于開放組的66.7%（P＜0.05）；術(shù)后1年微創(chuàng)組AOFAS評分為(75.3±2.7)分，明顯高于開放組的(68.8±2.5)分（P＜0.05）。史冀鄂等[21]將56例晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者隨機分為A組和B組，A組28例采用開放踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，B組28例采用關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，結(jié)果，B組患者術(shù)中失血量少于A組（P＜0.05），術(shù)后住院時間短于A組（P＜0.05）。Zhang等[22]對9例終末期結(jié)核性踝關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，所有患者在（18±4）周時均顯示骨性融合。Morelli等[23]將23例接受踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者分為兩組，A組行開放手術(shù)，B組行踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，在6個月的隨訪中，雖然兩組的疼痛均得到緩解，但差異無顯著性（P=0.162）；與A組比較，B組住院時間更短（P=0.001），A組出現(xiàn)了更多并發(fā)癥。Yang等[24]報道，采用關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療60歲以上患者的終末期踝關(guān)節(jié)炎，方法可靠，愈合率高，功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥發(fā)生率低。通過關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可以實現(xiàn)冠狀面和矢狀面的畸形矯正[25]。在終末期踝關(guān)節(jié)炎的治療方法中，關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療不僅顯示出手術(shù)創(chuàng)傷小、對踝關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)損傷小、顯著減少術(shù)中出血量和縮短住院時間以及術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好等優(yōu)點，而且與開放踝關(guān)節(jié)融合術(shù)相比，短期內(nèi)骨性融合率更高。

4 關(guān)節(jié)鏡在跟距骨橋治療中的應(yīng)用

跟距骨橋又稱為跟距骨聯(lián)合，指跟骨與距骨之間的異常連接，是跗骨聯(lián)合中發(fā)病率最高的一種，約占跗骨聯(lián)合的23%～53%[26]。跟距骨橋發(fā)病比較隱匿，癥狀缺乏特異性，30%～64%的患者是兩側(cè)跟距骨橋同時發(fā)病[26]，且多數(shù)患者無癥狀，癥狀出現(xiàn)與跟距骨橋的骨化和活動量增多有關(guān)。跟距骨橋的骨化年齡為12～16歲，所以出現(xiàn)癥狀的人群多為中青年。近年來有文獻(xiàn)報道關(guān)節(jié)鏡下跟距骨橋切除術(shù)取得了不錯的臨床治療效果，目前臨床上常用的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路包括后入路、后內(nèi)側(cè)入路以及跗骨竇入路等，也有采用跗竇入路。最常規(guī)的入路為后入路，后內(nèi)側(cè)入路以內(nèi)踝尖后方2橫指作為觀察入路，內(nèi)踝尖下方大約3橫指寬作為工作入路。

吳國忠等[27]報道了采用關(guān)節(jié)鏡下改良后踝入路切除治療9例成人疼痛性跟距骨橋患者，末次隨訪時疼痛VAS評分為(0.7±0.5)分，較術(shù)前的(4.2±0.5)分有顯著下降（P＜0.05）；AOFAS評分為(94±4)分，與術(shù)前(62±2)分比較亦有顯著升高（P＜0.05）。馮龍等[28]采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)后方入路行跟距骨橋切除治療疼痛性跟距骨橋患者12例，術(shù)后隨訪24個月，疼痛VAS評分由術(shù)前(6.82±0.80)分減少至末次隨訪時(1.52±1.20)分（P＜0.05），AOFAS評分由術(shù)前(48.80±6.85)分提高至末次隨訪時(86.90±7.44)分（P＜0.05），患者主觀療效滿意率為83.33%。黃晟等[29]比較了踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)與開放性手術(shù)治療疼痛性跟距骨橋患者的臨床療效，其中20例采用踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)治療，其并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，顯著低于19例采用開放性手術(shù)治療的患者（31.58%，P＜0.05）。另有研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下跟距骨橋切除術(shù)術(shù)后效果并不比開放性手術(shù)差[30]?？梢?，關(guān)節(jié)鏡下跟距骨橋切除術(shù)可以顯著改善患者的術(shù)后疼痛癥狀，提高患者的術(shù)后功能，實現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)，術(shù)后感染、瘢痕形成以及神經(jīng)瘤形成的風(fēng)險都得到減小。

5 關(guān)節(jié)鏡在距骨骨軟骨損傷治療中的應(yīng)用

距骨骨軟骨損傷實際上是距骨滑車局限性軟骨剝脫，可使深部的軟骨下骨受累，是踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的主要原因之一，在踝關(guān)節(jié)損傷中比較常見，其內(nèi)側(cè)損傷占67%，比外側(cè)損傷更常見[31]。距骨骨軟骨一旦損傷，由于缺乏血供很難實現(xiàn)自我修復(fù)，若治療不及時，最終可發(fā)展為踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。距骨骨軟骨損傷患者通常都會有踝關(guān)節(jié)扭傷或踝關(guān)節(jié)骨折外傷史。非創(chuàng)傷性因素也可能引起此類損傷，如先天性因素、韌帶松弛、激素治療、內(nèi)分泌異常、酗酒等。手術(shù)治療方式也有多種，如軟骨下鉆孔術(shù)、微骨折術(shù)、自體或異體骨軟骨移植、青少年軟骨微粒移植、基質(zhì)誘導(dǎo)自體軟骨細(xì)胞移植、濃縮骨髓抽吸液以及富血小板血漿注射等。利用關(guān)節(jié)鏡能夠更好地診斷距骨骨軟骨損傷，并且是判斷各治療方式療效的強有力證據(jù)。

徐明明等[32]采用鏡下微骨折聯(lián)合富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療了23例距骨骨軟骨損傷患者，未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者疼痛VAS評分顯著降低，AOFAS評分顯著增加，術(shù)后12個月磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)，距骨骨軟骨損傷信號較術(shù)前顯著改善。陳小強等[33]對29例距骨骨軟骨損傷患者行關(guān)節(jié)鏡輔助下帶骨膜脛骨移植治療，術(shù)后9～14周截骨端均已愈合，術(shù)后AOFAS評分及踝關(guān)節(jié)活動度均明顯高于術(shù)前（P＜0.001），VAS疼痛評分低于術(shù)前（P＜0.001）。Yang等[34]對25例距骨骨軟骨損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)治療，與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后功能均有顯著改善。D'Ambrosi 等[35]報道，26例距骨骨軟骨損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下自體基質(zhì)誘導(dǎo)軟骨形成術(shù)治療，術(shù)后隨訪24個月，末次隨訪時12項簡版生活質(zhì)量量表（SF-12）評分、加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）活動量表評分以及AOFAS評分均較術(shù)前顯著改善（P＜0.05）?？梢?，在關(guān)節(jié)鏡輔助下治療距骨骨軟骨損傷是一種可行的治療方案，術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯減輕，且這種方式對機體損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)得更好。

6 關(guān)節(jié)鏡在Haglund綜合征治療中的應(yīng)用

Haglund綜合征的三聯(lián)征是跟骨后上結(jié)節(jié)異常骨性凸起（Haglund畸形）、跟骨后滑囊炎和跟腱止點病，發(fā)病年齡為20～40歲，女性發(fā)病率大于男性，可單發(fā)也可能雙側(cè)同時發(fā)病。Haglund綜合征具有一定的遺傳傾向，有家族史的人患Haglund綜合征的概率是無家族史者的5倍[36]。Haglund綜合征是后足跟部常見疼痛原因之一，初始治療方式多為保守治療，若效果不好則應(yīng)考慮手術(shù)治療。切開手術(shù)治療Haglund綜合征的并發(fā)癥包括切口感染、軟組織液化導(dǎo)致切口愈合不良、跟腱撕脫骨折、跟腱損傷、皮神經(jīng)損傷、瘢痕導(dǎo)致的疼痛不適以及腳踝僵硬等。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的興起，關(guān)節(jié)鏡下治療Haglund綜合征也在臨床上開展。

張程等[37]采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)跟骨成形術(shù)治療了15例Haglund綜合征患者，術(shù)后12個月，AOFAS評分顯著高于術(shù)前和術(shù)后3個月（P＜0.05），疼痛VAS評分顯著低于術(shù)前和術(shù)后3個月（P＜0.05）。Vega等[38]對12例Haglund綜合征患者行關(guān)節(jié)鏡下跟骨成形術(shù)加帶線錨釘跟腱加強術(shù)，所有患者均恢復(fù)了日?；顒?，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，平均AOFAS評分由術(shù)前70分（55～85分）提高到術(shù)后92分（63～100分）。Laumonerie等[39]在10例尸體上成功實施了關(guān)節(jié)鏡下Haglund畸形切除術(shù)，切除骨突平均最小厚度為7 mm（5～9 mm），平均前后距離為23 mm（20～25 mm）。與開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下治療Haglund畸形術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后外形更美觀。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療Haglund綜合征是一種可重復(fù)的、安全、有效的治療手段。關(guān)節(jié)鏡下跟骨成形術(shù)治療Haglund綜合征減少了跟腱撕裂的風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，療效提高。經(jīng)驗豐富的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生術(shù)中不需要進(jìn)行C臂透視驗證就可以實現(xiàn)跟骨后上突徹底清理。

7 結(jié) 論

微創(chuàng)治療足踝外科常見疾病顯著提高了治療效果和患者的滿意度。關(guān)節(jié)鏡在足踝外科手術(shù)中應(yīng)用具有許多優(yōu)勢，包括操作微創(chuàng)、易于被患者接受、對足踝部解剖結(jié)構(gòu)破壞和損傷較小、術(shù)中失血量少、住院時間短、可以實現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)等。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)顯著改善了患者術(shù)后功能活動，減少手術(shù)并發(fā)癥，切口更為美觀。Zekry等[40]研究顯示，踝關(guān)節(jié)鏡檢查的并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%～9.0%，前入路踝關(guān)節(jié)檢查并發(fā)癥中最為常見的是腓淺神經(jīng)損傷，后入路踝關(guān)節(jié)檢查的最常見并發(fā)癥為跟腱僵硬。當(dāng)然踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也存在一定不足，比如術(shù)者學(xué)習(xí)時間較長，需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)；對技術(shù)操作要求較高，要有一定操作技巧；需要熟練掌握足踝部正常解剖結(jié)構(gòu)等。精密的器械是保障手術(shù)順利實施和術(shù)后良好功能恢復(fù)效果的關(guān)鍵，術(shù)中自動白平衡調(diào)節(jié)可以顯著減少術(shù)前準(zhǔn)備時間，提高手動調(diào)節(jié)的精準(zhǔn)度。目前，關(guān)節(jié)鏡器械還有待進(jìn)一步改進(jìn)和提高，臨床操作時經(jīng)常會出現(xiàn)術(shù)中光源線以及刨削系統(tǒng)各種線相互纏繞的情況，有時會嚴(yán)重影響手術(shù)操作，也會增加術(shù)中感染風(fēng)險；優(yōu)化關(guān)節(jié)鏡設(shè)備、簡化各種線路有利于術(shù)中操作，還能減少手術(shù)時間。未來需要發(fā)展關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與人工智能、混合現(xiàn)實等技術(shù)結(jié)合，進(jìn)一步提高治療精確性和安全性。