宮笑微，劉 微，鐘 威，張寒凝，馮樂(lè)恒，馮星宇，宋 京

(齊齊哈爾市第一醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161005)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡[1]。根據(jù)2018版《中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》指出，我國(guó)RA的患病率為0.42%，總患病人群約500萬(wàn)[2]。隨著疾病的進(jìn)展，RA會(huì)發(fā)生骨質(zhì)破壞，最終會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形和勞動(dòng)力喪失。目前臨床上RA的治療藥物主要是抗感染止痛藥物、傳統(tǒng)改善病情藥物和生物及合成靶向藥物等。盡管上述藥物在長(zhǎng)期治療后極大改善了患者的預(yù)后，但依然不能完全阻止RA患者的病情進(jìn)展。據(jù)報(bào)道，我國(guó)RA患者在病程1～4年、5～10年、11～15年及>15年的致殘率分別為18.6%、43.5%、48.1%、61.3%,隨著病程的延長(zhǎng)，致殘及功能受限發(fā)生率依然較高[2]。因此，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者提供全面、持續(xù)、主動(dòng)的管理是保證患者達(dá)到健康狀態(tài)、減少并發(fā)癥、減緩疾病進(jìn)程的前提。慢病管理模式可有效延緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病進(jìn)程，并降低患者的致殘率，同時(shí)明顯提高患者的生活質(zhì)量，這種管理模式對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床治療和病情緩解均起到了重要的作用[3]。99锝-亞甲基二膦酸鹽注射液(99Tc-MDP)是我國(guó)自主研發(fā)的專利藥品，能夠緩解患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，降低炎性因子水平，已被諸多臨床研究證實(shí)[4-5]。此外，長(zhǎng)期規(guī)范治療能夠延緩疾病影像學(xué)進(jìn)展，能夠長(zhǎng)期控制病情處于低疾病活動(dòng)度[6]。我科從2004年開(kāi)始建立了病例數(shù)據(jù)庫(kù)并嘗試逐步完善慢病管理，現(xiàn)以2018年1月～2020年12月年期間入院患者情況為縮影，探討慢病管理及長(zhǎng)期的規(guī)范對(duì)99Tc-MDP治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情干預(yù)和患者長(zhǎng)期緩解達(dá)到低疾病活動(dòng)度的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2018年1月～2020年12月在院入院患者1 126例，符合入組標(biāo)準(zhǔn)的RA患者170例為研究對(duì)象，男49例，女121例，年齡18～75歲，平均(55±2)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲；③患者意識(shí)清楚且語(yǔ)言表達(dá)清晰，無(wú)精神或神經(jīng)疾病及其他妨礙心理測(cè)試的疾病，能夠配合完成治療和調(diào)查；④患者均采用藥物保守治療；⑤均完成首次99Tc-MDP治療3個(gè)療程，并每個(gè)療程間隔15 d，每年一次來(lái)院治療1個(gè)療程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用生物制劑治療；②間斷應(yīng)用99Tc-MDP治療；③合并嚴(yán)重肝腎功能不良患者；④備孕、妊娠、哺乳期婦女；⑤依從性差的患者。

1.2研究方法

1.2.1藥物干預(yù)方法：患者均采用常規(guī)抗風(fēng)濕慢作用藥物進(jìn)行長(zhǎng)期治療，并在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上，首次完成99Tc-MDP治療3個(gè)療程，每個(gè)療程間隔15 d，每年一次來(lái)院治療1個(gè)療程。

1.2.2慢病管理方式：①建立慢病檔案：包括基礎(chǔ)信息，如患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、既往病史、過(guò)敏史、個(gè)人史；診斷信息，如癥狀體征變化、實(shí)驗(yàn)室檢查、放射學(xué)檢查、藥物處方。②隨訪管理：包括每年一次進(jìn)行電話通知，囑其遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)診。③醫(yī)護(hù)共同服務(wù)：包括督促患者積極進(jìn)行年度復(fù)診，并在復(fù)診的同時(shí)根據(jù)患者病情適當(dāng)進(jìn)行臨床藥物干預(yù)等。④健康教育：分為以下幾種方式：①健康講座：采用多媒體形式進(jìn)行教學(xué)，每年1次，由我科高資主治醫(yī)以上人員授課；②電話問(wèn)診：詢問(wèn)用藥情況，癥狀緩解程度，有無(wú)不良反應(yīng)；③由護(hù)士進(jìn)行宣教工作：內(nèi)容包括RA患者的飲食起居、注意事項(xiàng)及保健鍛煉方法，給予患者精神鼓勵(lì)，樹(shù)立患者對(duì)抗疾病的信心。④終點(diǎn)評(píng)估：定期進(jìn)行患者疾病的評(píng)估，全方位了解患者病情，實(shí)施長(zhǎng)期疾病監(jiān)控。

1.2.3問(wèn)卷調(diào)查：調(diào)查內(nèi)容包括如下幾項(xiàng)：①病情自我評(píng)估，②滿意度評(píng)估：是否了解自己的病情；是否知曉自己的治療醫(yī)生；是否知曉醫(yī)生的電話號(hào)碼；是否有醫(yī)生通知入院治療；是否有護(hù)士對(duì)病情進(jìn)行電話隨訪；是否有護(hù)士指導(dǎo)生活中的注意事項(xiàng)；每次入院是否預(yù)約入院；對(duì)醫(yī)院是否滿意；是否愿意來(lái)院治療等9個(gè)問(wèn)題。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估項(xiàng)目：調(diào)查問(wèn)卷的有效份數(shù)、合并疾病基本情況、患者的用藥情況以及患者的自我評(píng)估?；颊叩淖晕以u(píng)估包括復(fù)診的頻次、可維持生活的患者例數(shù)、疾病加重的患者例數(shù)以及生活正常的患者例數(shù)。此外根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查患者對(duì)慢病管理的滿意程度。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：觀察慢病管理聯(lián)合藥物治療前后類風(fēng)濕因子(RF)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR) 三個(gè)指標(biāo)變化情況。

2 結(jié)果

2.1患者自我評(píng)估情況：共收集來(lái)自123例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷均在24 h內(nèi)完成。調(diào)查結(jié)果顯示來(lái)院進(jìn)行1次/年的99Tc-MDP治療患者達(dá)到了96例，占78.05%；間隔兩年及兩年以上的患者有27例，占21.95%，其中間隔3年及3年以上者16例，占13.01%。此外，調(diào)查研究結(jié)果顯示長(zhǎng)期持續(xù)堅(jiān)持應(yīng)用99Tc-MDP治療達(dá)低疾病活動(dòng)度患者有115例，占93.48%，加重者8例，占6.50%。

2.2患者滿意度評(píng)估結(jié)果：調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)患者對(duì)問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容知曉并滿意?；颊吣芘c醫(yī)生、護(hù)士溝通人數(shù)占95%以上，患者依從性較強(qiáng)，90%的患者達(dá)低疾病活動(dòng)度。同時(shí)患者對(duì)慢病管理也非常滿意。見(jiàn)表1。

表1 患者對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的慢病管理滿意度調(diào)查結(jié)果(n)

2.3治療前后患者類風(fēng)濕因子、ESR、CRP的變化：共收集堅(jiān)持99Tc-MDP 3年及3年以上的患者164例，并進(jìn)行了RF、ESR、CRP對(duì)比。與治療前相比，堅(jiān)持99Tc-MDP的患者的RF、CRP、ESR均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 堅(jiān)持99Tc-MDP治療3年及3年以上RA患者治療前后RF、CRP、ESR變化比較

3 討論

我科于2002年開(kāi)始應(yīng)用99Tc-MDP治療RA，部分患者已經(jīng)堅(jiān)持治療13年，目前仍處于低疾病活動(dòng)度狀態(tài)，肯定了長(zhǎng)期應(yīng)用99Tc-MDP對(duì)疾病控制的有效性，但也發(fā)現(xiàn)有患者自認(rèn)為癥狀好轉(zhuǎn)不及時(shí)返院治療而致病情加重，也有部分患者自行停用99Tc-MDP，3年后病情加重再來(lái)院治療，容易被患者誤解為沒(méi)有效果，同時(shí)讓患者對(duì)疾病的治療喪失信心，所以每年堅(jiān)持用藥對(duì)疾病的控制非常重要。

堅(jiān)持使用99Tc-MDP治療3年及3年以上患者的RF、ESR、CRP炎性因子明顯下降，與治療持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。此外患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯減輕，能夠正常生活工作，因此加強(qiáng)了患者每年來(lái)醫(yī)院堅(jiān)持治療的信心，這說(shuō)明99Tc-MDP在治療RA中需長(zhǎng)期堅(jiān)持應(yīng)用，才能達(dá)到預(yù)期結(jié)果。為達(dá)到這個(gè)的，必須應(yīng)用慢病管理的方式讓患者意識(shí)到長(zhǎng)期治療對(duì)疾病的重要性。

問(wèn)卷調(diào)查是慢病管理中最直接了解患者現(xiàn)狀的專訪，調(diào)查結(jié)果證明長(zhǎng)期應(yīng)用99Tc-MDP并每年進(jìn)行一次治療，患者持續(xù)處于低疾病活動(dòng)度的占90%以上，發(fā)現(xiàn)99Tc-MDP安全性高,未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用獲得了患者的信任和認(rèn)可，同時(shí)也提高科室的信譽(yù)和口碑。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了99Tc-MDP長(zhǎng)期治療的有效性和安全性。

慢病管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期持續(xù)的工作，通過(guò)明確管理方案與相關(guān)人員的職責(zé)，在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作模式下開(kāi)展慢病管理工作，護(hù)士能夠更為詳細(xì)全面地進(jìn)行健康教育，講解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)知識(shí)、藥物治療知識(shí)及病情監(jiān)測(cè)知識(shí)的認(rèn)知[8-9]。治療3年及3年以上患者的疾病狀態(tài)穩(wěn)定，說(shuō)明慢病管理配合長(zhǎng)期99Tc-MDP治療有利于醫(yī)生、護(hù)士交流溝通，患者能夠?qū)ψ陨砑膊〕浞掷斫?，建立信心，并積極配合治療以及知曉復(fù)診的重要性，這與醫(yī)生和護(hù)士的努力是呈正相關(guān)的。在為患者建立檔案時(shí)，登記微信、電話，做到定期溝通，在患者咨詢時(shí)，強(qiáng)調(diào)復(fù)診的重要性，進(jìn)而提高復(fù)診的依從性[10-11]。所以慢病管理不但有益于患者，對(duì)患者的社會(huì)效益也有明顯作用。

綜上所述，99Tc-MDP在RA長(zhǎng)期治療中可使炎性因子水平明顯下降，治療時(shí)間越長(zhǎng)，病情越平穩(wěn)，使患者長(zhǎng)期處于低疾病活動(dòng)度狀態(tài)，無(wú)明顯不良反應(yīng)，長(zhǎng)期用藥安全。但99Tc-MDP治療需每年用藥一次，所以讓患者一定要堅(jiān)定用藥的信心。依從性也非常重要，而依從性的提高必須依賴慢病管理，包括患者檔案的建立、隨訪的管理以及疾病知識(shí)的宣傳、健康講座的定期開(kāi)展和定期評(píng)估患者等。因此慢病管理聯(lián)合長(zhǎng)期規(guī)范治療對(duì)RA患者達(dá)到持續(xù)低疾病活動(dòng)度有至關(guān)重要的作用。