薛繁珠

(羅源縣醫(yī)院婦產(chǎn)科,福建 羅源 350600)

由于產(chǎn)后出血會(huì)對(duì)產(chǎn)婦帶來極大危害，因此臨床一直較為關(guān)注，且多是分娩后采用靜脈滴注縮宮素的手段來減少其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該方法雖可起到一定效果，但因縮宮素具有藥物半衰期短、只對(duì)子宮上段作用明顯而對(duì)子宮下段止血效果不理想的缺陷，使得其在較長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)，往往無法維持良好的宮縮效果。因此，為進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防臨床孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血效果，探索其他更為有效的方法就顯得極為重要。卡前列素氨丁三醇作為一種促子宮收縮藥物，不但具有生物活性強(qiáng)、半衰期長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，而且它還對(duì)子宮下段肌層以及宮頸均能夠?qū)崿F(xiàn)較好的收縮作用[1]?；诖?，本研究主要探討應(yīng)用卡前列素氨丁三醇預(yù)防孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的臨床價(jià)值，以期未來為臨床孕產(chǎn)婦減少產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2019年8月～2020年8月在我院行剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦518例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各259例。對(duì)照組年齡22～32歲，平均(26.35±1.52)歲；孕周36～41周，平均(38.25±0.78)周；其中瘢痕子宮167例，相對(duì)頭盆不稱37例，胎心異常16例，巨大兒18例，子?jì)骨捌?1例，胎位不正10例。觀察組年齡21～32歲，平均(26.50±1.58)歲；孕周35～41周，平均(38.04±0.62)周；其中瘢痕子宮163例，相對(duì)頭盆不稱35例，胎心異常20例，巨大兒14例，子?jì)骨捌?5例，胎位不正12例。兩組一般資料比較(P>0.05)，有可對(duì)比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、肺等器官功能無不良情況的患者；②無免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病的患者；③自愿簽署知情同意書的患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；②對(duì)卡前列素氨丁三醇、縮宮素有過敏史的患者；③伴有嚴(yán)重妊娠期貧血或盆腔疾病的患者。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組：胎兒娩出后，對(duì)患者宮體注射10 U縮宮素(上海禾豐制藥，生產(chǎn)批次：20181006，規(guī)格：1 ml∶10 U/支)，并將20 U縮宮素與0.9%生理鹽水500 ml混合，對(duì)患者靜脈持續(xù)滴注。無活動(dòng)性出血后，關(guān)閉子宮切口。

1.3.2觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上，對(duì)患者宮體注射(安列克)卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司，生產(chǎn)批次：20181203，規(guī)格：1 ml∶250 μg/支)250 μg，若無效，15 min后可再次注射安列克250 μg，總計(jì)量不超過2 000 μg。無活動(dòng)性出血后，關(guān)閉子宮切口。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo):①對(duì)比兩組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h內(nèi)出血量、術(shù)后24 h內(nèi)出血量：切開腹部至切開子宮前，出血量用紗布稱重法，同時(shí)用吸引器抽吸出血量。在子宮下端先作一小橫切口，吸凈羊水，再吸取自切開子宮娩出胎兒至術(shù)畢的出血量，產(chǎn)后2 h和24 h內(nèi)出血量用產(chǎn)婦墊稱重法計(jì)量。②觀察并對(duì)比兩組產(chǎn)后出血率：剖宮產(chǎn)出血量≥1 000 ml時(shí)即可認(rèn)為是產(chǎn)后出血。③分別于生產(chǎn)時(shí)、生產(chǎn)后24 h，采集兩組靜脈血5 ml，3 500 r/min離心10 min獲得血清，按照免疫比濁法使用生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療，型號(hào)：BS-480)檢測(cè)并對(duì)比兩組的纖維蛋白原水平。④用藥24 h內(nèi)，對(duì)兩組的藥物不良反應(yīng)情況予以觀察及記錄，不良反應(yīng)包含有：消化系統(tǒng)反應(yīng)(嘔吐、腹瀉、惡心)、體溫上升、潮紅、心律不齊，再計(jì)算出藥物不良反應(yīng)率=(發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù))×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組出血量對(duì)比:觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組出血量對(duì)比

2.2兩組產(chǎn)后出血率比較：觀察組患者產(chǎn)后出血率2.31%(6/259)低于對(duì)照組5.41%(14/259)，但兩組產(chǎn)后出血率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.329，P=0.068)。

2.3兩組纖維蛋白原水平對(duì)比：生產(chǎn)時(shí)，兩組纖維蛋白原水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；生產(chǎn)后24 h，兩組的纖維蛋白原水平均低于生產(chǎn)時(shí)，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組纖維蛋白原水平對(duì)比

2.4兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比：用藥24 h內(nèi)，兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%),n=259]

3 討論

產(chǎn)后出血可造成產(chǎn)婦貧血、抵抗力下降、乳汁分泌減少、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、席漢綜合征、臟器功能受損等諸多不良反應(yīng)，甚至嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。因此，為挽救產(chǎn)婦的生命健康，采取積極、有效的措施來預(yù)防產(chǎn)后出血就顯得十分重要。

縮宮素防治產(chǎn)后出血的主要藥理作用是在于其能夠?qū)ψ訉m平滑肌細(xì)胞膜上的特異性縮宮素受體發(fā)揮作用，促進(jìn)G蛋白耦聯(lián)和縮宮素受體激活磷脂酶C，生成磷酸肌醇，從而增加胞質(zhì)中的鈣離子濃度，以增強(qiáng)子宮平滑肌收縮力[2-3]。同時(shí)，縮宮素還可以通過促進(jìn)子宮收縮來壓迫血管，促進(jìn)止血，進(jìn)一步減少或避免產(chǎn)后出血量[4-5]。但縮宮素亦有其不足之處，即是該藥物的半衰期較短，在子宮下段的出血作用甚微，故當(dāng)剖宮產(chǎn)產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，該藥往往無法維持良好的宮縮效果。因此，需考慮與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用以強(qiáng)化止血效果，共起防治作用。

卡前列素氨丁三醇中含有豐富的氨丁三醇鹽，氨丁三醇鹽具有成為血清鈣載體的作用，通過該作用可以促進(jìn)肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)血清鈣的釋放量提升，增加血清鈣經(jīng)過細(xì)胞膜時(shí)的返流量，進(jìn)而達(dá)到增加細(xì)胞內(nèi)血清鈣水平、強(qiáng)化肌原纖維收縮的作用[6-7]。同時(shí)，卡前列素氨丁三醇還可以刺激子宮下段肌層以及宮頸，提升平滑肌收縮性能，調(diào)控凝血因子活性，使得子宮內(nèi)膜基底層的血液循環(huán)得到調(diào)節(jié)，從而加強(qiáng)子宮周邊血管收縮力度，實(shí)現(xiàn)止血效果[8-9]。此外，卡前列素氨丁三醇還能遏制肌質(zhì)網(wǎng)膜蛋白磷酸化，減少肌質(zhì)網(wǎng)膜蛋白磷和血清鈣結(jié)合，從而增加細(xì)胞質(zhì)內(nèi)血清鈣水平，促使肌原纖維收縮力度加強(qiáng)[10-11]。用藥后，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量、產(chǎn)后出血率均低于對(duì)照組，說明利用卡前列素氨丁三醇減少產(chǎn)后出血的機(jī)制來預(yù)防孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血具有一定可能性，尤其是當(dāng)二者聯(lián)用治療時(shí)，防治出血效果更為顯著。

纖維蛋白原在凝血過程中占據(jù)著極其重要的地位。其作用機(jī)制主要是通過分解成為肽A、肽B，促使血液凝固，達(dá)到止血作用。此外，凝血過程結(jié)束后，纖溶系統(tǒng)活化，血凝塊會(huì)逐漸被纖溶酶降解，傷口也會(huì)漸漸修復(fù)至愈合，以保持血管通暢。由此說明，纖維蛋白原濃度的高低可直接影響血塊形成質(zhì)量?jī)?yōu)劣，一旦其質(zhì)量低下，則會(huì)引發(fā)持續(xù)出血。因此，若要產(chǎn)后出血量減少，則必須監(jiān)測(cè)、維持纖維蛋白原水平平穩(wěn)。本研究結(jié)果顯示，生產(chǎn)后24 h，觀察組的纖維蛋白原水平高于對(duì)照組，表明縮宮素與卡前列素氨丁三醇二者聯(lián)用可以改善產(chǎn)后出血患者的纖維蛋白原水平，提示卡前列素氨丁三醇可促進(jìn)改善機(jī)體凝血狀態(tài)，這可成為有效防治產(chǎn)后出血的機(jī)制之一。雖然目前尚無大量數(shù)據(jù)證明該藥確實(shí)能夠直接影響產(chǎn)后血液高凝狀態(tài)，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該藥對(duì)產(chǎn)婦生產(chǎn)后凝血指標(biāo)存在明顯的改善作用，這在一定程度上也說明了卡前列素氨丁三醇能夠促使血小板在損傷的膠原纖維表面大量聚集，形成血凝塊，達(dá)到止血的目的；同時(shí)也代表著該藥可以促進(jìn)血管活性物質(zhì)進(jìn)一步釋放，使得高凝血狀態(tài)得到緩解，血管收縮增強(qiáng)，進(jìn)一步提升止血效果[12-13]。此外，本次臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)觀察組患者也存在較輕的藥物不良反應(yīng)，雖停藥后自行緩解，兩組不良反應(yīng)率比較也無明顯差異，但也證明了卡前列素氨丁三醇在產(chǎn)后出血方面存在一定局限性，同時(shí)也說明二藥聯(lián)合可以發(fā)揮互相協(xié)同作用，不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，仍具有較高安全性。因病例數(shù)有限，本次研究成果具有一定局限性，未來可通過增加樣本，進(jìn)一步加深研究深度，以為臨床產(chǎn)后出血減少做貢獻(xiàn)。

綜上所述，應(yīng)用卡前列素氨丁三醇來預(yù)防孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，可以顯著降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，穩(wěn)定纖維蛋白原水平，不明顯加大藥物不良反應(yīng)。