何 攀，郭 倩,王 葉，馮 偉

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科，湖南 衡陽 421200)

支氣管哮喘是兒童最常見病的慢性呼吸道疾病之一，也是多因素影響的慢性氣道炎性疾病，可表現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、氣促、胸悶等臨床表現(xiàn)[1]。在2010年我國城市地區(qū)的兒童哮喘調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，兒童哮喘患病率已經(jīng)達(dá)到3.02%，但是控制率僅為30%左右，漏診率達(dá)到30%[2-3]，這與我國兒科醫(yī)師缺乏相關(guān)的培訓(xùn)及診療能力的缺乏和家屬缺乏對哮喘疾病的長期管理意識有關(guān)系。目前我國對嬰幼兒哮喘診斷率低，控制不佳，因此選擇合適的哮喘控制評估工具尤為重要。大部分哮喘患控制評估工具不能用于5歲以下的哮喘患兒，兒童呼吸和哮喘控制測試(TRACK)評分被全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)指南推薦應(yīng)用于5歲以下嬰幼兒哮喘的控制評估中，可以從疾病的損害及未來的風(fēng)險兩大維度評估病情[4]，這與GINA指南強(qiáng)調(diào)的一致。目前在國外已有相關(guān)研究證實了TRACK評分在低齡哮喘患兒中的應(yīng)用價值，且在我國目前建立的兒童哮喘標(biāo)準(zhǔn)化門診數(shù)據(jù)平臺中也將TRACK評分納入哮喘患兒的日常管理中。本研究旨在為TRACK評分的更好應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年12月～2019年6月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒童哮喘門診就診的5歲以下哮喘患兒63例為研究對象(哮喘組)，對照組選擇同期體檢的27例健康兒童。入選哮喘患兒均為5歲以下的哮喘兒童，且入選的患兒診斷標(biāo)準(zhǔn)符合我國《兒童支氣管哮喘診斷及防治指南》(2016)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合完成相關(guān)測試及不遵醫(yī)囑進(jìn)行定期復(fù)診或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患兒。哮喘組中男36例，女27例，年齡2.3～4.8歲，平均(3.78±0.67)歲，身高(96.51±5.77)cm，體重(15.97±1.76)kg。對照組男14例，女13例，年齡2.5～4.8歲，平均(3.53±0.74)歲，身高(98.98±7.27)cm，體重(16.00±1.81)kg。兩組在年齡、性別、身高、體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選的患兒已經(jīng)獲得家屬知情同意，并簽署書面知情同意書。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：按GINA方案給予階梯式、規(guī)范化個體治療，經(jīng) 6個月治療后均進(jìn)入臨床緩解期。

1.2.1FeNO測定：采用無錫尚沃公司的納庫侖呼氣分析儀(Sunvou-P100)進(jìn)行NO探測。嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測試前準(zhǔn)備。分別記錄患兒一般信息，充分對受試患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜，通過體外氣體收集袋收集患兒呼出氣體，并迅速連接測量儀器，并采用離線法自動檢測呼出氣一氧化氮(FeNO)值,收集結(jié)果并記錄。

1.2.2潮氣肺功能測定：本研究采用德國耶格公司肺功能測定儀(MasterScreen)，在進(jìn)行前進(jìn)行儀器校準(zhǔn)，使用10%水合氯醛對測定者進(jìn)行充分鎮(zhèn)靜，再進(jìn)行潮氣肺功能測定。嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)果進(jìn)行審核，并記錄結(jié)果。

1.2.3TRACK測試評分:選用GINA指南推薦的TRACK評分進(jìn)行評估，并記錄。本研究均在南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒童肺功能室及FeNO測定室完成，相關(guān)測試人員均具備操作合格證，并嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果質(zhì)控。

2 結(jié)果

2.1各組FeNO、達(dá)峰值時間比(TPTEF/TE)、達(dá)峰容積比(VPEF/VE)比較：哮喘急性期患兒FeNO水平較緩解期、對照組顯著增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。緩解期FeNO水平仍高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。哮喘組患兒急性期的TPTEF/TE、VPVEF/VE較緩解期及對照組顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。哮喘組緩解期低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。詳見表1。

表1 哮喘組急性期和緩解期及對照組FeNO、TPTEF/TE、VPEF/VE比較

2.2哮喘組急性期、緩解期TRACK評分對比：哮喘組急性期TRACK評分為(44.29±11.06)分，明顯低于哮喘組緩解期的(71.19±13.45)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-13.822，P<0.05)。

2.3FeNO與TPTEF/TE、VPEF/VE相關(guān)性分析：哮喘組急性期的FeNO與TPTEF/TE無明顯相關(guān)性(r=0.034，P>0.05)。急性期FeNO與VPEF/VE之間無明顯相關(guān)性(r=0.020，P>0.05)。哮喘組緩解期FeNO與TPTEF/TE無明顯相關(guān)性(r=-0.010，P>0.05)，與VPEF/VE無明顯相關(guān)性(r=-0.050，P>0.05)。

2.4TRACK評分與TPTEF/TE、VPEF/VE水平相關(guān)性分析：哮喘組急性期TRACK評分與TPTEF/TE之間呈直線正相關(guān)(r=0.788，P<0.05)，與VPEF/VE之間也成直線正相關(guān)(r=0.792，P<0.05)。哮喘組緩解期TRACK評分與TPTEF/TE 呈直線正相關(guān)(r=0.947，P<0.05)，與VPEF/VE 呈直線正相關(guān)(r=0.964，均P<0.05)。

2.5FeNO與TRACK評分相關(guān)性：哮喘組急性期FeNO與TRACK評分之間無明顯相關(guān)性(r=-0.042，P>0.05)，緩解期FeNO與TRACK評分之間無明顯相關(guān)性(r=-0.098,均P>0.05)。

3 討論

FeNO作為一種無創(chuàng)氣道炎性反應(yīng)監(jiān)測工具，在5歲以下氣道炎性反應(yīng)評估中有著重要的價值。本研究發(fā)現(xiàn)，哮喘急性期的FeNO水平相對于緩解期是較高的，說明哮喘急性期的氣道炎性反應(yīng)重，在急性期規(guī)范予以霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療后，患兒的FeNO水平明顯下降，說明在臨床中可以通過監(jiān)測FeNO水平對吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)的使用有著一定的參考意義。對照組兒組的兒童FeNO水平極低，明顯低于哮喘急性發(fā)作期和緩解期的兒童，因此在對反復(fù)喘息的患兒診斷哮喘是有著一定的診斷價值。國外的研究證實了多種喘息性疾病中，哮喘患兒FeNO水平高且持續(xù)時長[5]。Sardón等[6]的研究結(jié)果與本研究具有一致性。本研究同時發(fā)現(xiàn)，在哮喘患兒急性發(fā)作前期及經(jīng)過治療后進(jìn)入緩解期的患兒中TPTEF/TE、VPEF/VE與氣道炎性指標(biāo)FeNO之間無明顯相關(guān)性，國內(nèi)張慧琴等[7]研究同樣證實了這一點。因此在哮喘緩解期潮氣肺功能指標(biāo)正常，癥狀消失時，患兒FeNO仍可能高，提示氣道仍存在炎性反應(yīng)，仍需針對性的抗炎治療。

在亞太地區(qū)一份調(diào)查研究顯示，TPTEF/TE、VPEF/VE能為5歲以下的哮喘患兒的氣道高反應(yīng)提供參考價值[8]。本研究中發(fā)現(xiàn)哮喘急性發(fā)作患兒在就診后經(jīng)過合理及規(guī)范的治療后TPTEF/TE及VPVEF/VE明顯上升，這與張慧琴等[7]研究一致。同時緩解期患兒的咳嗽及喘息癥狀明顯緩解，證實了潮氣肺功能可以作為低齡哮喘患兒中對患兒氣道高反應(yīng)的靈敏指標(biāo)。而哮喘患兒緩解期的患兒的TPTEF/TE、VPVEF/VE仍高于健康對照組兒，提示著進(jìn)入緩解期的患兒仍然存在氣道高反應(yīng)，因此在哮喘患兒的急性期及緩解期中聯(lián)合一定劑量的支氣管擴(kuò)張劑可能會更好，但由于本研究中樣本數(shù)太少，仍需更多樣本證實。潮氣肺功能適用年齡范圍為5歲以下支氣管哮喘患兒，可以較好反映患兒的氣道高反應(yīng)性[9]。

目前在GINA指南推薦使用的評估測試問卷(如ACT、C-ACT、ACQ等)均適用于大齡兒童，且較為復(fù)雜，需要醫(yī)生和家屬共同完成。我國目前正在建立兒童哮喘標(biāo)準(zhǔn)化門診數(shù)據(jù)平臺，將TRACK評分納入哮喘兒童日常管理中，更好地為醫(yī)師了解患兒近期癥狀的控制情況提供參依據(jù)。TRACK評分可以簡單初步評估哮喘患兒的臨床癥狀。由于它的簡便性，患兒家屬可在家自測評估，并及時隨診。TRACK評分的優(yōu)勢在于是針對5歲以下這一特殊年齡段的哮喘患兒，評估更全面，能覆蓋疾病的損害及未來的風(fēng)險。其評分高低指導(dǎo)著臨床醫(yī)生更好地隨訪及調(diào)整治療，使得哮喘患兒得到更好地控制。有研究發(fā)現(xiàn)，TRACK評分為80分是評估的重要界點，80分以下的患兒臨床癥狀未被控制的概率增加了兩倍；在連續(xù)的評估中，它的變化大于10分時提示患兒應(yīng)該及時就診，調(diào)整患兒的治療方案[10]。國外研究發(fā)現(xiàn)，在分別進(jìn)行哮喘指南推薦的哮喘控制問卷與TRACK評分時結(jié)果具有一致性[11]。在對哮喘急性期與緩解期研究中發(fā)現(xiàn)，TRACK評分與患兒癥狀緩解有著相關(guān)性，因此，TRACK評分能長時間應(yīng)用于哮喘患兒控制評估中[4]。本研究中發(fā)現(xiàn)TRACK評分與TPTEF/TE、VPEF/VE有直線正相關(guān)性，TRACK評分越高，氣道高反應(yīng)性越輕，患兒的臨床癥狀控制的越好。對于某些不能進(jìn)行肺功能評估的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可考慮選用TRACK評分初步對哮喘患兒的病情進(jìn)行評估，及時轉(zhuǎn)診。同時發(fā)現(xiàn)，TRACK評分與FeNO之間無明顯相關(guān)性，在哮喘患兒氣道炎性反應(yīng)的監(jiān)測中選擇FeNO會更好。

綜上所述，TRACK評分可以反映5歲以下哮喘患兒病情，具有可靠性和簡便性，結(jié)合潮氣肺功能和FeNO可以更好應(yīng)用于低齡兒童哮喘的管理。