高 君

(吉安市第二醫(yī)院，江西 吉安 343000)

糖尿病腎病(DN)是一種糖尿病患者常見的微血管病變并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～40%，是糖尿病患者死亡的主要因素之一[1]。DN早期無明顯癥狀，易被忽略，隨著病情進展會出現(xiàn)蛋白尿、水腫等癥狀，進行性損傷腎臟，若不及時治療可誘發(fā)腎衰竭，甚至死亡。故早期準確鑒別診斷DN，指導(dǎo)臨床治療。淀粉樣蛋白A(SAA)水平會在機體發(fā)生損傷或出現(xiàn)急性感染性疾病時明顯升高，與2型糖尿病(T2DM)發(fā)生、進展密切相關(guān)[2]。胱抑素C(CysC)可反映腎小球濾過率(GFR)變化情況，是判斷早期腎損傷的的重要生物標志物[3]。尿微量清蛋白是判斷早期DN的常用指標，但部分存在早期進行性腎臟功能減退的糖尿病患者尿微量清蛋白水平處于正常狀態(tài)，尿清蛋白/肌酐比值(ACR)能有效避免上述情況發(fā)生。本研究分析血清CysC、SAA、ACR聯(lián)合檢測診斷早期DN的價值，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年2月～2020年2月我院接診的52例早期DN患者為DN組，52例單純T2DM患者為T2DM組，并選擇52例健康體檢者為對照組。DN組年齡51～74歲，平均(60.29±1.89)歲；女24例，男28例；糖尿病病程2～15年，平均(8.24±0.78)年。T2DM組年齡52～76歲，平均(60.35±1.92)歲；女22例，男30例；糖尿病病程1～13年，平均(8.17±0.81)年。對照組年齡53～75歲，平均(60.24±1.90)歲；女23例，男29例。三組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2入選排除標準：納入標準：早期DN、T2DM分別符合《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識》[4]、《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]中相關(guān)診斷標準，對照組為健康體檢者；簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標準：急性代謝性紊亂疾??；精神疾患；入組前3個月內(nèi)服用過影響腎功能藥物；精神疾患；血液系統(tǒng)疾??；泌尿系統(tǒng)感染；糖尿病酮癥酸中毒；頑固性高血壓；原發(fā)性腎臟疾病。

1.3方法：抽取受檢者5 ml空腹肘靜脈血，離心10 min，3 000 r/min，獲取上清液，使用Olym pus AU2700全自動生化分析儀測定血清CysC、SAA。收集受檢者3 ml晨尿，離心取上清液，測定尿微量清蛋白和肌酐(Cr)水平，計算ACR。正常參考值：CysC為0.51～1.09 mg/L，SAA<10 mg/L，ACR為10～25 mg/mmol。

1.4觀察指標：①比較三組血清CysC、SAA、ACR水平差異；②繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析CysC、SAA、ACR單一與聯(lián)合檢測診斷早期DN價值。

2 結(jié)果

2.1三組血清SAA、CysC、ACR水平比較:DN組CysC、SAA、ACR水平高于T2DM組、對照組，T2DM組SAA、CysC、ACR水平較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2CysC、SAA、ACR單一與聯(lián)合檢測診斷早期DN價值：CysC、SAA、ACR聯(lián)合診斷早期DN的AUC為0.935，敏感度和特異度分別為85.36%、90.18%，高于各指標單一檢測。見表2和圖1。

表1 三組血清SAA、CysC、ACR水平比較

表2 CysC、SAA、ACR單一與聯(lián)合檢測診斷早期DN價值分析

圖1 CysC、SAA、ACR單一檢測與聯(lián)合檢測診斷早期DN的ROC曲線圖

3 討論

目前，尚不十分清楚DN的確切發(fā)病機制，可能與氧化應(yīng)激的增加、高血糖所致的腎損傷、線粒體功能障礙、細胞凋亡、趨化因子和細胞因子參與等因素有關(guān)，腎小球硬化是其主要病理特征，患者早期臨床癥狀不明顯，若不及時治療，會引起尿量減少、水腫、高血壓等癥狀，是誘發(fā)終末期腎病的高危影響因素[6-7]。早期DN存在一定的可逆性，若能早期快速準確的診斷并給予正確、有效的治療措施對改善患者預(yù)后尤為重要。

GFR是篩查DN的有效指標，實用性較強，但對人體有一定危害且檢測價格昂貴，臨床應(yīng)用受到一定限制。本研究結(jié)果顯示，DN組CysC、SAA、ACR水平高于T2DM組、對照組，T2DM組CysC、SAA、ACR水平高于對照組；CysC、SAA、ACR聯(lián)合診斷早期DN的AUC為0.935，敏感度和特異度分別為85.36%、90.18%，高于各指標單一檢測，提示CysC、SAA、ACR均是診斷早期DN的有效指標，三項指標聯(lián)合檢測能夠提高早期DN檢出率。尿微量蛋白是由肝臟合成的糖蛋白，一般情況下難以經(jīng)過腎小球濾過，尿液中含量較低。當(dāng)腎小球受損時，蛋白質(zhì)濾過屏障-分子篩的作用會受到破壞，增高通透性，尿微量白蛋白排泄量會相應(yīng)增高，增加尿微量蛋白含量，導(dǎo)致患者發(fā)生出現(xiàn)蛋白尿[8]。故尿微量蛋白是篩查早期DN的有效指標，蛋白其會受到樣本收集的間隔時間、患者健康狀況和尿液pH值變化等因素影響，臨床應(yīng)用受到限制。針對上述情況，使用尿Cr矯正，能夠提高隨機尿微量白蛋白結(jié)果的可靠性。尿Cr可從腎小球濾過，不會被腎小管重吸收，正常其排出量基本恒定，其與尿微量蛋白的影響因素相同，故ACR恒定，可更加準確地反映機體腎損傷情況。CysC屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，自身帶正電荷且相對分子質(zhì)量小，能夠自由穿過腎小球濾過膜，不會受性別、惡性腫瘤、炎性反應(yīng)、年齡等因素干擾。腎臟是CysC的唯一清除器官，可在近端腎小管上皮細胞完全重吸收并于細胞內(nèi)降解，正常情況下血清中含量極低，能夠反映腎小球濾過膜通透性變化[9]。CysC反映患者腎功能損傷程度較Cr更敏感且約早于其1～2 d，是反映GFR變化的理想標志物。SAA是由脂肪、肝臟、腎臟產(chǎn)生的具有促進炎性反應(yīng)的蛋白，可激活中心粒細胞，促使細胞內(nèi)產(chǎn)生活性氧，組織會因此處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，促使腎血管和腎實質(zhì)細胞變性、壞死，還能刺激中性粒細胞分泌大量TNF-α、IL-6等炎性因子，可共同作用于腎臟，加重炎性反應(yīng)，致使腎小球硬化、肥大，促進DN病情進展[10]。

綜上所述，CysC、SAA、ACR與早期DN發(fā)生密切相關(guān)，三項指標聯(lián)合檢測可起到優(yōu)勢互補作用，提高疾病早期檢出率，對臨床治療措施的制定和改善患者預(yù)后具有積極意義。