呂 丹，伍中華

(宜賓市第一人民醫(yī)院兒科，四川 宜賓 644000)

病毒性腦炎(VE)是由病毒感染引起的彌漫性腦實(shí)質(zhì)炎癥，是以意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，同時(shí)存在感染及過(guò)度的宿主免疫反應(yīng)[1]。引起VE的病毒多樣，以腸道病毒、皰疹病毒、乙腦病毒、腮腺炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒等最為常見(jiàn)[2]。在我國(guó)兒童中，最常見(jiàn)的致病病毒是腸道病毒，但由于技術(shù)水平限制，約40%～60%的患者無(wú)法明確病原體[3]。VE的臨床表現(xiàn)及預(yù)后與病毒毒力及神經(jīng)系統(tǒng)受累的部位密切相關(guān)。輕癥患兒可能僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐等癥狀，大多可自愈，而重癥病毒性腦炎(SVE)，常常出現(xiàn)頻繁驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài)，伴有不同程度的意識(shí)障礙，肢體癱瘓及腦干顱神經(jīng)損害，顱內(nèi)壓快速升高甚至并發(fā)腦疝，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而死亡[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，SVE死亡率可達(dá)30%，30%～50%的存活者遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[5]。針對(duì)VE目前并無(wú)特效治療，常以控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦細(xì)胞等聯(lián)合康復(fù)治療為主。SVE患兒常并發(fā)吞咽障礙，主要臨床表現(xiàn)為流涎、飲水嗆咳、進(jìn)食困難、構(gòu)音障礙等，患兒可能并發(fā)反復(fù)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至發(fā)生窒息危及患兒生命，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量[6]。因此，采用積極有效的措施防治吞咽障礙是促進(jìn)患兒康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。吞咽障礙治療技術(shù)是神經(jīng)重癥康復(fù)治療體系的重要組成部分，口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被推薦用于吞咽障礙治療。高壓氧治療指將患者置于超過(guò)常壓的環(huán)境下，呼吸純氧或高濃度氧以治療相關(guān)疾病的方法。研究表明，高壓氧治療可增加腦供氧，減輕腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[7]。本研究將口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧用于SVE合并吞咽障礙的患兒中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年1月～2020年6月在宜賓市第一人民醫(yī)院兒科住院的SVE患兒80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第8版)中關(guān)于SVE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；均完善了相關(guān)腦脊液檢查、頭顱MRI及腦電圖檢查支持SVE的診斷；均符合吞咽功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，并具有流涎、咀嚼無(wú)力、吞咽困難、飲水嗆咳、進(jìn)食后口腔食物殘留等癥狀之一；吞咽功能障礙Ⅲ～Ⅳ級(jí)；患兒家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并繼發(fā)性癲癇；合并口腔及咽喉部畸形；合并其他病原菌(細(xì)菌、結(jié)核桿菌、真菌等)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；合并先天性腦部疾病；合并顱內(nèi)占位性病變；伴有重癥肌無(wú)力；合并智力障礙。所有患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各40例。其中，觀察組男24例，女16例；年齡4.7～14.8歲，平均(6.56±2.56)歲；病程2.9～15.8 d，平均(3.62±2.86)d；對(duì)照組男23例，女17例；年齡4.6～13.9歲，平均(6.28±2.35)歲；病程2.8～14.7 d，平均(3.62±2.13)d。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：兩組均予以抗病毒、降低顱內(nèi)壓、控制驚厥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組采用口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，具體措施包括：①冰刺激訓(xùn)練：用冰棉簽蘸水后刺激摩擦軟腭、咽部和咽后壁；②K點(diǎn)刺激：K點(diǎn)位于磨牙后三角的高度，腭舌弓和翼突下頜帆的中央凹陷處，刺激K點(diǎn)，促進(jìn)張口和誘發(fā)吞咽反射；③味覺(jué)刺激：將蘸有不同味道液體的棉簽置于舌部相應(yīng)味蕾敏感區(qū)域進(jìn)行刺激；④氣脈沖感覺(jué)刺激：簡(jiǎn)易氣囊接導(dǎo)氣管，置于患者前咽弓、舌根部、咽后壁等處，快速按壓氣囊氣脈沖刺激口咽部；⑤口面部震動(dòng)刺激：用改良的振動(dòng)棒刷擦口腔內(nèi)頰部、舌部或面部；⑥唇、舌、上下頜運(yùn)動(dòng)體操；⑦冰酸刺激：吞咽前在腭舌弓給予冰酸刺激；⑧攝食訓(xùn)練：先指導(dǎo)患兒進(jìn)行空咽訓(xùn)練，患兒取30°～60°仰臥位，頭部前屈，選滑軟的半流質(zhì)食物進(jìn)食。訓(xùn)練20～30 min/次，1次/d，持續(xù)14 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以高壓氧治療：采用單人純氧艙，設(shè)置氧濃度(75±2)%，治療壓力設(shè)置為0.08～0.15 MPa，先升壓10 min，穩(wěn)壓吸氧40 min，后降壓10 min，總時(shí)60 min，1次/d，持續(xù)14 d。

1.3觀察指標(biāo)：①療效評(píng)價(jià)[9]：采用洼田飲水試驗(yàn)(患者端坐，喝下30 ml溫開(kāi)水)，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況，并進(jìn)行吞咽功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)：能順利地一次將水咽下；Ⅱ級(jí)：分2次以上，能不嗆咳地將水咽下；Ⅲ級(jí)：能一次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次以上將水咽下，但有嗆咳；Ⅴ級(jí)：頻繁嗆咳，不能將水全部咽下。療效評(píng)價(jià)：治愈：無(wú)吞咽障礙，洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙無(wú)明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)及以上?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②采用吞咽障礙調(diào)查表(DDS)[10]進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。該量表共15個(gè)條目，口腔期0～15分、咽期0～6分、食管期0～3分，存在問(wèn)題計(jì)1分，完全正常計(jì)0分，總分范圍0～24分，分值越高表示吞咽障礙越嚴(yán)重。③統(tǒng)計(jì)并比較兩組吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生情況：脫水、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良。④采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清神經(jīng)功能指標(biāo)：神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF) 及EF手型鈣結(jié)合蛋白(S100B蛋白)。

2 結(jié)果

2.1兩組療效評(píng)價(jià)比較：干預(yù)后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n(%),n=40]

2.2兩組吞咽功能比較： 干預(yù)前，兩組口腔期、咽期、食管期DDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組口腔期、咽期、食管期DDS評(píng)分低于本組干預(yù)前，觀察組口腔期、咽期、食管期DDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組治療前后血清神經(jīng)功能指標(biāo)比較：干預(yù)前，兩組NSE、S100B、BDNF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組NSE、S100B低于本組治療前，BDNF高于本組治療前，對(duì)照組NSE、S100B、BDNF水平與本組干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組NSE、S100B低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組BDNF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組吞咽功能比較分，n=40)

表3 干預(yù)前后兩組神經(jīng)細(xì)胞因子比較

2.4兩組吞咽障礙并發(fā)癥情況比較：干預(yù)后，觀察組吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組吞咽障礙并發(fā)癥情況比較[n(%),n=40]

3 討論

VE是累及腦膜和腦實(shí)質(zhì)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，因兒童血腦屏障及免疫系統(tǒng)不成熟，兒童發(fā)病率較其他年齡組高[11]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，VE的年發(fā)病率約為3.5/10萬(wàn)～7.4/10萬(wàn)，具有較高的致殘率和病死率[12]。病毒感染不僅可直接損傷腦神經(jīng)組織，腦組織的代謝異常、缺血缺氧誘發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)等過(guò)程也可進(jìn)一步加重腦神經(jīng)組織損傷。目前VE尚無(wú)特異性治療方法，主要為對(duì)癥支持治療。SVE預(yù)后更差，常遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，包括言語(yǔ)障礙、吞咽障礙、運(yùn)動(dòng)障礙及智力障礙等。吞咽障礙的產(chǎn)生機(jī)制可能與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損導(dǎo)致口咽部運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)，吞咽障礙可對(duì)小兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)造成嚴(yán)重影響，也存在反復(fù)呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至引發(fā)窒息[13]。目前，口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一種重要的吞咽障礙治療技術(shù)，包括K點(diǎn)刺激、冰酸刺激、舌肌被動(dòng)訓(xùn)練、氣脈沖感覺(jué)刺激、口面部震動(dòng)刺激等，在兒童神經(jīng)重癥康復(fù)吞咽障礙管理中被推薦使用[14]。陳建樹(shù)等[15]研究表明，口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅能促進(jìn)SVE合并吞咽障礙患兒的吞咽功能的恢復(fù)，還能有效降低并發(fā)癥發(fā)生。

高壓氧治療將患者置于100%的純氧環(huán)境中，可提高血紅蛋白的氧合及組織氧分壓，清除氧自由基，從而改善腦細(xì)胞缺氧狀態(tài)，從而發(fā)揮保護(hù)腦細(xì)胞的作用。研究證實(shí)，高壓氧治療VE的作用機(jī)制主要包括高壓氧治療可促進(jìn)氧自由基與病原體中的生物大分子發(fā)生反應(yīng)，抑制病原體的生長(zhǎng)繁殖；也可清除大量氧自由基，增強(qiáng)抗氧化酶活性，抑制膠質(zhì)細(xì)胞水腫和神經(jīng)元壞死，增加神經(jīng)細(xì)胞的能量供應(yīng)，促進(jìn)線粒體再生，加速患兒腦功能恢復(fù)；高壓氧治療能顯著增加患兒腦組織中的氧分壓，改善局部微循環(huán)，促使新的軸突聯(lián)系形成，重建側(cè)支循環(huán)，減少腦組織的缺氧、缺血區(qū)，促進(jìn)受損腦組織的修復(fù)，減輕缺血-再灌注損傷[16]。還有研究認(rèn)為，高壓氧治療能抑制T細(xì)胞的增殖分化，減輕病毒性腦炎所致的免疫損傷，促進(jìn)了神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)[17]。陳香紅等[18]研究表明，高壓氧輔助治療病毒性腦炎患兒可降低其血清炎性因子水平，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善臨床癥狀及臨床療效。李文霞等[19]采用針刺及高壓氧同步治療病毒性腦炎后吞咽障礙患兒的療效明顯，促進(jìn)患兒吞咽功能、臨床癥狀及EEG的恢復(fù)。NGF、BDNF 及S100B蛋白均能反應(yīng)腦神經(jīng)功能損害的程度，伴隨VE發(fā)生、發(fā)展，反映患兒病情變化情況。本研究結(jié)果表明，采用口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療SVE合并吞咽障礙的患兒較僅采用單一口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療方案，治療總有效率更高，更能提高其吞咽功能，吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率較低，并更能改善血清神經(jīng)功能指標(biāo)水平。這可能與高壓氧從不同機(jī)制改善患兒吞咽中樞功能，加速吞咽反射弧的重建和修復(fù)有關(guān)。