孫向陽(yáng)，劉 陽(yáng)，付立功，龐海鵬，陳 軍，王建義，陳連旭*

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬諸城市人民醫(yī)院骨科，山東 諸城 262200；2.清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院骨科，北京 102218）

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷之一，約77%的患者會(huì)累及外側(cè)副韌帶［1］。外側(cè)副韌帶包括距腓前韌帶（anterior talofibular ligament,ATFL）、跟腓韌帶（calcaneofibular ligament,CFL）和距腓后韌帶（posterior talofibular ligament,PTFL）［2］。其中，ATFL損傷占85%，CFL損傷占50%～75%，PTFL損傷小于10%［2，3］。經(jīng)保守治療后約有5%-20%的患者發(fā)展成慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)（chronic lateral ankle insta?bility,CLAI）［4，5］。CLAI患者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷，損傷關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)?。?］。因此手術(shù)成為治療CLAI的必要手段。由于CLAI患者殘留韌帶的長(zhǎng)度和強(qiáng)度可能較差，因此韌帶修復(fù)術(shù)效果欠佳。單純開(kāi)放手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變。作者采用關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合小切口解剖重建，既可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，又能治療踝關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)病變，臨床效果滿意。本文回顧性研究2016年10月—2018年10月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合自體腓骨短肌肌腱解剖重建外側(cè)副韌帶治療的18例CLAI患者資料，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年10月—2018年10月，共18例CLAI患者納入本研究，均表現(xiàn)為踝外側(cè)不穩(wěn)，術(shù)前內(nèi)翻試驗(yàn)和抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)力位影像見(jiàn)圖1a,1b。其中，男8例，女10例；年齡 28～57歲，平均（37.11±7.95）歲；左側(cè)7例，右側(cè)11例；初次受傷到住院手術(shù)間隔時(shí)間為7～28個(gè)月，平均（12.00±6.55）個(gè)月。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。首先前內(nèi)、前外側(cè)入路進(jìn)鏡觀察，探查有無(wú)滑膜增生、撞擊、游離體、軟骨損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)病變并處理。鏡下觀察應(yīng)力位外側(cè)脛距間隙增寬，證實(shí)外側(cè)松弛（圖1c）。沖洗關(guān)節(jié)腔。

做外踝前下方弧形切口約3.5 cm，沿外踝后下方顯露并牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)、短肌腱，顯露CFL。向前顯露ATFL，分別探查韌帶的完整性、殘留韌帶的張力等，決定是否行韌帶重建。取腱器取腓骨短肌肌腱前1/2，兩端編織縫合，對(duì)折后測(cè)量直徑備用。定位并向ATFL和CFL腓骨端足印區(qū)打相應(yīng)直徑骨道，將肌腱引入骨道并固定。在ATFL距骨端足印區(qū)定位，擰入2枚帶線錨釘（Smith Nephew 3.5 mm金屬錨釘）縫合固定或用PEEK擠壓螺釘固定，重建AT?FL。在CFL跟骨足印區(qū)鉆取骨道，將編織的肌腱引入骨道，拉緊并調(diào)節(jié)張力（保持踝關(guān)節(jié)功能位），擠壓螺釘固定，重建CFL（圖1d）。檢查踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)陰性。沖洗，縫合，短腿石膏固定于輕度外翻位。

術(shù)后應(yīng)用抗生素24 h，術(shù)后第1 d開(kāi)始行活動(dòng)足趾，屈伸髖、膝關(guān)節(jié)等功能鍛練。石膏固定4周，之后在護(hù)踝保護(hù)下負(fù)重行走，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、跖屈、背伸的活動(dòng)。3個(gè)月后參加非對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)，6個(gè)月后參加對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥，采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AO?FAS）和視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）評(píng)價(jià)臨床效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

本組18例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（71.56±6.06） min，術(shù)中出血量 （46.50±5.38） ml。關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)：慢性滑膜炎9例，給予滑膜切除；前踝骨性撞擊3例，給予前踝成形；關(guān)節(jié)游離體3例，行游離體摘除；距骨軟骨損傷4例，行軟骨修復(fù)。術(shù)后1例出現(xiàn)足背皮膚麻木，術(shù)后3個(gè)月完全恢復(fù)。術(shù)后無(wú)皮膚壞死、切口感染，無(wú)下肢深靜脈血栓及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

18例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間18～24個(gè)月，平均（19.89±1.68）個(gè)月。隨訪過(guò)程中，所有患者未再發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷，患者踝關(guān)節(jié)功能和運(yùn)動(dòng)能力逐步改善（圖1e,1f）。術(shù)后6個(gè)月，16例（88.89%）完全恢復(fù)日常生活。術(shù)后9個(gè)月，9例（50.00%）恢復(fù)到受傷前運(yùn)動(dòng)水平。術(shù)后18個(gè)月，17例外翻試驗(yàn)陰性，1例外翻試驗(yàn)1度松弛，前抽屜試驗(yàn)均陰性。有1例活動(dòng)度受限，影像顯示該患者已明確發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，負(fù)重行走時(shí)疼痛明顯。

AOFAS評(píng)分由術(shù)前（51.72±8.28）分，顯著增加至末次隨訪時(shí)（82.67±13.78）（P<0.001）。VAS評(píng)分由術(shù)前（3.56±1.10）分，顯著減少至末次隨訪時(shí)（0.94±1.39）分（P<0.001）。

末次隨訪X線片均顯示踝關(guān)節(jié)位置恢復(fù)正常，錨釘及骨道位置良好。MRI顯示ATFL和CFL走形恢復(fù)正常，張力恢復(fù)良好，見(jiàn)圖1g,1h。

圖1 患者，女，30歲，慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn) 1a:術(shù)前內(nèi)翻應(yīng)力踝關(guān)節(jié)正位X線片示距骨半脫位，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性 1b:術(shù)前前抽屜應(yīng)力踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片示距骨傾斜角為18°，距骨前移12 mm 1c:行手術(shù)治療，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)力位見(jiàn)外側(cè)脛距間隙顯著增寬 1d:行ATFL、CFL重建完成后的肌腱走形 1e,1f:術(shù)后3個(gè)月，踝背伸、跖屈位外觀照片，可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常 1g,1h:術(shù)后3個(gè)月MRI顯示重建的ATFL、CFL位置良好，張力恢復(fù)

3 討論

目前治療CLAI的手術(shù)方式主要包括以Brostr?m術(shù)式為代表的解剖修復(fù)和應(yīng)用自體或異體肌腱的解剖重建［7，8］。Brostr?m 手術(shù)是將陳舊性撕裂或松弛的韌帶在體部切斷，將斷端重疊縫合，來(lái)修復(fù)損傷的AT?FL和CFL［1］。但如果韌帶殘端質(zhì)量差，韌帶功能不全，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。Brostr?m改良術(shù)不切斷原有韌帶，只是緊縮縫合韌帶止點(diǎn)［3］。還有Gould改良手術(shù)，使用伸肌支持帶對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶進(jìn)行加強(qiáng)［3］。但是對(duì)于運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者、肥胖患者或者外側(cè)副韌帶斷裂且斷端被吸收的患者，單純的修復(fù)手術(shù)后韌帶強(qiáng)度并不能滿足其需要，只能利用其他肌腱進(jìn)行韌帶的解剖重建［9］。

Odak等［10］報(bào)告 63%CLAI患者合并滑膜炎，17%合并軟骨損傷，12%合并前踝撞擊綜合征，因此關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)優(yōu)勢(shì)較為明確，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快［11］。楊海梁等［12］研究表明，雖然自體韌帶縫合修復(fù)與自體肌腱解剖重建治療CLAI都能獲得相對(duì)滿意的療效，但應(yīng)用腓骨短肌重建外側(cè)副韌帶近期療效優(yōu)于單純縫合修復(fù)。尤其對(duì)于體育運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者和肥胖患者等人群，解剖重建能獲得更好的踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)耦合［13］，本研究結(jié)果也證明了以上論點(diǎn)。

關(guān)節(jié)鏡清理結(jié)合自體腓骨短肌解剖重建外側(cè)副韌帶的適應(yīng)證：（1）符合CLAI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）排除功能性不穩(wěn)；（3）影像學(xué)顯示伴有踝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，包括滑膜炎、骨性或軟組織撞擊、軟骨損傷等；（4）術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)外側(cè)副韌帶斷端萎縮，無(wú)法行縫合修復(fù)；（5）體育運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者、肥胖患者等特殊人群。

本組1例術(shù)后發(fā)生足背部麻木，考慮術(shù)中腓淺神經(jīng)牽拉所致，未特殊處理，3個(gè)月癥狀完全消失。1例術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，為56歲女性，術(shù)前MRI已明確有踝關(guān)節(jié)軟骨損傷。因此術(shù)中要明確神經(jīng)走向，輕柔操作，避免造成牽拉傷。對(duì)術(shù)前有軟骨損傷患者，要早期處理，較小的軟骨損傷可行微骨折術(shù)，較大的軟骨損傷可行軟骨移植術(shù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合自體腓骨短肌肌腱解剖重建外側(cè)副韌帶治療CLAI能顯著提高踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)內(nèi)病變，并發(fā)癥少，近期療效較好。但由于本研究為回顧性分析，樣本量偏少，患者隨訪時(shí)間偏短，其遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步研究。