李繁榮，唐如冰，龐春華，覃蕾，趙鳳娟，游雪梅

腫瘤患者在病程的各個階段常存在不同程度的睡眠障礙，可發(fā)生于診斷前，并于治療期間惡化，持續(xù)至治療結(jié)束后[1]。失眠是腫瘤患者中最常見的睡眠障礙，發(fā)生率為20%～59%，是普通人群的2～3倍[2]，通常伴隨著疼痛、疲乏等多種癥狀，影響腫瘤患者的生存質(zhì)量和預(yù)后[3]。對腫瘤失眠患者進(jìn)行非藥物干預(yù)，如認(rèn)知行為干預(yù)，不僅可以改善患者主觀、客觀睡眠質(zhì)量，還可以減輕患者疲乏、焦慮、抑郁癥狀，提高其生活質(zhì)量[4]。然而睡眠問題通常被患者和醫(yī)護(hù)人員忽視，大部分腫瘤患者的失眠癥狀未得到及時、充分的干預(yù)[5]。目前國內(nèi)外關(guān)于睡眠障礙管理的指南數(shù)量在不斷增加，針對腫瘤患者的癥狀管理指南主要由美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)更新與發(fā)布，但這些指南往往篇幅過長，內(nèi)容較分散，缺乏針對失眠評估與護(hù)理相關(guān)證據(jù)的凝練與總結(jié)。同時，針對腫瘤患者失眠的非藥物干預(yù)措施日益增多，但研究質(zhì)量參差不齊，證據(jù)可信度有待探究。2021年4月，本研究以循證理論為指導(dǎo)進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，形成針對成年腫瘤患者失眠評估與護(hù)理的最佳證據(jù)和實踐意見，為改善腫瘤患者失眠癥狀提供實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為腫瘤失眠患者，年齡>18歲；②涉及腫瘤患者失眠評估與護(hù)理的指南、專家共識、臨床決策、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和Meta分析；③語種為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：原始研究；文獻(xiàn)綜述；數(shù)據(jù)不全和無法獲取全文；已被更新的指南和已被納入指南的系統(tǒng)評價；文獻(xiàn)質(zhì)量評價為C級。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 按照證據(jù)資源“6S”模型[6]逐層檢索。檢索UpToDate、JBI循證實踐數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GuidelinesInternational Network, GIN)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)、美國國家癌癥研究所(National Cancer Institute, NCI)、加拿大心理社會腫瘤協(xié)會(Canadian Association of Psychosocial Oncology, CAPO)、醫(yī)脈通、PubMed、CINAHL、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫。中文檢索關(guān)鍵詞為:失眠、睡眠障礙，腫瘤、癌癥，指南、臨床實踐指南、指引、常規(guī)、共識、推薦、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、Meta分析、Meta整合。英文檢索關(guān)鍵詞:neoplasms，cancer，oncology，tumor；sleep initiation and maintenance disorders，insomnia，sleep disorder，sleep disorders，sleep disturbance；guideline，practice guideline，consensus，routine，recommendation，summary，evidence summary，practice recommendation，Meta-analysis，systematic review，Meta-analysis and systematic review。檢索時限為建庫至2021年4月22日。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由經(jīng)過系統(tǒng)循證護(hù)理培訓(xùn)的2名研究人員獨立評價文獻(xiàn)質(zhì)量，采用中文版臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREEⅡ)[7]評價指南質(zhì)量。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具(2016版)[7]對系統(tǒng)評價和專家共識進(jìn)行質(zhì)量評價。因臨床決策來源于UpToDate，屬于證據(jù)資源金字塔中最頂層的證據(jù)，制訂過程嚴(yán)謹(jǐn)，質(zhì)量高，故直接采用符合本研究的證據(jù)。采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價工具CASE(Critical Appraisal for Summaries of Evidence, CASE)清單[8]對證據(jù)總結(jié)進(jìn)行質(zhì)量評價。當(dāng)出現(xiàn)評價結(jié)果分歧時，由循證護(hù)理專家參與討論和判斷，并最終形成一致意見。當(dāng)來源不同的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、新發(fā)表優(yōu)先。

1.4證據(jù)匯總、分級及推薦級別 對納入的文獻(xiàn)逐篇閱讀并逐條提取證據(jù)內(nèi)容。對缺乏證據(jù)分級系統(tǒng)的文獻(xiàn)采用JBI2014版證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)，按照生成最佳證據(jù)納入的原始文獻(xiàn)類型進(jìn)行分級,分為5個級別(Level 1～5)。對有證據(jù)分級系統(tǒng)的文獻(xiàn)，采用原有的分級系統(tǒng)。根據(jù)JBI證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)即證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性確定推薦級別[9]，分為強(qiáng)推薦(A級)和弱推薦(B級)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的基本特征 共檢索到2 929篇文獻(xiàn)，導(dǎo)入NoteExpress去重后獲得文獻(xiàn)1 954篇。通過閱讀標(biāo)題和摘要剩余35篇文章，通過閱讀全文篩選，納入11篇文獻(xiàn)，追溯參考文獻(xiàn)獲得專家共識1篇，包含3篇指南[10-12]、1篇專家共識[13]、1篇臨床決策[14]、3篇證據(jù)總結(jié)[15-17]、4篇系統(tǒng)評價[18-21]，均為英文文獻(xiàn)。5年內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)10篇，1篇專家共識發(fā)表已超過10年，該專家共識來源于 NCI 2021年發(fā)表的關(guān)于睡眠障礙的證據(jù)總結(jié)所引用的原始文獻(xiàn)，因該專家共識涉及的多導(dǎo)睡眠圖對評估失眠具有指導(dǎo)意義，因此予以納入。納入文獻(xiàn)來源及基本特征，見表1。

表1 納 入 文 獻(xiàn) 的 基 本 特 征

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南 本研究納入3篇指南，1篇[10]推薦級別為A級，2篇[11-12]推薦級別為B級。3篇指南的范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨立性領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比為33.33%～100.00%，≥60%領(lǐng)域數(shù)分別為6、3、5個。

2.2.2專家共識 本研究納入1篇專家共識[13]，僅條目6“所提出的觀點與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”為“否”，條目1～5均為“是”。

2.2.3證據(jù)總結(jié) 本研究納入3篇證據(jù)總結(jié)，均為2021年發(fā)表。其中1篇[17]來源于NCI，另外2篇[15-16]來源于JBI循證實踐數(shù)據(jù)庫，且作者相同。3篇文獻(xiàn)制作嚴(yán)謹(jǐn)，質(zhì)量高，予以納入。

2.2.4系統(tǒng)評價 本研究納入4篇系統(tǒng)評價[18-21]，2篇[19-20]文獻(xiàn)11個評價條目結(jié)果均為“是”。1篇文獻(xiàn)[18]的質(zhì)量評價條目6“由2名以上的評價者獨立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價”、條目7 “提取資料時采用一定的措施減少誤差”評價為“不清楚”，條目9“對可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估”為“否”外，其他條目均為“是”。1篇文獻(xiàn)[21]的質(zhì)量評價條目9“對可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估”和條目10“在數(shù)據(jù)的支持下對政策和(或)實踐提出推薦意見”評價為“否”，其他條目均為“是”。

2.3證據(jù)匯總 對證據(jù)進(jìn)行歸納和匯總，從失眠篩查與評估、評估工具、轉(zhuǎn)診、睡眠健康教育、心理干預(yù)、運動干預(yù)和中醫(yī)護(hù)理7個方面進(jìn)行綜合，最終形成證據(jù)24條，見表2。

表2 腫瘤患者失眠評估與護(hù)理干預(yù)最佳證據(jù)

3 討論

3.1總結(jié)形成的腫瘤患者失眠評估與護(hù)理干預(yù)證據(jù)具有可靠性和參考性 本研究通過系統(tǒng)、全面檢索相關(guān)證據(jù)，并選用科學(xué)的文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具如AGREEⅡ和CASE清單等，使文獻(xiàn)納入的過程更嚴(yán)謹(jǐn)和高效。通過2名研究者嚴(yán)格的篩選和質(zhì)量評價，最終獲得12篇文獻(xiàn)，其中3篇指南[10-12]、1篇專家共識[13]、1篇臨床決策[14]和3篇證據(jù)總結(jié)[15-17]均來源于專業(yè)、權(quán)威的機(jī)構(gòu)，質(zhì)量較高；4篇系統(tǒng)評價[18-21]經(jīng)過質(zhì)量評價均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，整體文獻(xiàn)質(zhì)量較好且具有時效性。證據(jù)推薦級別的形成經(jīng)過團(tuán)隊共同探討，根據(jù)JBI證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)，并參考原文獻(xiàn)的推薦級別，結(jié)合我國臨床實際確定最終的推薦級別，使證據(jù)更具可靠性和參考性。

3.2準(zhǔn)確、全面評估是腫瘤患者失眠管理的基礎(chǔ) 研究顯示，失眠會發(fā)生在腫瘤患者的疾病各個階段，且容易復(fù)發(fā)和持久。對于診斷初期出現(xiàn)的失眠如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，易導(dǎo)致慢性失眠，引起一系列負(fù)面影響[22]。因此，需選擇合適的工具對腫瘤患者進(jìn)行定期、動態(tài)的失眠篩查和評估。NCCN指南[10]和CAPO指南[12]均強(qiáng)調(diào)定期篩查和動態(tài)評估的重要性，同時需要評估引起失眠的相關(guān)因素及其導(dǎo)致的不良后果，可幫助全面了解失眠特點，進(jìn)而選擇更有針對性的干預(yù)方案，因此篩查與評估均為A級推薦。對于評估工具的選擇，目前絕大多數(shù)失眠評估工具已經(jīng)過臨床驗證，具有簡便、有效的特點。本證據(jù)總結(jié)A級推薦的評估工具有埃德蒙頓癥狀評估量表-修訂版、埃普沃思嗜睡量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)和失眠嚴(yán)重程度指數(shù)，這4個主觀評估量表能較為詳細(xì)地了解失眠及其伴隨癥狀，5～10 min可完成評價，不會對患者和醫(yī)護(hù)人員造成負(fù)擔(dān)。睡眠日記能夠幫助全面評估失眠模式，但需要患者在幾天內(nèi)(如2周內(nèi))詳細(xì)記錄睡眠情況，這對患者的文化程度和依從性有一定的要求，因此B級推薦。在臨床實際情境中，醫(yī)護(hù)人員也可以對于文化程度較高、愿意配合的患者使用睡眠日記進(jìn)行評估。雖然多導(dǎo)睡眠圖被認(rèn)為是睡眠監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能準(zhǔn)確全面地評估睡眠客觀指標(biāo)，但鑒于其經(jīng)濟(jì)成本高，應(yīng)用困難，且其本身檢查方式又可能會對睡眠造成干擾[23]，綜合考慮其可行性和適宜性給予B級推薦。

3.3睡眠健康教育是失眠的預(yù)防策略 研究表明，許多經(jīng)歷失眠的患者都有不良的睡眠習(xí)慣，如睡前吸煙和酗酒，這可能會加劇或?qū)е鲁志檬遊17]。NCCN指南[10]指出，雖然目前尚未證實單一的睡眠健康教育能有效改善失眠，但它是失眠治療的基礎(chǔ)，同時也是失眠的預(yù)防策略?；颊咚吡?xí)慣不良往往是自我管理能力不足的體現(xiàn)，而醫(yī)護(hù)人員在提高患者自我管理能力方面發(fā)揮著重要作用，對患者進(jìn)行睡眠健康教育可以提高其睡眠行為的管理能力，從而減少不良的睡眠習(xí)慣，提高整體睡眠質(zhì)量[10]?；诖耍ㄗh醫(yī)護(hù)人員為腫瘤患者提供睡眠健康教育，教育形式可以是口頭宣教，也可以制作成手冊，證據(jù)可操作性強(qiáng)，適宜臨床工作，為A級推薦。

3.4適宜可行的護(hù)理干預(yù)可改善腫瘤患者失眠癥狀 心理干預(yù)是治療腫瘤患者失眠的基礎(chǔ)措施。研究表明，腫瘤患者的睡眠障礙與消極的思維方式有關(guān)[24]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，經(jīng)常表達(dá)支持、安慰和關(guān)心，與患者多交流溝通，幫助患者建立積極心態(tài)。CAPO指南[12]建議采用階梯式護(hù)理方法來解決睡眠問題，對于基礎(chǔ)心理干預(yù)后仍存在失眠癥狀者，應(yīng)提供失眠認(rèn)知行為干預(yù)。NCI[17]表明由腫瘤科護(hù)士提供的失眠認(rèn)知行為干預(yù)是有效的，且JBI證據(jù)總結(jié)[16]指出其干預(yù)可以多種形式進(jìn)行。腫瘤科護(hù)士可以根據(jù)需要選擇更有利于患者依從的干預(yù)方式，提高干預(yù)效果，為A級推薦。但在證據(jù)提取和整合的過程中，發(fā)現(xiàn)部分干預(yù)措施的證據(jù)級別參差不齊，相關(guān)文獻(xiàn)[18,21]指出目前關(guān)于正念減壓療法、氣功和太極拳的原始研究存在樣本量小、干預(yù)方案異質(zhì)性大的問題，因此未來仍需更高質(zhì)量、大樣本原始研究驗證和探索其有效性。同時，研究表明，瑜伽在改善腫瘤患者失眠中的作用證據(jù)有限[15]。但可以肯定的是瑜伽鍛煉是令人愉悅的支持性療法，在保證安全的前提下可以尊重患者參與瑜伽鍛煉的意愿。未來基于本證據(jù)總結(jié)開展臨床應(yīng)用時，需根據(jù)我國臨床實際和患者身體狀況，在充分考慮安全性的前提下開展護(hù)理干預(yù)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)要達(dá)到更好的干預(yù)效果，建議組建由腫瘤科醫(yī)護(hù)人員、睡眠?？漆t(yī)生或精神科專科醫(yī)生以及中醫(yī)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員參與的多學(xué)科團(tuán)隊。NCCN指南[10]提出，當(dāng)出現(xiàn)難治的失眠癥狀和慢性失眠(>3個月)時應(yīng)轉(zhuǎn)診至睡眠?？漆t(yī)生。提示對于腫瘤患者的失眠問題不僅需要臨床醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，也需要睡眠?？漆t(yī)生或者精神科醫(yī)生的參與，在對患者進(jìn)行全面評估和干預(yù)后，若不能改善失眠癥狀，應(yīng)讓患者及時接受更專業(yè)的治療，防止癥狀持續(xù)和惡化。CAPO指南[12]也建議當(dāng)臨床醫(yī)護(hù)人員提供的認(rèn)知行為干預(yù)未緩解失眠癥狀時，腫瘤患者應(yīng)進(jìn)一步接受睡眠?？漆t(yī)生提供的失眠認(rèn)知行為治療。在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，我國患者在接受西醫(yī)抗腫瘤治療的同時，會尋求中醫(yī)輔助治療。研究表明，常用的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對失眠安全有效[25]，且指南[11]提出藥枕、按摩、藥膳和針灸有利于改善腫瘤患者的失眠。但這些干預(yù)實施需要專業(yè)的中醫(yī)知識，若有專業(yè)的中醫(yī)科醫(yī)護(hù)人員的參與和指導(dǎo)就能更好地辨證施治。由此可見，多學(xué)科團(tuán)隊合作更有利于為腫瘤失眠患者提供科學(xué)、有效和個性化的護(hù)理干預(yù)。

4 小結(jié)

本研究運用循證方法，總結(jié)了腫瘤患者失眠評估與護(hù)理的最佳證據(jù)共24條，涉及失眠篩查與評估、評估工具、轉(zhuǎn)診、睡眠健康教育、心理干預(yù)、運動干預(yù)和中醫(yī)護(hù)理7個方面，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員對腫瘤失眠患者評估和干預(yù)提供依據(jù)。本證據(jù)總結(jié)表明，定期篩查和動態(tài)評估腫瘤患者的失眠，對其進(jìn)行及時有效的干預(yù)是必要且有益的。鑒于部分干預(yù)措施的有效性仍待進(jìn)一步臨床驗證，期待未來更高質(zhì)量的原始研究開展探索。建議今后在證據(jù)應(yīng)用時需積極開展多學(xué)科團(tuán)隊合作，結(jié)合臨床實際、患者意愿和患者的身體情況開展循證實踐。