歐陽秀梅，劉常青，徐金艷

(深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院血液透析室，廣東 深圳 518081)

膿毒癥是一種由感染所引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，主要特點(diǎn)在于病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速且預(yù)后差、病死率高[1]。急性腎損傷(AKI) 是膿毒癥最常見的并發(fā)癥之一，一旦合并AKI則可顯著延長住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用，使患者死亡率顯著上升[2]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)技術(shù)目前已經(jīng)不僅限于腎功能衰竭的替代治療，由于該技術(shù)所具有的清除炎癥介質(zhì)、減輕水負(fù)荷、改善酸堿代謝紊亂等作用，已經(jīng)成為重要的危重癥支持治療手段。臨床上發(fā)現(xiàn)部分膿毒癥合并AKI的患者即使經(jīng)過及時(shí)的CRRT治療其預(yù)后仍然較差，因此有必要分析CRTT治療膿毒癥并發(fā)AKI預(yù)后的影響因素，進(jìn)而為臨床干預(yù)提供理論基礎(chǔ)。本研究探討了CRRT治療膿毒癥合并AKI患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年1月～2020年3月我院收治的70例膿毒癥合并AKI的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲及以上；②符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)[3]和急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③接受連續(xù)性腎臟替代治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②既往合并終末期腎臟病行血液透析、腹膜透析者，以及合并血液系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤的患者；③在入院24 h內(nèi)死亡的患者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。70例患者中包括男45例，女25例；年齡20～77歲，平均(58.62±10.35)歲 。

1.2治療方法：患者入院后均給予抗生素抗感染、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持以及維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等基礎(chǔ)治療，同時(shí)在確診AKI后4 h內(nèi)給予CRRT治療：首先建立通路，選擇股靜脈或者頸內(nèi)靜脈置入血液透析導(dǎo)管，模式則以連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)為主；置換液輸入方式為前稀釋，3～4 L/h；低分子肝素抗凝或者無肝素治療，血流量200 ml/min，超濾量則根據(jù)患者的容量負(fù)荷制定。首次治療時(shí)間在24～48 h(如凝血?jiǎng)t更換濾器、管路)，之后治療根據(jù)患者病情每日或者隔日治療。記錄患者28 d后患者轉(zhuǎn)歸情況，將存活者納入預(yù)后良好組，死亡者納入預(yù)后不良組。

1.3觀察指標(biāo)：收集患者的臨床資料，比較可能影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)、AKI分期、急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、機(jī)械通氣、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、CRRT治療時(shí)間、感染性休克、器官衰竭數(shù)目等。對(duì)預(yù)后危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic 回歸分析確定。

2 結(jié)果

2.1膿毒癥合并AKI患者預(yù)后的單因素分析：本研究CRRT治療的70例膿毒癥合并AKI患者中，死亡22例納入預(yù)后不良組，好轉(zhuǎn)或治愈的48例納入預(yù)后良好組。兩組患者在年齡、合并糖尿病、AKI分期、CRP水平、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣、感染性休克等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組患者在性別、高血壓、器官衰竭數(shù)目、CRRT治療時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 膿毒癥合并AKI患者預(yù)后的單因素分析

2.4膿毒癥合并AKI患者預(yù)后的多因素分析：以預(yù)后不良作為因變量，以單因素分析中有意義的變量包括年齡、糖尿病、AKI分期、CRP水平、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣、感染性休克作為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，感染性休克、APACHEⅡ≥20分、AKI分期Ⅲ期是膿毒癥合并AKI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。 見表2。

表2 膿毒癥合并AKI患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

膿毒癥是感染、燒傷、創(chuàng)傷、休克等危重病常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為全身炎性反應(yīng)綜合征且可引起低血壓、器官低灌注，因而容易進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征，具有病情危重、死亡率高的臨床特點(diǎn)[5]，已成為引起人類死亡的十大原因之一。腎臟是膿毒癥最常受累的器官，因而急性腎損傷在膿毒癥患者中較為多見。膿毒癥患者一旦合并腎功能損傷則使患者的病死率明顯上升，研究顯示患者的病死率可由45.2%上升到70%[6]。CRRT作為重要的腎臟替代治療手段，通過連續(xù)緩慢的清除水分及毒素、炎性介質(zhì)，可以有效維持患者的水電解質(zhì)和酸堿平衡，減輕炎性反應(yīng)、重建免疫穩(wěn)態(tài)，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，是膿毒癥合并AKI患者的重要治療方法[7]。但是臨床上發(fā)現(xiàn)CRRT治療后患者的預(yù)后差異較大，因此總結(jié)影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，以早期針對(duì)性進(jìn)行識(shí)別、干預(yù)，對(duì)患者預(yù)后的改善具有重要的臨床意義。

目前臨床上尚缺乏CRRT治療膿毒癥合并AKI患者預(yù)后影響因素的研究，本研究對(duì)收治的70例膿毒癥合并AKI的患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果顯示，預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者在年齡、糖尿病、AKI分期、CRP水平、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣、感染性休克等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明高齡、有糖尿病史、AKI分期高、APACHEⅡ評(píng)分高、機(jī)械通氣、感染性休克、炎性反應(yīng)重等因素均可能與CRRT治療的膿毒癥合并AKI患者預(yù)后不良有關(guān)。進(jìn)一步的Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，感染性休克、APACHEⅡ≥20分、AKI分期Ⅲ期是膿毒癥合并AKI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。分析其原因，首先膿毒癥為是一類全身炎性反應(yīng)綜合征，機(jī)體釋放的過量的炎性因子造成血流動(dòng)力學(xué)異常，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，容易發(fā)生感染性休克；一旦合并感染性休克則出現(xiàn)血壓降低，重要臟器灌注壓下降，血管活性藥物的使用又可造成腎臟等臟器的血管收縮，進(jìn)而加重器官缺血，并且這類藥物還會(huì)增加患者發(fā)生心功能不全、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[8-9]；另一方面，炎性反應(yīng)可促進(jìn)血小板的激活、聚集，并能引起凝血功能障礙，從而加劇了微血栓形成的過程，對(duì)患者的預(yù)后不利。第二，APACHEⅡ評(píng)分是引起膿毒癥合并AKI患者死亡率增高的又一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該評(píng)分作為國際通用的危重患者病情評(píng)價(jià)指標(biāo)，在臨床上應(yīng)用非常廣泛，是判斷病情嚴(yán)重程度的可靠評(píng)分體系。APACHEⅡ評(píng)分的分值越高，則意味患者的病情越嚴(yán)重。因此，臨床上對(duì)于APACHEⅡ評(píng)分較高(≥20分)的膿毒癥患者，應(yīng)更加積極的對(duì)原發(fā)病進(jìn)行處理，以降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。第三，AKI分期Ⅲ期則說明患者的腎臟損傷最為嚴(yán)重，腎臟損傷可加劇患者的內(nèi)環(huán)境紊亂，且與腎外其他器官功能障礙互為因果、相互促進(jìn)[11]，因此AKI分期可作為影響膿毒癥合并AKI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上也可以根據(jù)患者的AKI分期狀態(tài)進(jìn)行針對(duì)性的治療，以保護(hù)患者的腎功能，避免其避免進(jìn)一步的損傷。

綜上所述，CRRT治療膿毒癥合并AKI患者預(yù)后的影響因素較多，其中感染性休克、APACHEⅡ≥20分、AKI分期III期是膿毒癥合并AKI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)該針對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期識(shí)別、早期干預(yù)，以盡可能的改善患者的預(yù)后。