張季云，朱玉鳳，邢凡凡

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院兒科，江蘇 南通 226300)

誤吸指的是在吞咽期間食物、分泌物以及血液等液體或者固體物質(zhì)到達(dá)聲門(mén)以下呼吸道的整個(gè)過(guò)程。倘若少許誤吸物被吸或許能憑借著肺部防御機(jī)制吸收或者排除掉此類(lèi)誤吸物。然而，大部分狀況下無(wú)法徹底清除掉誤吸物，這無(wú)疑會(huì)在一定程度上引發(fā)肺部并發(fā)癥。若誤吸情況比較嚴(yán)重，或許會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)窒息、呼吸循環(huán)衰竭等后果[1-2]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每年誤吸窒息死亡占病死率的1.5%[3]。研究表明，兒童因?yàn)閱芸确磻?yīng)弱、氣管發(fā)育不完全，導(dǎo)致其誤吸率往往高于成人，其中又以新生兒誤吸發(fā)生率最高[4]。目前，對(duì)小兒誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，而對(duì)小兒誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別多依靠護(hù)士的主觀經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷，無(wú)客觀的量化指標(biāo)，這種經(jīng)驗(yàn)評(píng)估結(jié)果差異大、準(zhǔn)確度低、缺乏客觀性。本研究針對(duì)小兒誤吸發(fā)生的各種相關(guān)因素進(jìn)行分析，然后自行設(shè)計(jì)適合兒內(nèi)科住院患兒的誤吸高風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表以指導(dǎo)兒科護(hù)理工作來(lái)降低高?；純赫`吸的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1研究資料：以南通市通州區(qū)人民兒科及新生兒科2017年3月～2020年3月期間收入住院的425例嬰幼兒患者為研究對(duì)象進(jìn)行分析與研究。此次研究實(shí)驗(yàn)通過(guò)了我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)的審批，全部研究對(duì)象都是在嬰幼兒患者的監(jiān)護(hù)人或者家長(zhǎng)知情同意之后入選接受研究的。

1.2研究方法：①以研究患兒為研究對(duì)象展開(kāi)基線資料調(diào)查研究，具體內(nèi)容有性別、飲食性狀(半流質(zhì)、固食、流質(zhì))、疾病、年齡、文化水平、進(jìn)食方式(經(jīng)口喂養(yǎng)、鼻飼、營(yíng)養(yǎng)泵)、照顧者組成(非父母或父母)。 ②對(duì)所有納入實(shí)驗(yàn)研究的患兒給予我科自制的患兒誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估：此量表摘自此次研究借鑒的一些文獻(xiàn)[5-9]，經(jīng)過(guò)概括匯總國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，結(jié)合患兒的體征、癥狀以及生理參數(shù)等實(shí)施賦值、加權(quán)以及數(shù)字量化，然后進(jìn)行賦分。在充分考慮到護(hù)理人員易觀察到的可測(cè)量指標(biāo)以及臨床上的誤吸問(wèn)題之后，科學(xué)地運(yùn)用現(xiàn)有的一切可利用的資源，編制出完善的兒科誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(詳見(jiàn)如下1.3誤吸量表)。對(duì)所有患兒入科即采取風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,一周后統(tǒng)計(jì)誤吸發(fā)生率。

1.3誤吸量表：自制兒科誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及記錄單內(nèi)容：①年齡：2歲以上(計(jì)0分)，6個(gè)月～2歲(計(jì)1分)，<6個(gè)月(計(jì)2分)；②嘔吐：無(wú)(計(jì)0分)，1～3次(計(jì)1分)，3次以上(計(jì)2分)；③意識(shí)：清醒(計(jì)0分)，嗜睡(計(jì)1分)，昏迷(計(jì)2分)；④管道：無(wú)鼻飼管(計(jì)0分)，有鼻飼管(計(jì)1分)；⑤其他因素：有誤吸史(計(jì)1分)，特殊疾?。喝缒X癱、驚厥、影響吞咽功能的相關(guān)疾病(計(jì)1分)。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①以患兒入院后1周進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)生誤吸則計(jì)入誤吸人次，同一患兒發(fā)生2次及以上誤吸也計(jì)為1人次。②誤吸危險(xiǎn)因素所有得分為所有項(xiàng)目累加之和，當(dāng)患兒總分≤1分為低危；2≤總分<4分為中危；總分≥4分為高危。

2 結(jié)果

2.1患兒誤吸發(fā)生率分布情況：425例患兒發(fā)生誤吸者32例，未發(fā)生誤吸者393例，總誤吸發(fā)生率為7.53%。誤吸32例患兒中男17例(53.13%)，女15例(46.87%)；<6個(gè)月者14例(43.75%)，6個(gè)月～12個(gè)月者9例(28.13%)，12個(gè)月～24個(gè)月者7例(21.88%)，>24個(gè)月者2例(6.25%)；呼吸系統(tǒng)疾病22例(68.75%)，消化系統(tǒng)6例(18.75%)，免疫系統(tǒng)2例(6.25%)，神經(jīng)系統(tǒng)2例(6.25%)；固食為主4例(12.5%)，半流質(zhì)為主18例(56.25%)，流質(zhì)為主10例(31.25%)；經(jīng)口喂養(yǎng)30例(93.75%)，注射器間斷鼻飼1例(3.13%)，喂養(yǎng)泵持續(xù)泵入1例(3.13%)；父母照顧者11例(34.38%)，非父母照顧者21例(65.62%)；照顧者小學(xué)文化以下11例(34.38%)，初高中文化8例(25.0%)，大專(zhuān)及本科文化7例(21.88%)，碩士及以上文化6例(18.75%)。

2.2患兒誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分情況比較：32例發(fā)生誤吸患兒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均分為(3.5±1.3)分，393例未發(fā)生誤吸患兒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均分為(1.3±0.4)分，誤吸患兒與未誤吸患兒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.536,P<0.001)。

2.3患兒發(fā)生誤吸的單因素分析：經(jīng)單因素分析顯示，發(fā)生誤吸患兒與未發(fā)生誤吸患兒在的月齡、飲食的性質(zhì)、照顧者構(gòu)成以及照顧者文化水平、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分因素上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 425例患兒誤吸與否的單因素分析[n(%)]

2.4患兒發(fā)生誤吸與否相關(guān)因素的Logistic多元回歸分析：以患兒誤吸評(píng)分結(jié)果分組為因變量，以上述單因素比較分析篩選出的相關(guān)聯(lián)因素為自變量，進(jìn)行逐步非條件多元Logistic回歸分析，結(jié)果有月齡、飲食性狀和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分3個(gè)變量進(jìn)入非條件多元Logistic回歸方程，即患兒的月齡、飲食性狀以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分是患兒發(fā)生誤吸與否的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 患兒誤吸與否的相關(guān)因素Logistic多元回歸分析

3 討論

嬰幼兒吞咽功能較弱,早期抗胃食管反流機(jī)制不健全,胃部處于水平位，容量小，胃腸動(dòng)力不足，喂養(yǎng)期間易發(fā)生反流、嘔吐的情況，引起誤吸[5]。臨床研究結(jié)果顯示[6]，由于誤吸造成吸入性肺炎病死率達(dá)到了40%～50%，更有甚者會(huì)造成患兒死亡、窒息。因此，在進(jìn)行護(hù)理時(shí)可對(duì)患兒誤吸的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期識(shí)別分析，結(jié)合實(shí)際情況實(shí)施預(yù)防性護(hù)理，對(duì)減少患兒誤吸的發(fā)生起到了決定性的作用[7]。

兒科對(duì)于患兒誤吸的護(hù)理工作多著重于患兒發(fā)生誤吸之后的一系列補(bǔ)救措施，多半是一種既成事實(shí)之后的應(yīng)急預(yù)案；即便處置及時(shí)恰當(dāng)，也往往事倍功半，效果甚微[8]。隨著預(yù)見(jiàn)性護(hù)理理念的發(fā)展與推廣，誤吸評(píng)估工作的重要性越來(lái)越受到臨床護(hù)理專(zhuān)家們的重視[9-10]。目前，臨床上對(duì)嬰幼兒誤吸評(píng)估并無(wú)統(tǒng)一的客觀量化標(biāo)準(zhǔn)，權(quán)威機(jī)構(gòu)也沒(méi)有推出相應(yīng)的評(píng)估量表，主要還是依靠護(hù)士的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)[11]。而護(hù)士的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)也依據(jù)其對(duì)患兒病情的熟悉度和護(hù)理工作的細(xì)化程度之上[12]；遇到部分工作經(jīng)驗(yàn)不足的低年資護(hù)士就不能正確掌握誤吸高風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估的要點(diǎn)，或是知道評(píng)估的方法但也不能全方位地對(duì)高?；純簩?shí)施護(hù)理干預(yù)，導(dǎo)致預(yù)防患兒誤吸的工作不夠嚴(yán)謹(jǐn)、不夠合理[13-14]。本研究以許多老年人與新生兒誤吸評(píng)估表為借鑒，在瀏覽了海量文獻(xiàn)并考慮到導(dǎo)致誤吸出現(xiàn)的生理參數(shù)之后實(shí)施賦值與加權(quán)，并編制了兒科誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。該評(píng)估表評(píng)估因素較客觀、有較強(qiáng)的特異性與敏感性，評(píng)估表的效度與信度不會(huì)由于人為因素而受到影響，且評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，評(píng)估項(xiàng)目易理解、直觀性強(qiáng)。責(zé)任護(hù)士對(duì)自己管轄范圍內(nèi)的患兒的病情更為了解，護(hù)士評(píng)估患兒耗時(shí)短,操作方便。

借助誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,本研究通過(guò)對(duì)大樣本425例患兒誤吸情況的調(diào)查分析后發(fā)現(xiàn):發(fā)生誤吸患兒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與未誤吸患兒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。緊接著，就出現(xiàn)誤吸的有關(guān)因素展開(kāi)多因素與單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分和飲食性狀、月齡無(wú)異，都是患兒發(fā)生誤吸與否的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示該誤吸量表對(duì)評(píng)估患兒未來(lái)是否發(fā)生誤吸有著確實(shí)有效的預(yù)判價(jià)值。過(guò)去在護(hù)理工作中，對(duì)于患兒的月齡和飲食的性狀能夠有效追蹤預(yù)見(jiàn),但對(duì)于其他影響患兒誤吸發(fā)生的因素就很難有所把握[15];通過(guò)該誤吸量表的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的危險(xiǎn)度分層,本研究就可以有針性地對(duì)不同的評(píng)分來(lái)制定相應(yīng)的護(hù)理措施,做到精準(zhǔn)預(yù)防和精確護(hù)理。下一步,本研究擬采取對(duì)比研究來(lái)評(píng)價(jià)基于誤吸量表的護(hù)理措施對(duì)降低誤吸發(fā)生率的臨床效果,進(jìn)一步探討誤吸量表的臨床使用價(jià)值。

綜上所述，患兒誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表能夠有效評(píng)估患兒是否發(fā)生誤吸情況，對(duì)護(hù)理工作有著較高的預(yù)見(jiàn)性與針對(duì)性，值得臨床進(jìn)一步研究探討。