汪 瓊，于 磊，韓曙光，方 俊，韓娟娟，金國(guó)璽

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 蚌埠 233004；2.阜陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 阜陽(yáng) 236000)

橋本甲狀腺炎(HT)也稱為慢性淋巴性甲狀腺炎，是最常見的器官特異性自身免疫性疾病。有資料顯示HT患病率為5%～10%，且呈逐年上升趨勢(shì)[1]。HT除了是甲狀腺功能減退的主要原因外，HT患者發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的風(fēng)險(xiǎn)增高[2]。

目前HT的診斷主要為血清學(xué)檢測(cè)、超聲檢查、甲狀腺組織病理學(xué)檢查。甲狀腺組織病理學(xué)檢查是診斷HT的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于是有創(chuàng)檢查，往往依從性較差。因此臨床上普遍以血清中甲狀腺抗體和超聲來診斷HT，有一定的診斷價(jià)值但是會(huì)有誤診概率。有資料顯示83.7%的HT患者甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)陽(yáng)性，82.5%的HT患者甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽(yáng)性[3]。因此臨床上迫切需要一種方便、快捷的血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行HT的診斷。HT的發(fā)病主要是細(xì)胞介導(dǎo)自身免疫的結(jié)果，有研究指出調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg細(xì)胞)、輔助T細(xì)胞1(Th1細(xì)胞)、輔助T細(xì)胞2(Th2細(xì)胞)與HT發(fā)病有關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，HT患者Th2細(xì)胞的比例明顯高于正常對(duì)照組，Th1細(xì)胞比例明顯低于健康正常對(duì)照組[4]，HT患者外周血中Treg細(xì)胞比例低于健康組[5]。但是Treg占CD4+T細(xì)胞比例(Treg/CD4+T%)、Th1占CD4+T細(xì)胞比例(Th1/CD4+T%)、Th2占CD4+T細(xì)胞比例(Th2/CD4+T%)是否在臨床上對(duì)于HT有一定的診斷價(jià)值尚且不知。因此為了更好了解Treg/CD4+T%、Th1/CD4+T%、Th2/CD4+T%在臨床上的診斷價(jià)值，同時(shí)構(gòu)建一種新的診斷HT的方法，開展此項(xiàng)研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年6月～2020年12月在我科門診就診的初發(fā)HT患者作為研究對(duì)象，HT組62例，男9例，女53例，年齡(42.06±12.45)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2008年《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》[6]診斷HT。選取我院體檢中心40名健康受試者作為對(duì)照組(NC組)，NC組40例，男6例，女34例，年齡(40.38±13.42)歲，甲狀腺功能、甲狀腺彩超及甲狀腺微粒體抗體(TMAb)、TGAb均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往甲狀腺疾病史，急性感染、其他自身免疫性疾病、惡性腫瘤、肝腎功能和血脂異常、結(jié)締組織疾病患者。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法：所有研究對(duì)象問病史排除既往有甲狀腺疾病。測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。檢查甲狀腺彩超。留取清晨空腹血檢測(cè)促甲狀腺激素(TSH)、總?cè)饧谞钕僭?TT3)、總甲狀腺素(TT4)，TMAb、TGAb水平和Treg/CD4+T%、Th1/CD4+T%、Th2/CD4+T%。

1.2.1甲狀腺功能及抗體：留取血標(biāo)本送至我院內(nèi)分泌科試驗(yàn)室，檢測(cè)甲狀腺功能和抗體，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)TSH、TT3、TT4。采用放射免疫法檢測(cè)TMAb、TGAb。

1.2.2甲狀腺超聲：由我院超聲科醫(yī)生對(duì)研究者進(jìn)行甲狀腺超聲檢查。

1.2.3外周血Treg/CD4+T%、Th1/CD4+T%、Th2/CD4+T%檢測(cè)： 采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行分析，對(duì)染色細(xì)胞進(jìn)行分類和量化，研究使用的試劑和抗體均購(gòu)自于eBiosciencs公司，Treg細(xì)胞為CD4+CD25+Foxp3+細(xì)胞群，使用FlowJo 7.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較：兩組性別、年齡、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組甲狀腺功能和TMAb、TGAb抗體水平比較：兩組血清TSH、TT3、TT4水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HT組TMAb、TGAb抗體水平高于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組間甲狀腺功能和抗體水平的比較

2.3兩組間Treg/CD4+T%、Th1/CD4+T%、Th2/CD4+T%的比較：HT組中Treg/CD4+T%、Th1/CD4+T%低于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HT患者Th2/CD4+T%明顯高于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、圖1～4。

2.4橋本甲狀狀腺炎患者的Logistic回歸分析：結(jié)果顯示，TMAb、TGAb、Th2/CD4+T%是HT患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Treg/CD4+T%是獨(dú)立保護(hù)因素。見表4。

表3 兩組Treg/CD4+T%、Th1/CD4+T%、Th2/CD4+T%比較

圖1 HT組Treg/CD4+%(Q2)

圖2 對(duì)照組Treg/CD4+%(Q2)

圖3 HT組Th1/CD4+%(Q1)和Th2/CD4+%(Q3)

圖4 對(duì)照組Th1/CD4+%(Q1)和Th2/CD4+%(Q3)

表4 橋本甲狀狀腺炎患者的Logistic回歸分析

2.5不同指標(biāo)的診斷效能比較

2.5.1TMAb、TGAb和TMAb聯(lián)合TGAb診斷效能的比較：TMAb、TGAb和TMAb聯(lián)合TGAb檢測(cè)ROC曲線下面積[AUC(95%CI)]分別為0.803(0.715，0.891)、0.808(0.716，0.900)、0.924(0.873，0.975)。TMAb、TGAb AUC比較Z值為0.076，P值為0.234，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TMAb聯(lián)合TGAb檢測(cè)相對(duì)TMAb、TGAb單一檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.33、2.12；P=0.0198、0.034)。

2.5.2Treg/CD4+T%、Th2/CD4+T%與Treg/CD4+T%、Th2/CD4+T%聯(lián)合檢測(cè)診斷效能的比較：Treg/CD4+T%、Th2/CD4+T%與Treg/CD4+T%聯(lián)合Th2/CD4+T%檢測(cè)ROC曲線面積[AUC(95%CI)]分別為0.813(0.716，0.909)、0.823(0.737，0.909)、0.905(0.876，0.973)。Treg/CD4+T%、Th2/CD4+T%比較，Z值為1.25，P值為0.128，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Treg/CD4+T%聯(lián)合Th2/CD4+T%檢測(cè)相對(duì)Treg/CD4+T%單一檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.04，2.02；P=0.041)，Treg/CD4+T%聯(lián)合Th2/CD4+T%檢測(cè)相對(duì)Th2/CD4+T%單一檢測(cè)ROC曲線面積較大,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.02；P=0.058 4)。

2.5.3TMAb聯(lián)合TGAb、Treg/CD4+T%聯(lián)合Th2/CD4+T%與TMAb、TGAb、Treg/CD4+T%、Th2/CD4+T%四者聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能比較：TMAb聯(lián)合TGAb、Treg/CD4+T%聯(lián)合Th2/CD4+T%與TMAb、TGAb、Treg/CD4+T%、Th2/CD4+T%四者聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線面積[AUC(95%CI)]分別為0.924(0.873，0.975)、0.905(0.876，0.973)、0.981(0.956，1.000)，TMAb聯(lián)合TGAb與Treg/CD4+T%聯(lián)合Th2/CD4+T%檢測(cè)兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.028，P=0.779)。TMAb、TGAb、Treg/CD4+T%、Th2/CD4+T%四者聯(lián)合檢測(cè)相對(duì)TMAb聯(lián)合TGAb與Treg/CD4+T%聯(lián)合Th2/CD4+T%檢測(cè)診斷效能較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.97、1.98；P=0.049、0.048)。

3 討論

HT的發(fā)病機(jī)制基本上是細(xì)胞介導(dǎo)自身免疫的結(jié)果，針對(duì)HT的免疫機(jī)制研究近年進(jìn)展較快，已證實(shí)多個(gè)T細(xì)胞亞群，主要是T輔助細(xì)胞(Th)中Th1、Th2、Treg功能異常起重要作用[7]。免疫細(xì)胞產(chǎn)生針對(duì)甲狀腺抗原的自身抗體，主要是TPOAb、TMAb和 TGAb，TPO是TM的主要成分?？贵w介導(dǎo)的細(xì)胞毒性導(dǎo)致甲狀腺組織損傷，這些甲狀腺自身抗體導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞萎縮和轉(zhuǎn)化[8]。本文研究發(fā)現(xiàn)與以往研究結(jié)果相符[9]，Logistic回歸分析提示TMAb、TGAb是HT患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

近年來有研究發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞亞群的功能異常是橋本甲狀腺炎發(fā)病的重要機(jī)制之一，其中T輔助細(xì)胞(Th)中Th1、Th2、Treg功能異常扮演重要角色。且有研究指出T細(xì)胞介導(dǎo)的甲狀腺組織的損傷可能與細(xì)胞的過度凋亡有關(guān)。Treg細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞的一個(gè)亞群，叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子P3 (FoxP3)是Treg的特異性標(biāo)記，可抑制過度免疫反應(yīng)，保護(hù)組織免受損傷，預(yù)防自身免疫性疾病[4]。有研究指出，HT患者外周血中Treg細(xì)胞比例低于健康對(duì)照組[5]。本文發(fā)現(xiàn)Treg/CD4+T%是HT的保護(hù)因素，表明Treg細(xì)胞可能參與了HT的發(fā)病，Treg細(xì)胞可以抑制過度免疫反應(yīng)，預(yù)防自身免疫性疾病。

Th1細(xì)胞因子譜通常在器官特異性自身免疫疾病患者中發(fā)現(xiàn)，而普遍的Th2譜通常與全身自身免疫有關(guān)[10]。Th1和Th2細(xì)胞是CD4+Th細(xì)胞的極端極化形式，當(dāng)它變得危險(xiǎn)時(shí)，Th1可以通過一個(gè)稱為免疫偏差的過程轉(zhuǎn)移到較低極化的Th2[11]。有研究報(bào)道，HT患者外周血Th1細(xì)胞比例低于正常對(duì)照組，Th2細(xì)胞比例明顯高于正常對(duì)照組[4]。本文通過流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，初發(fā)HT患者外周血Th1細(xì)胞占總CD4+T細(xì)胞中的比例明顯低于健康正常對(duì)照組 ，HT患者外周血Th2細(xì)胞占總CD4+T細(xì)胞中的比例明顯高于健康正常對(duì)照組。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)TH2/CD4+T%是HT患者的危險(xiǎn)因素。

HT最常見的并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥，近年來有研究發(fā)現(xiàn)HT能加速甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生和發(fā)展[12]。因此，HT的早期診斷尤為重要。目前臨床上HT的診斷主要根據(jù)血清學(xué)甲狀腺抗體檢測(cè)和超聲檢查。由于甲狀腺病理切片檢測(cè)為有創(chuàng)檢查，患者依從性較差，且有學(xué)者提出TPOAb陽(yáng)性與組織病理學(xué)診斷橋本甲狀腺炎的一致性(k=0.55)高于超聲和組織病理學(xué)的一致性(k=0.4)[13]。TGAb抗體水平和癥狀數(shù)量之間呈正相關(guān)。除了TPOAb抗體外，建議在HT患者中篩查TGAb抗體[14]。因此臨床上對(duì)于橋本甲狀腺炎的診斷主要依據(jù)血清學(xué)甲狀腺抗體檢測(cè)。有資料顯示僅83.7%的HT患者TGAb陽(yáng)性，82.5%的HT患者TPOAb陽(yáng)性[3]，另一項(xiàng)研究指出TPOAb和TGAb對(duì) HT診斷價(jià)值僅為 0.871 和 0.839[15]。這一研究結(jié)果與本研究類似。但單一的甲狀腺抗體檢測(cè)對(duì)HT的診斷不如聯(lián)合診斷的價(jià)值高。BARIC A等人研究指出單一TPOAb不能滿足HT患者的診斷，建議在HT患者中篩查TGAb抗體[14]。因此多項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合診斷才能更好的診斷HT。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)TMAb、TGAb、Treg/CD4+T%、Th2/CD4+T%四者聯(lián)合檢測(cè)診斷HT相對(duì)TMAb聯(lián)合TGAb與Treg/CD4+T%聯(lián)合Th2/CD4+T%檢測(cè)診斷效能較高。

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)TMAb、TGAb、Treg/CD4+T%和Th2/CD4+T%診斷HT相對(duì)TMAb、TGAb效能更高，可以在初發(fā)HT患者中應(yīng)用，為臨床早期診斷HT提供更有效的檢測(cè)手段。