劉玉杰

(佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002)

高血壓腦出血(HICH)具有驟然發(fā)病、發(fā)展迅速以及易導(dǎo)致預(yù)后不良等特點(diǎn)，多見于中老年群體，目前普遍以外科手術(shù)作為首選救治方案，以達(dá)到及時(shí)清除血腫、解除顱內(nèi)高壓和加快恢復(fù)神經(jīng)功能的目的[1]。但是手術(shù)及麻醉的刺激也會(huì)引起一些應(yīng)激反應(yīng)，若未加以預(yù)防和控制，極易導(dǎo)致腦損傷與認(rèn)知功能障礙，對(duì)患者預(yù)后的影響非常不利。舒芬太尼是ICU鎮(zhèn)痛時(shí)較常使用的一種阿片受體激動(dòng)劑，而右美托咪定常被用于輔助麻醉，屬有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等多種作用，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)聯(lián)合二者麻醉鎮(zhèn)痛可取得良好效果[2]。為探究該兩種麻醉藥物聯(lián)用對(duì)HICH患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響，本研究結(jié)合72例病例資料做系列分析。

1 資料與方法

1.1一般資料：72例HICH手術(shù)患者均于2018年7月～2020年10月入住我院，以隨機(jī)非盲試驗(yàn)法設(shè)組，每組36例。對(duì)照組男22例，女14例；年齡49～67歲，平均(57.48±6.52)歲；出血位于腦葉10例，位于腦干17例，位于基底節(jié)區(qū)9例。觀察組男20例，女16例；年齡50～68歲，平均(58.02±6.38)歲；出血位于腦葉、腦干及基底節(jié)區(qū)各有9例、18例和9例。兩組間一般病例信息經(jīng)SPSS20.0程序做統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可做對(duì)比。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①由頭顱CT或MRI檢查后確診，屬于首次發(fā)?。虎诎l(fā)病至入院時(shí)間在24 h以內(nèi)；③有手術(shù)麻醉指征；④經(jīng)格拉斯哥昏迷評(píng)估表(GCS)測(cè)評(píng)，入院時(shí)分?jǐn)?shù)在8分以下，5分以上；⑤患者已簽署研究同意材料。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴重要臟器(肝、腎、肺等)功能異常；②既往有顱腦外傷史或藥物過敏史；③惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重精神異常等。

1.3方法：術(shù)前給予0.5 mg阿托品(生產(chǎn)商：華中藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H42021498)肌內(nèi)注射及0.4～0.8 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(生產(chǎn)商：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20054172)靜脈推注。在此條件下，對(duì)照組給予丙泊酚(生產(chǎn)商：河北一品制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20093542)靜脈滴注，藥量取6 mg/(kg·h)，觀察組給予注射用鹽酸右美托咪定(生產(chǎn)商：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20090248)靜脈滴注，藥量取0.5 μg/(kg·h)，維持麻醉至完成手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)：①血流動(dòng)力學(xué)：比較兩組誘導(dǎo)前3 min(T0)、插管后1 min(T1)、切皮后1 min(T2)及拔管后3 min(T3)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)與皮質(zhì)醇]，于T0～T3記錄患者的HR、MAP與皮質(zhì)醇指標(biāo)值，其中HR由心電圖檢測(cè)，MAP由插入式血壓計(jì)檢測(cè)，皮質(zhì)醇由放射免疫法檢測(cè)。②氧化應(yīng)激指標(biāo)：在術(shù)前及術(shù)后24 h采血測(cè)定，經(jīng)離心機(jī)(北京醫(yī)用離心機(jī)廠生產(chǎn)，型號(hào)：LD5-2型)處理后獲取血清，分別通過硫代巴比妥酸法以及黃嘌呤氧化法測(cè)定術(shù)前及術(shù)后24 h的血清氧化應(yīng)激指標(biāo)[丙二醛(MDA)與超氧化物歧化酶(SOD)]，所用測(cè)試盒提供商均為南京建成生物工程研究所。③認(rèn)知功能：結(jié)合簡(jiǎn)易智力狀態(tài)測(cè)試量表(MMSE)[3]測(cè)定，評(píng)估時(shí)間定于術(shù)前與術(shù)后24 h，最高計(jì)分30分，認(rèn)知功能與計(jì)分結(jié)果呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)比較：測(cè)定T0時(shí)點(diǎn)HR、皮質(zhì)醇各指標(biāo)，比較提示兩組測(cè)定值相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；測(cè)定T1、T2及T3時(shí)點(diǎn)上述數(shù)據(jù)，觀察組較低，對(duì)照組較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)比較：術(shù)前對(duì)MDA、SOD執(zhí)行檢測(cè)，結(jié)果提示兩組間數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h檢測(cè)，提示觀察組MDA值的下降以及SOD值的提高相比對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組認(rèn)知功能狀況比較：經(jīng)認(rèn)知功能量表測(cè)評(píng)，兩組術(shù)前測(cè)評(píng)值接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后24 h兩組之間的測(cè)評(píng)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組不同檢測(cè)階段血流動(dòng)力學(xué)狀況分析

表2 兩組不同手術(shù)階段氧化應(yīng)激反應(yīng)比較

表3 兩組不同手術(shù)階段認(rèn)知功能狀況分析分,n=36)

3 討論

HICH是腦血管在非外傷因素作用下突發(fā)破裂出血產(chǎn)生，屬于神經(jīng)外科的一類急癥。腦出血可對(duì)腦組織造成直接性損傷，同時(shí)累及周圍組織，造成局部缺血或水腫，使患者出現(xiàn)以頭暈、意識(shí)障礙等為主的一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。顱內(nèi)血腫清除術(shù)能夠及時(shí)解除HICH患者顱內(nèi)高壓的問題，但也會(huì)造成侵入性損傷，另外術(shù)中使用麻醉藥物、氣管插管等操作也是強(qiáng)烈的刺激源，極易引發(fā)一系列不良反應(yīng)，使患者出現(xiàn)心率加快、血壓上升等問題，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至構(gòu)成生命威脅[4]。因此，尋求一種既安全又有效的麻醉用藥方案，現(xiàn)已成為神經(jīng)科醫(yī)師廣泛關(guān)注的一個(gè)話題。

資料指出，麻醉、術(shù)中器械操作等因素均與患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸存在密切關(guān)聯(lián)[5]。丙泊酚以可控性良好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛用于臨床，并且常與舒芬太尼配伍在HICH患者的麻醉誘導(dǎo)中應(yīng)用[6]。但是，據(jù)近年臨床觀察，丙泊酚-舒芬太尼麻醉在某種程度上會(huì)抑制人體的心血管系統(tǒng)，可引起呼吸抑制、低血壓等問題，故而對(duì)該麻醉方案在HICH患者中的適用性問題，現(xiàn)階段仍有不同意見。

右美托咪定是一類α2腎上腺素受體激動(dòng)藥物，具有類似于丙泊酚的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥效，而這主要是通過干擾去甲腎上腺素合成及分泌、降低交感神經(jīng)興奮度來實(shí)現(xiàn)；不僅如此，本品對(duì)位于腎上腺的神經(jīng)元也有抑制作用，可刺激非外源性促睡眠因子釋放，進(jìn)而發(fā)揮催眠、抗焦慮等效果。研究發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)過程中，右美托咪定無論單用或與其他麻醉藥物聯(lián)用，均可較好的穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，用于蘇醒期，還可提高蘇醒質(zhì)量[7]。本研究中，觀察組除T0時(shí)點(diǎn)外，其余時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(HR、MAP等)均低于對(duì)照組，這一結(jié)果提示，右美托咪定-舒芬太尼方案在HICH患者中的使用具有較高可行性，相對(duì)丙泊酚-舒芬太尼方案更利于確保血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，與上述研究觀點(diǎn)有相似性。

資料認(rèn)為，氧自由基與抗氧化防御系統(tǒng)會(huì)在手術(shù)及麻醉應(yīng)激刺激下失去平衡，引起氧化應(yīng)激刺激，造成不良后果[8]。MDA、SOD均是反映該機(jī)制的敏感指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后24 h上述氧化應(yīng)激指標(biāo)水平均出現(xiàn)了明顯變化，但比較之下，觀察組MDA值更低，SOD值更高，結(jié)果說明右美托咪定-舒芬太尼方案在減輕氧化應(yīng)激損傷方面的效果也優(yōu)于丙泊酚。究其原因，可能是右美托咪定對(duì)炎性介質(zhì)、氧化應(yīng)激因子等信號(hào)傳導(dǎo)通路有阻斷作用，故而能夠減少因此帶來的一系列刺激損傷。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定-舒芬太尼方案在保護(hù)患者認(rèn)知功能方面也有一定作用，效果優(yōu)于丙泊酚-舒芬太尼方案，原因可能是右美托咪定相對(duì)更能夠改善腦部供血循環(huán)，并可盡量避免神經(jīng)系統(tǒng)受到各種應(yīng)激傷害，為認(rèn)知功能的恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。

綜上所述，對(duì)HICH患者采用右美托咪定-舒芬太尼方案麻醉，能夠更好地穩(wěn)定腦部血流，減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)有更好的促進(jìn)作用，可作為今后HICH手術(shù)患者的一種首選麻醉方案推廣。