趙文禮，孫麗丹

(1.佳木斯大學(xué)宏大醫(yī)院CT室，黑龍江 佳木斯 154000；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154000)

子宮動(dòng)靜脈瘺(AFL)是一種較為罕見的子宮肌層內(nèi)的血管畸形，主要是源于動(dòng)靜脈異常交通造成的血流異常性病癥，相鄰的動(dòng)靜脈之間形成異常交通，動(dòng)脈血可直接進(jìn)入靜脈，多發(fā)生在較大的動(dòng)靜脈分支[1]。目前對于AFL的準(zhǔn)確患病率還處于未知，多見于育齡期經(jīng)產(chǎn)女性，以15～49歲女性常見。AFL患病率較低，大部分患者無明顯臨床表現(xiàn)，部分患者常表現(xiàn)為急性陰道大量出血，對患者身體健康與生命安全造成一定影響。因此，針對AFL患者需盡早采取有效、合理的診斷措施，為患者盡早采取治療措施提供有效的理論依據(jù)。目前臨床多使用數(shù)字減影血管成像(DSA)檢查，但此種方式存在風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大以及極易產(chǎn)生不良反應(yīng)等缺點(diǎn)。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，多層螺旋CT在臨床得以廣泛應(yīng)用，其具有掃描時(shí)間短、圖像清晰以及層厚薄等優(yōu)點(diǎn)[2]。故本研究就三維螺旋CT血管重建(3D-CTA)應(yīng)用于AFL的臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年10月～2020年10月我院收治的46例疑似AFL患者為研究對象，所有患者均伴有人工流產(chǎn)或清宮術(shù)史，其后發(fā)生反復(fù)不規(guī)則陰道流血。46例患者年齡21～43歲，平均(35.62±2.92)歲；孕次1～7次，平均(3.62±1.02)次。入組標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者知情同意；②所有患者均行血HCG檢查除外滋養(yǎng)層疾?。虎刍颊吣挲g、孕次等資料齊全；④本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往有精神病史；②患有肝、腎等其他器官功能障礙。

1.2方法:3D-CTA檢查方式：選用Philips Brilliance 64排螺旋CT(荷蘭)實(shí)施掃描，在檢查前禁食4～6 h，在掃描時(shí)協(xié)助患者取仰臥位，以第一腰椎下緣至股骨大轉(zhuǎn)子下3 cm為掃描范圍。首先給予常規(guī)平掃，隨后再使用對比劑示蹤法于腹主動(dòng)脈分叉上緣層面選擇感興趣區(qū)(ROI)實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測，設(shè)定ROI內(nèi)CT值達(dá)到100 Hu時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描條件：管電壓120 kV，管電流320 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚1.250 mm，間隔0.625 mm。高壓注射器從肘正中靜脈注入非離子型造影劑優(yōu)維顯370，總量為90 ml，注射速率4 ml/s。動(dòng)脈期掃描延遲時(shí)間為25 s。

DSA檢查：選用Siemens Axiom ArtisU DSA機(jī)，采用 Seldinger 法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈實(shí)施子宮動(dòng)脈造影，依據(jù)患者實(shí)際情況選擇正、側(cè)、斜三個(gè)方位攝片。見雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、迂曲，髂內(nèi)動(dòng)脈于動(dòng)脈期提前顯影，病灶處可見造影劑外溢，確認(rèn)AFL。

圖像后處理：選用Philips Brilliance 64排螺旋CT自帶Mxview工作站實(shí)施重建，重建方式包括多平面重建(MPR)、表面遮蓋顯示(SSD)、最大密度投影(MIP)、容積重建(VR)。

1.3觀察指標(biāo):對46例疑似AFL患者的3D-CTA、DSA的影像學(xué)結(jié)果實(shí)施分析，所有圖像均由2名及以上具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施閱片，若發(fā)現(xiàn)診斷結(jié)果不一致應(yīng)重新閱片，隨后得出一致結(jié)論。分析3D-CTA的檢出情況，并分析3D-CTA符合率、靈敏度、特異度。符合率=(真陽性+真陰性)/46×100%，靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異度=真陰性/(假陰性+真陰性)×100%[4]。

2 結(jié)果

2.1DSA確診結(jié)果：46例疑似AFL患者經(jīng)DSA證實(shí)確診42例，確診率91.30%。

2.23D-CTA檢查結(jié)果分析：3D-CTA檢查結(jié)果對比見表1。

2.3DSA診斷、3D-CTA診斷符合率、靈敏度、特異度比較：DSA診斷符合率、靈敏度、特異度均為100.00%；3D-CTA診斷分別為93.48%、97.56%、60.00%，CTA均高于MRA檢測，但兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 3D-CTA檢查結(jié)果分析(n=46)

表2 兩種檢驗(yàn)方式靈敏度、符合率、特異度對比(%，n=46)

3 討論

AFL是一種動(dòng)靜脈異常交通性疾病，目前針對AFL危險(xiǎn)因素尚未明確，可能是源于高血壓患者因血壓異常波動(dòng)造成的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以此引起AFL或加重AFL癥狀；或圍絕經(jīng)期體內(nèi)雌激素水平下降，造成子宮內(nèi)膜變薄，增加脆性，肌層內(nèi)異常走形的血管暴露，其極易遭受損傷而引起AFL，對患者身體健康、生命安全造成嚴(yán)重影響。因AFL患病率較低，常會(huì)造成漏診或誤診，常規(guī)超聲、CT平掃僅能注意明顯子宮病變，因此常會(huì)忽略觀察周圍異常交通血管的情況，直至陰道大出血加重病情[5-6]。

目前針對AFL國內(nèi)外學(xué)者提出了定性診斷，供血?jiǎng)用}、引流靜脈以及畸形血管的顯示均是確診AFL的關(guān)鍵。目前臨床常用血管造影方式包括DSA、CTA以及磁共振血管造影(MRA)診斷[7]。DSA是血管重建“金標(biāo)準(zhǔn)”，但實(shí)施DSA需進(jìn)行動(dòng)脈插管，且常規(guī)DSA為單一平面的二維圖像，無法立體顯示病變的三維結(jié)構(gòu)。MRA能夠準(zhǔn)確評估血管的面積與直徑，且檢查時(shí)間較長，并受呼吸與飽和效應(yīng)的影響較大，同時(shí)MRA對血管選擇性較高，要求血管處于相對平直與狹窄的空間內(nèi)。而盆腔血管分級繁雜、走形多變，幾乎所有血管均有不斷彎曲與分支，故實(shí)施MRA重建將會(huì)造成信號采集丟失，產(chǎn)生錯(cuò)誤的血管對接[8-9]。3D-CTA是CT掃描以及三維重建技術(shù)的綜合應(yīng)用，其是一種新型的影像學(xué)檢查技術(shù)，其無需動(dòng)脈插管，具有簡便、快速、空間分辨率高以及較大范圍的解剖覆蓋等優(yōu)點(diǎn)。且隨著螺旋CT的廣泛應(yīng)用，以及強(qiáng)大的圖像后處理功能的工作站在臨床應(yīng)用，并將原始軸圖像以及三維圖像進(jìn)行結(jié)合，經(jīng)過三維重建技術(shù)能夠獲取清晰、精細(xì)的血管圖像，可立體、直觀以及完整地顯示病變結(jié)構(gòu)，其已被作為高度精準(zhǔn)的非侵襲檢查方式，能夠完整地從不同角度顯示血管的三維空間結(jié)構(gòu)與病變特征，以此提升AFL診斷敏感性[10]。本研究結(jié)果顯示，DSA與3D-CTA診斷符合率、靈敏度、特異度對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明3D-CTA診斷具有一定的符合率、靈敏度、特異度，以此為臨床診斷、治療AFL提供有效的理論依據(jù)。

綜上所述，3D-CTA可多角度、全方位以及任意縮放地觀察，能夠清晰顯示盆腔動(dòng)脈形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及走行，以此為AFL治療提供具有較高的影像學(xué)信息。