崔慧琴

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院胸外科，江蘇 海安 226600)

食管癌作為臨床高發(fā)惡性腫瘤之一，目前臨床對此類患者主要可采用手術(shù)治療[1]。隨著人們生活質(zhì)量的提升，對于圍術(shù)期護(hù)理的需求也不斷提高。快速康復(fù)理念(FTS)是對手術(shù)相關(guān)措施進(jìn)行一系列的改進(jìn)和簡化，從而緩解手術(shù)產(chǎn)生的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[2]，維持患者機(jī)體保持較為穩(wěn)定的生理狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后患者盡快恢復(fù)。目前臨床治療食管癌患者主要以開放手術(shù)為主，術(shù)后胃腸管減壓及禁食為常規(guī)治療措施，但可引發(fā)患者出現(xiàn)胃腸道不適等應(yīng)激反應(yīng)，對其術(shù)后生活質(zhì)量及恢復(fù)均造成影響[3-4]。在本研究中為對上述狀況進(jìn)行有效改進(jìn)，對我院收治的食管癌圍術(shù)期患者實(shí)施基于FTS理念的免管免禁法圍術(shù)期干預(yù)，對比常規(guī)干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2017年1月～2017年12月收治的實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)的食管癌患者86例，將其作為對照組；另選取我院2018年1月～2019年1月收治的實(shí)施基于FTS理念免管免禁法圍術(shù)期干預(yù)的食管癌患者86例，將其作為觀察組。其中對照組男46例，女40例；年齡53～70歲，平均(61.56±5.93)歲；腫瘤發(fā)生部位：上段30例，中段29例，下段27例；體重指數(shù)(BMI)<25 kg/m2者65例，BMI≥25 kg/m2者21例。觀察組男44例，女42例；患者年齡51～71歲，平均(62.09±5.37)歲；腫瘤發(fā)生部位：上段29例，中段31例，下段26例；BMI<25 kg/m2者67例，BMI≥25 kg/m2者19例。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在80歲以下者；可耐受手術(shù)者；無消化道手術(shù)史者。②排除標(biāo)準(zhǔn)： 頸段食管癌者；存在嚴(yán)重不良狀況者，即BMI<15 kg/m2者；近半年出現(xiàn)心腦血管意外者；聲帶麻痹或其他因素造成嗆咳明顯，無法經(jīng)口進(jìn)食者。

1.3方法：所有患者均接受胸腹腔鏡食管胃部分切除術(shù)及食管胃頸部吻合術(shù)，且均為相同麻醉師、術(shù)者。對照組常規(guī)留置胃管、營養(yǎng)管、胸管等，并常規(guī)禁食、禁飲；術(shù)前給予常規(guī)健康宣教；患者根據(jù)依據(jù)接受常規(guī)營養(yǎng)治療、肺功能鍛煉及口腔護(hù)理；術(shù)后清醒后取半臥位，術(shù)后6 h進(jìn)行翻身動(dòng)作訓(xùn)練，術(shù)后2～3 d協(xié)助患者進(jìn)行下床活動(dòng)；觀察鎮(zhèn)痛泵止痛效果，對疼痛評分在4分及以上者給予肌注曲馬多100 mg；給予霧化吸入3次/d，給予常規(guī)叩背排痰護(hù)理。觀察組實(shí)施基于FTS理念免管免禁法圍術(shù)期干預(yù)，觀察組術(shù)中不留置胸管、胃管、營養(yǎng)管，僅保留縱膈管，術(shù)后1 d給予經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后第4天停止靜脈輸液。

1.3.1術(shù)前干預(yù)：①健康宣教：詳細(xì)介紹FTS理念，并講述疾病及手術(shù)相關(guān)知識；②營養(yǎng)治療：每周采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，NRS評分<3分者為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRS評分≥3分者為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，給予制定個(gè)體化營養(yǎng)改進(jìn)方案使其評分降至3分以內(nèi)；③功能鍛煉：肺功能鍛煉、術(shù)后進(jìn)食訓(xùn)練(咀嚼法)、防誤吸訓(xùn)練(進(jìn)食時(shí)保持端正位、細(xì)嚼慢咽、勿說話)；④口腔護(hù)理：術(shù)前1 d實(shí)施口腔護(hù)理，方法同對照組。⑤禁食禁水：術(shù)前1d實(shí)施口腔護(hù)理，方法同對照組。

1.3.2術(shù)后干預(yù)：①營養(yǎng)治療：術(shù)后1 d給予經(jīng)口進(jìn)食，并制定進(jìn)食目標(biāo)量，指導(dǎo)其進(jìn)行50次咀嚼法進(jìn)食，進(jìn)食后刷牙或漱口水漱口；②術(shù)后活動(dòng)：清醒后2 h進(jìn)行翻身動(dòng)作訓(xùn)練，術(shù)后1 d制定活動(dòng)鍛煉計(jì)劃并協(xié)助患者下床；③管道護(hù)理：術(shù)后1 d拔除尿管，僅保留縱隔管；④疼痛護(hù)理：給予多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)中實(shí)施肋間神經(jīng)冷凍、阻滯，關(guān)閉切口時(shí)給予羅哌卡因?qū)嵤┙?jīng)口浸潤麻醉；術(shù)后3 d給予靜脈注射氟比洛芬酯100 mg，2次/d，術(shù)后盡可能少用阿片類藥物；⑤呼吸道護(hù)理：給予霧化吸入3次/d，改進(jìn)叩背排痰護(hù)理，增加患者右手手指按壓頸部切口，左手按壓腹部切口的動(dòng)作。

1.4觀察指標(biāo)：①術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：對比兩組患者術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后疼痛評分。其中術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS)在術(shù)后3 d對患者進(jìn)行評估，總分為0～10分，評分越高則患者疼痛感越強(qiáng)；②并發(fā)癥及不良事件：由護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)并計(jì)算兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。包括肺部感染、胸腔積液、聲嘶、惡心、嘔吐、吻合口瘺、胃排空障礙，均符合《內(nèi)科學(xué)》(第8版)[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：觀察組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組，觀察組術(shù)后疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥及不良事件：觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%),n=86]

3 討論

手術(shù)患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)速度不僅取決于醫(yī)生治療方案及圍術(shù)期管理措施的制定，也與護(hù)理人員的精心照護(hù)相關(guān)。隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，F(xiàn)TS理念逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床，其通過圍術(shù)期應(yīng)用一系列基于循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化干預(yù)，以盡可能緩解手術(shù)刺激對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，并降低并發(fā)癥的發(fā)生概率[6-7]。食管癌手術(shù)患者因?yàn)樾g(shù)前存在長時(shí)間進(jìn)食障礙，且腫瘤細(xì)胞消耗了機(jī)體大量營養(yǎng)物質(zhì)，使得患者存在不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能抑制狀況，而術(shù)后患者機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后禁食處理，也會對預(yù)后狀況造成負(fù)面影響，增加并發(fā)癥的發(fā)生概率，延長住院時(shí)間[8]。在本研究中通過對食管癌患者實(shí)施基于FTS理念的免管免禁法干預(yù)，取得了顯著效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組，觀察組術(shù)后疼痛評分低于對照組。表明實(shí)施基于FTS理念的免管免禁法干預(yù)可有效加快食管癌患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。分析原因主要為該理念中充分考慮到食管癌手術(shù)患者的特殊性[9]，采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以評估患者營養(yǎng)狀況，對營養(yǎng)狀況較差者實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)以確保患者機(jī)體保持充足營養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體術(shù)后恢復(fù)；通過給予患者免管免禁法的實(shí)施，讓患者術(shù)后第1天經(jīng)口進(jìn)食與飲水，從而有效加快其術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，縮短術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間，提升機(jī)體免疫力[10]；通過術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛以緩解患者在術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的疼痛感，提升術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性與鍛煉效果，從而促使患者術(shù)后盡快恢復(fù)出院[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明實(shí)施基于FTS理念的免管免禁法干預(yù)可有效提升手術(shù)安全性。分析原因主要為，該干預(yù)模式強(qiáng)調(diào)個(gè)性化原則，將患者作為干預(yù)的中心，術(shù)中不常規(guī)留置胸管、營養(yǎng)管及胃管，不僅減輕了患者的工作量，并可有效降低引流管脫出等不良事件的發(fā)生概率；通過縮短禁水時(shí)間為術(shù)前2 h，從而有效緩解長時(shí)間禁水、禁食造成的饑餓、口渴感，降低低血糖等應(yīng)急反應(yīng)的發(fā)生概率，保持術(shù)中內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；通過盡量減少阿片類藥物的使用以降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率[12]；而術(shù)后早期下床活動(dòng)鍛煉，促進(jìn)患者功能盡早恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生概率。

綜上所述，實(shí)施基于FTS理念的免管免禁法干預(yù)可有效促進(jìn)食管癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生概率。