袁懋繡，蔡其桂，黃 玲，周建中

(井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，江西 吉安 343000)

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷進步、發(fā)展，CT技術(shù)正廣泛應(yīng)用于臨床診療之中，該技術(shù)對肺癌的篩查普及使得肺小結(jié)節(jié)的檢出率呈不斷上升的趨勢[1]。但是對于亞厘米小結(jié)節(jié)，尤其是肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(GGO)，無論是采用CT影像學(xué)方式還是肺部穿刺活檢，該病癥診斷準(zhǔn)確率均不高。肺小結(jié)節(jié)的一種非特異性影像學(xué)改變類型，在高分辨率CT影像學(xué)上所呈表現(xiàn)主要為肺密度輕度增加、云霧狀密度影，并且其邊界模糊不清，無法準(zhǔn)確判定其性質(zhì)，因此對于GGO術(shù)中定位具有較高的難度[2]。近些年來，臨床上針對早期非特異性磨玻璃樣病變和孤立性肺結(jié)節(jié)，通常是采取在電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)肺楔形切除術(shù)，但在手術(shù)過程中對難以準(zhǔn)確定位亞厘米小結(jié)節(jié)。目前臨床上有多種VATS術(shù)前定位法，例如CT引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)、CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位、CT引導(dǎo)下肺部結(jié)節(jié)帶鉤金屬導(dǎo)絲(Hook-wire)定位、術(shù)中超聲以及CT引導(dǎo)下注射醫(yī)用膠定位等[3]，因此術(shù)前采用何種優(yōu)化的定位方式是臨床研究的熱點。本研究將100例肺部磨玻璃樣密度影患者作為研究對象，旨在精確CT引導(dǎo)下肺磨玻璃影胸腔鏡術(shù)前定位。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年5月～2020年4月于我院接受相關(guān)診療的100例肺部磨玻璃樣密度影患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組各50例。觀察組中男31例，女19例，年齡32～76歲，平均(48.97±6.53)歲，其中包括32例單純型磨玻璃樣結(jié)節(jié)(pGGO)和18例混合型磨玻璃樣結(jié)節(jié)(mGGO)。對照組中男30例，女20例，年齡33～77歲，平均年齡(49.21±6.23)歲，其中包括33例pGGO和17例mGGO。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT影像學(xué)診斷確診為GGO，且結(jié)節(jié)直徑≤2 cm者；②接受VATS治療；③精神正常無認(rèn)知障礙者，能夠有效配合治療；④肺部磨玻璃樣密度影位于肺外周1/3者；⑤簽署知情同意書；⑥經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對VATS存在介入治療禁忌證；②嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙、不全者；③合并心律失常、心力衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；④凝血功能障礙者。

1.2方法：根據(jù)術(shù)前CT影像學(xué)檢查結(jié)果選擇相應(yīng)的體位，并實施胸部CT薄層掃描，對結(jié)節(jié)、胸壁之間的距離進行測量，進一步確認(rèn)穿刺部位、進針層面以及進針路徑。常規(guī)實施術(shù)前消毒、鋪巾準(zhǔn)備，穿刺點應(yīng)用2%利多卡因?qū)嵤┚植柯樽?，而后穿?1號長針于相距結(jié)節(jié)5 mm處正常肺組織進行定位，與此同時需要CT再次掃描進一步確認(rèn)長針針尖位于病灶附近。對照組患者術(shù)前實施微彈簧圈定位，應(yīng)用穿刺針將Cook栓塞微彈環(huán)圈置入加以標(biāo)記定位，最后撤出長針。觀察組患者術(shù)前實施Hook-wire聯(lián)合亞甲藍(lán)定位，與對照組同法在局部麻醉后穿入套針，而后重復(fù)實施CT掃描，確保套針于病灶內(nèi)，當(dāng)回抽無血后注射亞甲藍(lán)(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020129)0.5 ml，繼續(xù)將套針推進5 mm進一步釋放Hook-wire并回收套針，并再次實施CT掃描觀察亞甲藍(lán)染色區(qū)覆蓋結(jié)節(jié)及相鄰肺組織。兩組患者均留取影像片，并將其應(yīng)用于VATS下肺楔形切除術(shù)中，定位成功后將其送往手術(shù)室。

1.3觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計兩組患者VATS手術(shù)成功率；②密切觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥；③詳細(xì)記錄兩組患者住院時間及住院總費用。

2 結(jié)果

2.1兩組患者VATS手術(shù)成功率比較：對照組患者有10例病灶處彈簧圈脫落，40例成功定位，定位未成功患者臨床更改其他術(shù)式(例如楔切患者改為肺段切除甚至肺葉切除)，最終手術(shù)成功49例，VATS手術(shù)成功率為98.00%；觀察組患者無1例病灶未發(fā)現(xiàn)染色情況，50例成功定位，VATS手術(shù)成功率為100.00%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者手術(shù)時間、出血時間比較：觀察組手術(shù)時間、出血時間均相較對照組更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血時間比較

2.3兩組患者定位成功率、脫位率比較：觀察組定位成功率相較對照組更高，脫位率相較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者定位成功率、脫位率比較[n(%),n=50]

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.00%，相較于對照組的16.00%明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.5兩組患者住院時間、住院總費用比較：觀察組住院時間相較對照組更短，住院總費用想較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%),n=50]

表4 兩組患者住院時間、住院總費用比較

3 討論

GGO主要指的是一種具有特征性的彌漫性或是局限性密度輕度增加，在CT影像學(xué)下呈現(xiàn)局灶性云霧狀陰影，不會掩蓋血管及支氣管紋理。而根據(jù)GGO的密度均勻程度及是否存在實質(zhì)性成分，又可以將其分為兩種類型，分別為pGGO和mGGO。隨著我國CT技術(shù)的不斷發(fā)展，低劑量螺旋CT(LDCT)技術(shù)開始廣泛應(yīng)用于臨床診療中，從而提升了肺部微小病灶的檢出率，由此GGO檢出率呈不斷上升的趨勢。VATS下行肺楔形切除術(shù)屬于臨床上常應(yīng)用的微創(chuàng)術(shù)式之一，手術(shù)治療創(chuàng)傷性較小、痛苦輕、恢復(fù)速度快，并且可以有效避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，是診療GGO的重要術(shù)式之一[4]。但是VATS的主要缺點是無法對胸膜下結(jié)節(jié)實施精準(zhǔn)定位，因為這些微小結(jié)節(jié)通常表現(xiàn)為不可觸及或是不可見。GGO在胸腔鏡下很難進行有效定位，從而導(dǎo)致VATS手術(shù)成功率不高，大多數(shù)未成功定位的患者在手術(shù)過程中會中轉(zhuǎn)實施開胸手術(shù)或是其他術(shù)式治療，不僅會延長手術(shù)治療時間和出血時間，加大手術(shù)治療的兇險性，還會加大術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。因此，在VATS術(shù)前實施CT引導(dǎo)術(shù)前定位，對GGO有效定位、提高手術(shù)成功率起到了至關(guān)重要的作用[5]?，F(xiàn)目前CT引導(dǎo)術(shù)前定位有多種，主要包括經(jīng)皮下肺穿刺亞甲藍(lán)注射、放置微彈簧圈、Hook-Wire定位、放射性示蹤劑注射等。

CT引導(dǎo)下放置微彈簧圈已被證實是最為有效安全的方式，且具有較佳的時效性，銜接時間相較于Hook-wire、亞甲藍(lán)更長，但是相較于亞甲藍(lán)而言費用更高，操作相對來說更復(fù)雜，操作時間也更長，脫位風(fēng)險性較高，患者在術(shù)后易并發(fā)胸膜反射及氣胸。國內(nèi)外研究報道最多的是CT引導(dǎo)下Hook-wire定位，該定位方法簡單易行，即使病灶小、位置深也很適用，且定位成功率高，但Hook-wire定位在手術(shù)前易發(fā)生脫落移位。亞甲藍(lán)作為一種常用的染色，很早就被用于術(shù)前定位中[6]。但鑒于亞甲藍(lán)彌散快，在GGO周圍注射亞甲藍(lán)可能會引起胸膜以及胸腔內(nèi)廣泛染色，導(dǎo)致VATS手術(shù)時很難辨認(rèn)病灶位置。而在Hook-wire定位基礎(chǔ)上聯(lián)合亞甲藍(lán)染色，即克服了亞甲藍(lán)快速彌散、在色素沉著的肺表面不易識別的缺點，可有效解決Hook-wire環(huán)脫落后定位問題，從而最大限度地避免單一運用亞甲藍(lán)或Hook-wire定位失敗的可能性[7]。從本次研究結(jié)果看來，觀察組VATS手術(shù)成功率為100.00%，相較于對照組80%明顯更高，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.00%，相較于對照組的16.00%明顯更低，說明VATS手術(shù)時在Hook-wire定位基礎(chǔ)上聯(lián)合亞甲藍(lán)染色實施定位可以精準(zhǔn)定位，從而提升手術(shù)治療成功率，同時避免術(shù)后胸膜反射、氣胸、咯血等并發(fā)癥發(fā)生。另外，觀察組手術(shù)時間、出血時間均相較對照組更短，且觀察組住院時間相較對照組更短，住院總費用相較對照組更低，則提示Hook-wire定位基礎(chǔ)上聯(lián)合亞甲藍(lán)染色實施定位可以縮短治療時間，促進患者病情恢復(fù)，并且不會為患者造成較大的經(jīng)濟壓力。

綜上所述，VATS手術(shù)時在CT引導(dǎo)下Hook-wire定位基礎(chǔ)上聯(lián)合亞甲藍(lán)染色實施定位相較于微彈簧圈定位，不僅可以提升手術(shù)治療成功率，防治并發(fā)癥，還能縮短治療時間，減輕患者及其家庭的經(jīng)濟壓力，應(yīng)用價值較高，值得推薦。