李秀萍 葛智慧

下肢靜脈栓塞(lower deep venous thrombosis，LDVT)是臨床腫瘤外科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多是由于惡性腫瘤、術(shù)中血管創(chuàng)傷、術(shù)后長(zhǎng)期臥床休息等引起血液在血管內(nèi)出現(xiàn)異常凝結(jié)，嚴(yán)重者血栓脫落可并發(fā)肺栓塞，危及生命[1]。LDVT不僅增加了患者的痛苦，同時(shí)也增加了治療難度[2]。胃結(jié)直腸癌(gastrocolorectal cancer，GC)是一種常見的消化道惡性腫瘤，近年來發(fā)病率不斷增加，與傳統(tǒng)外科切除手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)治療技術(shù)憑借其創(chuàng)傷微小、出血較少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短等特點(diǎn)現(xiàn)逐漸得到GC患者與臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可[3]。然而隨著GC患者腔鏡手術(shù)的不斷增加，腹腔鏡術(shù)后LDVT等并發(fā)癥的報(bào)道也逐年增加，影響患者肢體基本功能的恢復(fù)，嚴(yán)重者可能引發(fā)腎衰竭等并發(fā)癥[4]。GC根治術(shù)后并發(fā)LDVT不僅降低了疾病的治療效果，增加了痛苦與治療費(fèi)用，同時(shí)嚴(yán)重影響了患者預(yù)后，因此GC患者臨床資料中應(yīng)注重LDVT的預(yù)防[5]。有關(guān)資料顯示，腫瘤分期、年齡、呼吸衰竭等因素可能會(huì)導(dǎo)致大腸癌患者血液凝集狀態(tài)發(fā)生改變，術(shù)后并發(fā)LDVT的概率明顯增加[6]。然而目前對(duì)于GC患者術(shù)后并發(fā)LDVT的危險(xiǎn)因素研究較少，為此，本研究選取我院2018年1月至2020年11月收治的120例GC患者為研究對(duì)象，探討GC患者術(shù)后并發(fā)LDVT的危險(xiǎn)因素并建立相應(yīng)的列線圖預(yù)測(cè)模型，為患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析我院2018年1月至2020年11月收治的120例GC患者的病例資料，根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生下肢靜脈栓塞將患者分為發(fā)生組(n=10)和未發(fā)生組(n=110)。下肢靜脈栓塞的診斷均由下肢深靜脈造影及多普勒超聲確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為胃、結(jié)直腸癌的患者[7]；②均行腹腔鏡下根治術(shù)；③患者術(shù)前肝腎功能無異常，凝血功能無異常；④入院后未進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①GC為良性，不需行根治術(shù)治療的患者；②合并其他惡性腫瘤患者；③因故長(zhǎng)期服用可影響凝血功能的藥物；④治療前已存在不同類型靜脈栓塞患者；⑤病理資料及回訪記錄不全患者。

1.2 觀察指標(biāo)

調(diào)取并回顧性分析所有納入患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、高血壓史、高脂血史、糖尿病史、冠心病史、靜脈栓塞史、腫瘤分期、腫瘤壓迫、術(shù)中出血量、輸血、放化療史、溶栓治療史、臥床時(shí)間、血管過度暴露、術(shù)后止血藥應(yīng)用、術(shù)中并發(fā)癥、靜脈穿刺次數(shù)、呼吸系統(tǒng)疾病及術(shù)中感染等信息。通過對(duì)比下肢靜脈栓塞發(fā)生組與未發(fā)生組患者以上指標(biāo)的差異，分析其獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有患者數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行納入并統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料均用例數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Logistic回歸對(duì)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選，采用R(R3.6.0)軟件對(duì)篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立列線圖模型，并應(yīng)用rms程序包和Bootstrap法構(gòu)建驗(yàn)證集模型對(duì)列線圖預(yù)測(cè)模型進(jìn)行驗(yàn)證，計(jì)算一致性指數(shù)(C-index)、制作ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本信息資料單因素分析

兩組患者中年齡、高血壓史、高脂血史、糖尿病史、冠心病史、靜脈栓塞史、腫瘤壓迫、術(shù)中出血量、輸血、溶栓治療史、臥床時(shí)間、血管過度暴露、術(shù)后止血藥應(yīng)用、術(shù)中并發(fā)癥、靜脈穿刺次數(shù)及術(shù)中感染的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

根據(jù)GC患者術(shù)后是否發(fā)生LDVT將患者分為發(fā)生組與未發(fā)生組，通過一般基本信息資料對(duì)比結(jié)果，對(duì)年齡、高血壓史、高脂血史、糖尿病史、冠心病史、靜脈栓塞史、腫瘤壓迫、術(shù)中出血量、輸血、溶栓治療史、臥床時(shí)間、血管過度暴露、術(shù)后止血藥應(yīng)用、術(shù)中并發(fā)癥、靜脈穿刺次數(shù)及術(shù)中感染等數(shù)據(jù)作二元Logistic回歸分析，結(jié)果表明：年齡、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、腫瘤壓迫、術(shù)中出血量、溶栓治療史、血管過度暴露、術(shù)后止血藥應(yīng)用及術(shù)中并發(fā)癥的P值大于0.05，因此予以剔除，篩選出高脂血史(OR=2.924，95%CI：2580～8.730)、靜脈栓塞史(OR=2.041，95%CI：1.131～7.536)、輸血(OR=2.435，95%CI：1.152～4.845)、臥床時(shí)間(OR=1.382，95%CI：2.499～6.087)、靜脈穿刺次數(shù)(OR=1.495，95%CI：2.339～5.169)、術(shù)中感染(OR=3.024，95%CI：1.340～6.898)為胃結(jié)直腸癌患者術(shù)后是否發(fā)生LDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 個(gè)體化預(yù)測(cè)GC患者術(shù)后下肢靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)模型的建立與驗(yàn)證

本研究基于篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立了預(yù)測(cè)GC患者術(shù)后發(fā)生下肢靜脈栓塞的列線圖模型。并通過將建模集原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1000次后(Bootstrap 法)對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，對(duì)比建模集與驗(yàn)證集差異。

結(jié)果顯示：建模集和驗(yàn)證集的C-index指數(shù)分別為0.837(95%CI：0.790～0.884)和0.828(95%CI：0.785～0.871)；兩組的校正曲線均與標(biāo)準(zhǔn)曲線擬合較好，見圖1；兩組ROC曲線下面積(AUC)分別為0.837和0.828，見圖2，證明本次模型具有良好的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度。

圖1 列線圖模型的校正曲線驗(yàn)證

圖2 列線圖模型的ROC曲線驗(yàn)證

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，LDVT的發(fā)生主要與3大因素有關(guān)，即血液高凝集狀態(tài)、靜脈血管壁的損傷以及血液流變學(xué)狀態(tài)，近年來的研究結(jié)果逐漸證實(shí)LDVT的上述機(jī)制[8]。近年來腹腔鏡手術(shù)數(shù)量不斷增加，越來越多的GC患者選擇腹腔鏡手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)雖創(chuàng)傷較小，但由于術(shù)中建立氣腹以及腹壓增加，使GC患者靜脈回流顯著減慢，增加了患者發(fā)生LDVT的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)36%，LDVT一旦發(fā)生可能危及生命[9]。我國(guó)LDVT的發(fā)生率雖低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，但生活方式的不斷改變也逐漸增加了LDVT的發(fā)生率，成為腫瘤外科患者健康殺手之一[10]。因此，分析并找出影響LDVT形成的危險(xiǎn)因素并在早期干預(yù)，對(duì)降低LDVT發(fā)生率具有重要意義。

本研究采用單因素和多因素Logistic回歸分析法篩選出存在高脂血史、靜脈栓塞史、術(shù)中存在輸血、臥床時(shí)間≥10天、靜脈穿刺次數(shù)≥5次、存在術(shù)中感染為GC患者術(shù)后是否發(fā)生LDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)[11]統(tǒng)計(jì)，GC的發(fā)生人群多為高齡，患者自身合并高血壓、高血脂、心臟病等多種基礎(chǔ)病癥。老年患者的血管逐漸趨于老化，血管壁彈性較差，如若再患有高脂血癥，將使得血管中存在紅細(xì)胞、纖維蛋白及血小板異常聚集等情況，嚴(yán)重影響患者血液流通，極易引發(fā)靜脈栓塞的發(fā)生[12]。本研究中，高齡、高血壓等因素未納入獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，可能與樣本量較小有關(guān)，后期需進(jìn)一步加大樣本進(jìn)行驗(yàn)證，但高脂血癥普遍存在于發(fā)生組患者中(P<0.05)，與以往研究結(jié)果一致。存在既往靜脈栓塞史，普遍被認(rèn)為是GC患者發(fā)生LDVT的重要危險(xiǎn)因素[13]。有數(shù)據(jù)顯示，LDVT患者中存在19%的患者存在靜脈栓塞史[14]，其發(fā)生概率是無靜脈栓塞史患者的8倍，同時(shí)，5年內(nèi)LDVT再發(fā)生率高達(dá)26%[15]，對(duì)患者預(yù)后有著極其嚴(yán)重的影響。術(shù)中因出血過多等因素進(jìn)行輸血，作為GC患者發(fā)生LDVT的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，可能與血庫中的存血顆粒及細(xì)胞碎片較多、血液粘稠度高有關(guān)[16]，上述問題均會(huì)促進(jìn)血管中血栓的形成，從而發(fā)生LDVT。GC患者治療后，常因限制行動(dòng)而臥床時(shí)間長(zhǎng)，有研究[17]指出，臥床時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)患者下肢血液循環(huán)影響越重，血液常淤積在下肢，回流速度慢甚至無法回流，極易引發(fā)LDVT的發(fā)生。本研究中，臥床時(shí)間大于10天的患者發(fā)生LDVT幾率是臥床時(shí)間小于10天的2.328倍，與既往研究一致?；颊咴谛g(shù)后一段時(shí)間內(nèi)禁止飲食，體液不斷減少，血液逐漸形成高凝狀態(tài)，同時(shí)，為供給患者營(yíng)養(yǎng)，多次行靜脈穿刺，造成血管內(nèi)壁的損害。有研究[18]顯示，多次的靜脈穿刺，極易損傷血管內(nèi)皮，使膠原纖維和凝血因子暴露及釋放，從而促使血栓的形成。術(shù)中并發(fā)感染，同樣也是發(fā)生LDVT的危險(xiǎn)因素。有隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果[19]顯示，發(fā)生感染時(shí)，機(jī)體大量分泌炎性物質(zhì)，激活瘤體細(xì)胞和單核細(xì)胞，使血液血流狀態(tài)發(fā)生改變，導(dǎo)致LDVT的發(fā)生。

基于以上篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立了預(yù)測(cè)GC患者發(fā)生LDVT的列線圖模型，同時(shí)為驗(yàn)證預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性，采用內(nèi)部驗(yàn)證的方式建立驗(yàn)證集，對(duì)模型進(jìn)行了進(jìn)一步的預(yù)測(cè)效能檢驗(yàn)，結(jié)果顯示建模集和驗(yàn)證集的C-index指數(shù)分別為0.837(95%CI：0.790～0.884)和0.828(95%CI：0.785～0.871)，兩組ROC曲線下面積(AUC)分別為0.837和0.828，校正曲線均與標(biāo)準(zhǔn)曲線擬合較好。因此本研究中構(gòu)建的列線圖模型可清晰的反映GC患者發(fā)生LDVT的危險(xiǎn)因子的影響程度，具有使用方便、直觀連續(xù)的優(yōu)勢(shì)?；颊呒搬t(yī)務(wù)工作者可根據(jù)列線圖中各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行轉(zhuǎn)換，獲取各危險(xiǎn)因素的相應(yīng)賦分值并計(jì)算總分值，個(gè)體化預(yù)測(cè)GC患者發(fā)生LDVT的概率，進(jìn)而指導(dǎo)臨床。

綜上所述，高脂血史、靜脈栓塞史、術(shù)中存在輸血、臥床時(shí)間≥10天、靜脈穿刺次數(shù)≥5次、存在術(shù)中感染為GC患者術(shù)后是否發(fā)生LDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，基于危險(xiǎn)因素建立的列線圖模型可有效預(yù)測(cè)和量化GC患者術(shù)后發(fā)生LDVT的風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善GC患者的預(yù)后。本次研究的局限性在于：①單中心小樣本量的試驗(yàn)，并沒有在多中心進(jìn)行廣泛的臨床試驗(yàn)，較為局限；②危險(xiǎn)因素對(duì)GC患者術(shù)后發(fā)生LDVT的影響機(jī)制尚未完全明確，故本次護(hù)理模型尚需納入更大樣本、更明確的影響因子的研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。