劉存斌，李 韜，耿 凱，林秀華，吳亮亮，羅時昱，楊永暉

(安徽省中西醫(yī)結合醫(yī)院針刀康復科，安徽 合肥 230031)

膝骨關節(jié)炎又稱膝關節(jié)退行性關節(jié)炎，是膝關節(jié)軟骨的退行性病變發(fā)生后，進而出現(xiàn)骨質疏松、增殖、關節(jié)炎癥。本病發(fā)展緩慢，中老年人群發(fā)病率高[1]。癥狀主要表現(xiàn)為病變局部的疼痛、腫脹、關節(jié)功能活動不利，甚至股四頭肌萎縮。據(jù)統(tǒng)計，在60歲以上的老人，表現(xiàn)有臨床癥狀的比例約10%，女性稍多于男性。根據(jù)2015年全球疾病負擔研究，全世界大約85%的骨關節(jié)炎疾病與膝骨關節(jié)炎有關。此外，在老年人口傷殘調整生命年計算中，骨關節(jié)炎是繼下腰痛之后的第二大主要肌肉骨骼疾病[2]。目前治療膝骨關節(jié)炎方法眾多，但療效難以肯定，容易反復發(fā)作，易給患者心理和軀體帶來巨大痛苦。1970年代發(fā)明的針刀療法給治療膝骨關節(jié)炎帶來新的思路。筆者總結了針刀治療本病的不同思路，結合自身團隊的臨床經驗，提出“五點定位法”。通過研究發(fā)現(xiàn)，運用五點定位法針刀治療膝骨關節(jié)炎，可以有效改善患者膝關節(jié)功能，且安全可靠。現(xiàn)對運用經典定位法和五點定位法針刀治療的膝骨關節(jié)炎患者進行觀察，總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《骨關節(jié)炎診治指南(2007年版)》[3]中膝骨關節(jié)炎的診斷標準。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中痹證的診斷標準。

1.2 納入標準 ①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②符合Kellgren[5]放射分級的0、Ⅰ、Ⅱ級，臨床分期1、2期；③愿意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①有其他并發(fā)癥及膝關節(jié)原發(fā)性或繼發(fā)性嚴重畸形；②合并有全身性疾病、嚴重的內臟疾病及精神癥狀；③近1個月內接受過膝關節(jié)局部糖皮質激素類藥物注射治療或非類固醇抗炎鎮(zhèn)痛藥治療；④治療前3個月內接受過關節(jié)腔穿刺沖洗治療、關節(jié)腔鏡治療以及關節(jié)置換術。

1.4 一般資料 選取2019年3月至2021年8月在安徽省中西醫(yī)結合醫(yī)院針刀康復科門診部及住院部就診的膝骨關節(jié)炎患者60例，按隨機數(shù)字表法分為對照組(采取經典定位法)及治療組(采取五點定位法)，每組30例。對照組：男5例，女25例；平均年齡(59.03±12.01)歲；平均病程(15.54±4.47)個月。治療組：男8例，女22例；平均年齡(61.00±11.33)歲；平均病程(16.30±4.94)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.884，P=0.347；年齡：t=0.652，P=0.517；病程：t=0.627，P=0.533)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采取經典定位法[6]針刀治療膝骨關節(jié)炎。體位、定點、刀具、麻醉方式、無菌操作方式均按照此法。治療點分別為髕上囊、內外側副韌帶、內外膝眼、髕韌帶。操作：進針至治療點，刀口線與下肢縱軸平行，針體與皮膚垂直，主要操作為縱向切割、橫向剝離。每隔7 d治療1次，共治療3次。針刀定位見圖1A。

2.1.2 治療組 采取五點定位法針刀治療。體位、定點、刀具、麻醉方式、無菌操作方式、具體操作步驟、療程的選擇與對照組相同，區(qū)別在于定點。定點方法：醫(yī)生位于患者患肢一側，用對側手做五指定點。右膝關節(jié)病變，術者用左手定點，如果病變部位在另一側，則用右手定點。大小魚際交匯處覆蓋在髕骨下端，指尖向上，手掌盡量打開，指間關節(jié)半屈曲，中指、食指、環(huán)指對應的是股直肌的肌腱中部，股內、外肌的腹部。股外側肌，股直肌，股內、外肌，股足前肌為進針點。針刀定位見圖1B。

注：A.對照組；B.治療組

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 綜合療效判定標準 治療前后及治療后1個月復診時分別觀察綜合療效。參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中骨痹的療效標準[4]擬定綜合療效判定標準。治愈：膝痛消失，膝關節(jié)功能恢復至正常水平；顯效：膝痛、膝關節(jié)功能明顯改善；有效：膝痛減輕，膝關節(jié)功能無明顯改善；無效：未達到以上標準。

2.2.2 膝關節(jié)疼痛程度 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]評定膝關節(jié)疼痛程度。

2.2.3 膝關節(jié)整體功能 采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster university osteoarthritis index，WOMAC)[9]評價膝關節(jié)整體功能。

2.2.4 改良美國紐約特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)[10]膝關節(jié)評分 參照改良的HSS評分方法對膝關節(jié)功能進行評分。

3 結果

3.1 兩組患者綜合療效比較 兩組患者綜合療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。結果表明五點定位法針刀的近期療效優(yōu)于經典定位法針刀。見表1。

表1 兩組患者綜合療效比較

3.2 兩組患者治療后1個月復診時綜合療效比較 治療后1個月復診時，兩組患者綜合療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果表明五點定位法針刀治療膝骨關節(jié)炎的遠期療效與經典定位法針刀相近。見表2。

表2 兩組患者治療后1個月復診時綜合療效比較

3.3 兩組患者治療前后VAS評分、WOMAC評分、改良HSS評分比較 兩組患者治療前VAS評分、WOMAC評分、改良HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者VAS評分、WOMAC評分顯著降低，改良HSS評分顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組VAS評分、WOMAC評分、改良HSS評分改善程度與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分、WOMAC評分、改良HSS評分比較

4 討論

膝骨關節(jié)炎屬于中醫(yī)學“痹證”范疇。其病機包括虛實兩端：外傷、長期慢性勞損以及外感風、寒、濕邪，可致血液瘀滯不通、閉阻經絡；肝腎不足，經脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛?！饵S帝內經》記載，痹證是由風、寒、濕三種病邪共同侵犯所導致的一種病證。

臨床多采取熏洗、針灸、玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射、服用非甾體類抗炎藥等治療膝骨關節(jié)炎，但整體效果不佳，且有一定的不良反應和成癮性[11]。手術治療主要采用人工關節(jié)置換術、關節(jié)融合術等，但存在創(chuàng)傷大、費用高、恢復時間長，且術后常合并一些并發(fā)癥等因素，患者很難接受。

針刀是現(xiàn)代中醫(yī)的一種治療方法，兼?zhèn)涞陡罴搬槾屉p重作用，逐漸成為治療膝骨關節(jié)炎的重要措施，也是中西醫(yī)結合的典范。弓弦理論是針刀治療膝骨關節(jié)炎的主要理論依據(jù)[12]。弓弦理論將人體解剖結構與生物力學相結合，將股骨內外側髁、脛骨內外側髁、髕骨作為弓，將股四頭肌、股二頭肌、腓腸肌等肌肉作為弓的弦，共同維持膝關節(jié)的平衡及功能活動。而膝關節(jié)應力失衡是導致膝骨關節(jié)炎的主要因素，因外傷、勞損等原因造成作為弓弦的肌肉組織受損，使得膝關節(jié)的周圍力學結構破壞，產生應力失衡，軟骨負荷將發(fā)生顯著變化，這將會導致軟骨加速退變。

針刀能夠從力學角度改善股四頭肌的功能，松解膝骨關節(jié)炎患者病變軟組織，減少肌張力，促使炎癥物質消散，調節(jié)局部血液循環(huán)，緩解疼痛等癥狀。其能改善膝關節(jié)的力學失衡及功能活動，減輕膝關節(jié)內部的應力，使其達到應力的平衡狀態(tài)，恢復膝關節(jié)的正常受力線，起到治療膝骨關節(jié)炎的作用[13-15]。

傳統(tǒng)針刀治療膝骨關節(jié)炎有的治療點需要刺入關節(jié)腔，有時會導致關節(jié)腔內醫(yī)源性感染，對于關節(jié)面退變比較嚴重的患者，腔內操作有可能導致游離碎片的形成，或者是游離碎片的松動，繼發(fā)急性滑膜炎。本團隊多年來一直從事針刀治療，在治療膝骨關節(jié)炎方面，總結多種治法的優(yōu)缺點，基于膝關節(jié)穩(wěn)定的生物力學特點，提出運用五點定位法治療膝骨關節(jié)炎。與經典定位法相比，五點定位法對膝關節(jié)前、內及外側主要病變部位迅速準確地進行體表定位。本研究觀察并比較五點定位法針刀與常規(guī)定位法針刀治療膝關節(jié)炎的臨床療效。研究結果表明，兩種不同方法的針刀治療后，患者膝關節(jié)功能、臨床癥狀有了明顯的改善。組間的相關指標經統(tǒng)計學分析，差異并無統(tǒng)計學意義，說明五點定位法與經典定位法針刀治療膝骨關節(jié)炎的療效相近。五點定位法的操作方法簡便，治療效果肯定。該療法主要在體表操作，不侵入關節(jié)腔，不易發(fā)生腔內感染以及關節(jié)面的破壞，嚴重不良反應發(fā)生率明顯降低，也無需使用抗生素作預防治療，安全性提高。也正因為操作位置的改變，使一些原本不適合針刀治療的患者也可以選擇針刀治療，擴大了針刀治療的適應證。相較于經典治療方法，五點定位法選取治療點較少，過程簡單迅速，患者痛苦少，更易于接受。因此，采用五點定位法針刀整體松解術治療膝骨關節(jié)炎具有緩解疼痛、改善癥狀的效果，療效確切，患者痛苦小，安全性較高。但本研究還存在以下不足：①未進行大樣本量的研究，缺乏客觀的療效評價指標，尤其是特異性理化指標；②針刀治療的具體時機、針刀的操作缺少統(tǒng)一的標準；③隨訪次數(shù)偏少，時間較短，缺乏對遠期療效的評估。筆者將在后續(xù)研究中探索更優(yōu)化的針刀治療方案，以更好地服務于臨床。