劉潤(rùn)萍

(達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 達(dá)州 635000)

隨著社會(huì)老年化，糖尿病患者正逐年增加，進(jìn)展到糖尿病腎病(DN)的人群也不斷增加。DN進(jìn)展不可逆[1]，對(duì)人們健康產(chǎn)生了嚴(yán)重的危害。有研究證實(shí)，腎小管間質(zhì)病變是DN的主要特征，針對(duì)腎小管損害因素引發(fā)的炎性反應(yīng)，能造成腎小管間質(zhì)纖維化[2]。在DN進(jìn)程中，腎臟是唯一清除血清胱抑素C(CysC)的臟器，當(dāng)出現(xiàn)腎臟損害時(shí)，CysC通常表現(xiàn)異常。視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)是血液中維生素的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，主要在肝臟合成，廣泛分布于血液、腦脊液、尿液及其它液體中[3]。若RBP升高，可能是腎功能受到損傷?？ǜ窳袃羰氢c-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑，在持續(xù)降低蛋白尿、尿酸、血壓及體重方面，卡格列凈均有明顯效果，并可增強(qiáng)腎臟保護(hù)作用[4]。為進(jìn)一步探討卡格列凈臨床療效，本研究通過治療前后CysC、RBP指標(biāo)對(duì)比分析，為其使用提供可靠臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集我院2018年7月～2020年7月內(nèi)分泌科96例2型糖尿病腎病患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法分為對(duì)照組、觀察組各48例。在96例患者中，男50例，女46例，年齡31～65歲，平均(51.34±5.18)歲；病程1.02～10.65年，平均(5.65±1.55)年；體重指數(shù)(BMI)20.11～30.57 kg/m2，平均(25.34±2.15)kg/m2。對(duì)照組男25例，女23例，年齡30～65歲，平均(51.35±5.20)歲；病程1.02～10.65年，平均(5.65±1.55)年；BMI 20.11～30.57 kg/m2，平均(25.34±2.15)kg/m2。觀察組男26例，女22例，年齡31～66歲，平均(51.34±5.18)歲；病程1.01～10.67年，平均(5.66±1.56)年；BMI 20.10～30.58 kg/m2，平均(25.36±2.14)kg/m2。兩組性別、年齡、病程、BMI等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《腎臟病學(xué)》(第2版)[5]；②患者未合并其他嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥；③患者愿意配合本研究，簽署了《患者知情同意書》，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④患者病程≥1年；⑤年齡30～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生其他糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者；②伴有嚴(yán)重的心肺功能不全；③妊娠糖尿病、1型糖尿病或其他特殊類型糖尿病者；④不能配合研究者；⑤合并惡性腫瘤患者；⑥意識(shí)不清醒，有精神病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①納入后患者不配合本研究；②未嚴(yán)格依照治療方案用藥者；③突發(fā)精神疾病者。

1.2方法：對(duì)照組給予健康宣教、糖尿病飲食、格列齊特、二甲雙胍、拜糖平等常規(guī)治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用卡格列凈(JaneesnOrtho，LLC,美國(guó)。批號(hào)KBZS500)口服，100 mg，1次/d。兩組患者均持續(xù)治療2周。

1.3觀察指標(biāo)：①在兩組患者治療兩周后，評(píng)估臨床治療效果。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：治療后患者癥狀減輕明顯，24 h尿蛋白定量較治療前降低≥50%為顯效；治療后患者癥狀改善，24 h尿蛋白定量較治療前降低30%～49%為有效；治療后患者癥狀無改善甚至加重，24 h尿蛋白定量較治療前降低<30%或增加為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血肌酐(SCr)，以放射免疫法檢測(cè)血尿素氮(BUN)水平。③血清CysC、RBP在貝克曼AU5822全自生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)；CysC檢測(cè)采用免疫比濁法，試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品均為北京利德曼，按照試劑盒操作說明檢測(cè)；RBP檢測(cè)，免疫比濁法試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品均為北京利德曼，按照試劑盒操作說明檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果比較：治療過程中，兩組未發(fā)生不良反應(yīng)，兩組無剔除病例。治療2周后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組CysC、RBP水平比較：治療前，兩組CysC、RBP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周，觀察組CysC、RBP水平低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組SCr、BUN比較：治療前，兩組SCr、BUN差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，觀察組SCr、BUN低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組治療效果比較[n(%)，n=48]

表2 兩組CysC、RBP水平比較

表3 兩組治療前后SCr、BUN比較

3 討論

3.1卡格列凈治療2型糖尿病腎病的作用：近年來，糖尿病患病率快速增長(zhǎng)，2017年全球成人糖尿病患者約4.51億，預(yù)計(jì)到2040年將會(huì)增至6.42億[7]。2型糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎臟病的首要病因。2009年～2012年我國(guó)2型糖尿病腎病患病率在社區(qū)患者中占30%～50%，在住院患者中約占40%[8]。因此，糖尿病患者除了嚴(yán)格控制血糖外，還要預(yù)防慢性并發(fā)癥，尤其注意保護(hù)腎功能，避免糖尿病腎病所致腎功能減退，減少終末期腎病的發(fā)生。本研究提示卡格列凈對(duì)腎臟具有保護(hù)作用，其作用機(jī)制是通過抑制腎臟對(duì)葡萄糖重吸收，促進(jìn)多余的糖經(jīng)尿液排出，減少因高血糖引起腎動(dòng)脈粥樣硬化，且此藥不依賴胰島素產(chǎn)生作用[9]。同時(shí)，對(duì)于病程較長(zhǎng)的2型糖尿病腎病患者，通常面臨胰島素分泌不足或?qū)σ葝u素敏感性下降，此時(shí)降糖藥療效很可能不佳，而使用卡格列凈能進(jìn)一步改善療效。

3.2卡格列凈對(duì)CysC、RBP的影響：CysC屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑的范疇，又稱γ-微量蛋白，存在于組織的體液與有核細(xì)胞中，產(chǎn)生較為恒定，不容易被性別、年齡、飲食以及肌肉量等相關(guān)因素影響[10]。CysC是一種能夠有效反映腎小球?yàn)V過率的試驗(yàn)指標(biāo)，當(dāng)腎臟受損時(shí)，機(jī)體內(nèi)的CysC會(huì)升高，并伴隨疾病的發(fā)展而變化[11]。RBP是由肝臟合成的一種蛋白，能夠輸送機(jī)體內(nèi)維生素A(視黃醇)，存在于人體的尿液、脊髓液與血清等體液中。RBP由5個(gè)內(nèi)含子和6個(gè)外顯子組成，內(nèi)含子變化較大，而外顯子很短[12]。游離的RBP分子質(zhì)量較小，能夠經(jīng)腎小球?yàn)V過，原尿中的RBP微乎其微，吸收率高達(dá)99.98%[13]?？ǜ窳袃羰荢GLT-2抑制劑，通過高選擇性地抑制SGLT-2，減少腎小管上皮細(xì)胞對(duì)葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄。在本研究中，卡格列凈降低CysC、RBP水平更顯著?？ǜ窳袃艟邆洫?dú)立于降低血糖、血壓和體重之外的腎功能保護(hù)作用，其表現(xiàn)為改善早、中期2型糖尿病腎病患者的腎小球和腎小管功能，作用機(jī)制可能是卡格列凈下調(diào)高遷移率族蛋白1表達(dá)，減少高遷移率族蛋白1與晚期糖基化受體相結(jié)合，致使MAPK、PKC、NF-kB等信號(hào)通路激活途徑受到限制，還降低白細(xì)胞介素(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子的釋放，通過抗腎臟慢性炎性反應(yīng)達(dá)到改善腎臟功能，繼而減少腎小管及腎小球的損傷，以降低血清CysC、RBP水平[14]。

因此，在2型糖尿病性腎病治療中，觀察血清胱抑素C、視黃醇結(jié)合蛋白水平有助于判斷此病嚴(yán)重程度及預(yù)后狀況。同時(shí)，卡格列凈能進(jìn)一步改善此病療效。