白圓圓

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800)

乳腺癌根治術(shù)是當(dāng)前乳腺癌患者首選的干預(yù)方式，但在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，乳腺癌根治手術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛感(急性疼痛和慢性疼痛)，從而降低患者生活質(zhì)量。以往臨床對(duì)于多平面的乳腺癌根治術(shù)手術(shù)鎮(zhèn)痛研究不足，一定程度上限制乳腺癌根治手術(shù)鎮(zhèn)痛水平的提高[1]。隨著超聲技術(shù)在臨床的應(yīng)用，利用超聲進(jìn)行引導(dǎo)可提升神經(jīng)阻滯麻醉安全性，為乳腺癌根治手術(shù)神經(jīng)阻滯提供了基礎(chǔ)。喉罩全身麻醉存在刺激小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為臨床麻醉氣道管理的重要方式。為提升乳腺癌根治手術(shù)麻醉效果以及安全性，本次研究對(duì)試驗(yàn)組患者采用喉罩全身麻醉以及超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯，獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇本院2018年5月～2020年5月接收的70例實(shí)施乳腺癌根治術(shù)患者為研究樣本，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和試驗(yàn)組(各35例)。試驗(yàn)組年齡(42.65±8.21)歲，體重(60.23±7.65)kg；常規(guī)組年齡(42.73±8.29)歲,體重(60.31±7.70)kg。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者在實(shí)施臨床檢查后均被確診為乳腺癌[2]；②對(duì)研究所使用的藥物無過敏癥狀者；③患者無精神功能障礙；④所有患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在慢性疼痛史的患者[3]；②機(jī)體重要器官或系統(tǒng)有明顯異常者；③長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療者；④機(jī)體凝血功能有明顯異常者。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家在了解研究?jī)?nèi)容表示予以通過。

1.2方法：予以試驗(yàn)組患者喉罩全身麻醉以及超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯，當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室后，為其建立靜脈通路并靜脈滴注6%羥乙基淀粉溶液。靶控輸注使用瑞芬太尼(4～6 ng/ml)和丙泊酚(4～6 μg/ml)。另外，靜注順苯阿曲庫(kù)銨(2 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，密切監(jiān)測(cè)麻醉深度，手術(shù)過程中控制患者大腦狀態(tài)指數(shù)40～60。調(diào)整瑞芬太尼靶控0～6 ng/ml，丙泊酚靶控2～6 μg/ml，待患者全身麻醉后通過超聲引導(dǎo)開展胸壁神經(jīng)阻滯。在超聲引導(dǎo)下，調(diào)整探頭掃描深度以及角度，獲得胸壁神經(jīng)橫截面影像，利用平面技術(shù)，選擇7號(hào)注射針分別在背闊肌間筋膜間隙、腋中線第6肋水平前鋸肌、乳腺外緣第4肋表面、乳腺上緣第2肋間胸大肌同胸小肌間筋膜間隙處注射鹽酸羅哌卡因注射液15 ml。手術(shù)后選擇舒芬太尼(3 μg/ml)150 ml實(shí)施自控鎮(zhèn)痛，初始使用劑量是0，限制在15 min內(nèi)，每次自控劑量是2 ml。予以常規(guī)組氣管插管全身麻醉，選擇瑞芬太尼以及丙泊酚進(jìn)行麻醉，另外可間斷使用順苯阿曲庫(kù)銨，藥物使用劑量同試驗(yàn)組。將5 ml空氣注入導(dǎo)管前端氣囊內(nèi)，對(duì)氣管壁同導(dǎo)管間間隙實(shí)施封閉。

在手術(shù)過程中，可視情況通過靜脈方式微量注射丙泊酚(50～80 μg/kg)和瑞芬太尼(0.05～0.15 μg/kg)，同時(shí)依據(jù)患者需求可間斷靜脈注射順苯阿曲庫(kù)銨(0.1～0.5 mg/kg)。于手術(shù)完成前5 min停止麻醉，喉罩、氣管導(dǎo)管需在患者麻醉清醒且恢復(fù)自主呼吸后才可拔除。

1.3觀察項(xiàng)目：①在麻醉后60 min時(shí)分別監(jiān)測(cè)每組患者氧分壓、心率以及平均動(dòng)脈壓水平，比較每組患者上述指標(biāo)差異；②比較每組患者手術(shù)后4 h、12 h以及24 h視覺模擬評(píng)分(VAS)[4]情況，最終得分與患者疼痛感呈正比；③對(duì)比每組患者不良反應(yīng)出現(xiàn)情況，常見不良反應(yīng)有尿潴留、呼吸困難、肢體麻木、惡心嘔吐以及咽喉疼痛。

2 結(jié)果

2.1麻醉后60 min時(shí)兩組氧分壓、心率以及平均動(dòng)脈壓水平比較：試驗(yàn)組氧分壓水平高于常規(guī)組，心率以及平均動(dòng)脈壓低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 麻醉后60 min時(shí)兩組氧分壓、心率以及平均動(dòng)脈壓水平對(duì)比

2.2兩組手術(shù)后4 h、12 h以及24 h的VAS評(píng)分比較：試驗(yàn)組手術(shù)后4 h、12 h以及24 h的VAS評(píng)分均低于常規(guī)組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組不良反應(yīng)比較：常規(guī)組不良反應(yīng)發(fā)生率高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 手術(shù)后4 h、12 h以及24 h的VAS評(píng)分對(duì)比分，n=35)

表3 兩組不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)，n=35]

3 討論

手術(shù)后的慢性疼痛不同于術(shù)前疼痛，慢性疼痛是乳腺癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，主要包含間歇性疼痛以及持續(xù)性疼痛兩種類型，一般時(shí)間可超過2個(gè)月。乳腺癌根治手術(shù)后患者疼痛情況與炎性反應(yīng)具有一定相關(guān)性，當(dāng)疼痛程度越高時(shí)，炎性反應(yīng)越明顯，所釋放的炎性因子也相應(yīng)增多，導(dǎo)致其自身免疫系統(tǒng)被抑制，最終出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)，出現(xiàn)各種并發(fā)癥。采取有效措施干預(yù)乳腺癌根治術(shù)后的急性疼痛，能夠一定程度上預(yù)防手術(shù)后慢性疼痛[5]。

當(dāng)前臨床乳腺癌根治術(shù)常用麻醉方式為全身麻醉以及高位硬膜外阻滯，其中高位硬膜外阻滯因阻滯平面較高，會(huì)對(duì)心交感神經(jīng)功能產(chǎn)生影響，使患者出現(xiàn)低氧、呼吸困難以及心動(dòng)過緩等不良情況。全身麻醉時(shí)將肌松藥、阿片類以及鎮(zhèn)靜類藥物進(jìn)行聯(lián)合使用，極易導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸抑制。因此，在麻醉過程中需要保持患者氣道開放，維持其通氣功能。臨床常用的兩種維持氣道開放方式為氣管插管以及喉罩。在王俊宏等[6]人的研究中，其發(fā)現(xiàn)對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者采用喉罩全身麻醉以及超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯后，可有效改善術(shù)后疼痛感，減少不良反應(yīng)。在本次研究中，試驗(yàn)組各項(xiàng)生命體征指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)組。試驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分均低于常規(guī)組，分析其原因，在女性第2肋～第6肋間分布著乳房的支配神經(jīng)，其多由外側(cè)支和前皮支組成，因此對(duì)該部位實(shí)施神經(jīng)阻滯，可取得良好的麻醉效果。有研究表明，將神經(jīng)阻滯應(yīng)用在乳房手術(shù)中，能夠改善因手術(shù)所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，顯著阻斷胸臂間和第3肋～第6肋間的疼痛，降低手術(shù)對(duì)患者機(jī)體免疫功能的抑制，進(jìn)而在術(shù)中和術(shù)后發(fā)揮較好的止痛作用[7]。同時(shí)，神經(jīng)阻滯能夠維持麻醉效果，當(dāng)復(fù)合喉罩麻醉后，使麻醉深度更加穩(wěn)定，能夠維持患者術(shù)中生命體征的平穩(wěn)[8]。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組不良反應(yīng)總出現(xiàn)率是8.57%，明顯低于常規(guī)組的28.57%。分析其原因，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施胸壁神經(jīng)阻滯，可準(zhǔn)確地將麻醉藥物注射在該部位，提升麻醉效果。同時(shí)，使用超聲定位方式，能夠?qū)⑸窠?jīng)位置、穿刺針部位以及麻醉藥物擴(kuò)散等情況進(jìn)行直觀顯示，不僅能夠避免穿刺損傷，還可減少麻醉藥物使用劑量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。另外，采用喉罩進(jìn)行全身麻醉無需暴露聲門、操作簡(jiǎn)便，可避免氣管導(dǎo)管等對(duì)氣管黏膜的刺激，維持心率、血壓等指標(biāo)平穩(wěn)，對(duì)麻醉深度要求較低，能夠減少術(shù)中嗆咳以及術(shù)后咽喉不適等不良反應(yīng)。

綜上所述，乳腺癌根治手術(shù)采用喉罩全身麻醉以及超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯，可保持生命體征平穩(wěn)，降低術(shù)后疼痛感，減少不良反應(yīng)，發(fā)揮一定應(yīng)用效果。