姚天平，錢心依

（上海市醫(yī)療器械檢驗研究院，上海 201318）

0 引言

一次性使用無菌陰道擴張器（以下簡稱“擴張器”）是一種由高分子材料制成的按二類管理的醫(yī)療器械，臨床上主要用于檢查陰道、宮頸口，清洗陰道，刮除或收集組織樣本等。

擴張器目前無國際或先進國家的相關標準資料，其歷次版本均為國內自主制定。2002年我國發(fā)布了第一版強制性行業(yè)標準[1-2]。第一版強制性行業(yè)標準在實施的10 a中，通過標準復審以及臨床醫(yī)生的反饋，對標準中產品尺寸限定、擴張器抗變形能力試驗方法以及環(huán)氧乙烷殘留量限定等條款進行了較大修改，于2013年我國又發(fā)布了第二版強制性標準[3]。從2013年起，結合多年的質量監(jiān)督抽驗的結果，以及標準實施情況的統(tǒng)計分析，對于較為集中的一些細節(jié)問題，比如對外觀條款的理解缺乏統(tǒng)一原則、使用性能和結構強度表述不夠嚴謹、抗變形能力和結構強度試驗方法不夠明確等，全國計劃生育器械標準化技術委員會決定再次進行全面修訂，并于2017年底完成了該標準的修訂工作。

2020年3月31日我國發(fā)布了YY 0336—2020《一次性使用無菌陰道擴張器》[4]，并于2021年4月1日實施。該標準作為醫(yī)療器械強制性行業(yè)標準，規(guī)定了擴張器的結構型式與基本尺寸、要求、試驗方法、檢驗規(guī)則、標志、包裝和使用說明書、運輸、貯存、滅菌失效期的要求。該標準的實施為產品質量的監(jiān)督抽驗提供了依據(jù)，也為生產商質量控制提供了相應的指導，推動了產品質量逐步提高。本文主要對比YY 0336新、舊標準主要內容并對新標準中部分重要條款進行分析，為檢測人員及生產制造商提供翔實的參考指導，對于統(tǒng)一理解標準條款、統(tǒng)一判定尺度起到一定的推動和規(guī)范作用，并為群眾的用械安全提供技術支撐。

1 新版標準與舊版標準比較

我國首次發(fā)布一次性使用無菌陰道擴張器的行業(yè)標準為2002年，并于2013年和2020年進行了2次修訂。2013年修訂的內容較多，條款和具體指標上都有較大的變化：增加了擴張器的結構型式，刪除了前端高度的要求，修改了環(huán)氧乙烷殘留量的要求，更改了抗變形能力以及結構強度的試驗方法。2020版又在2013版的基礎上對標準進行了完善，細化了測試方法。一次性使用無菌陰道擴張器行業(yè)標準各版本主要內容變化對比見表1。

表1 一次性使用無菌陰道擴張器行業(yè)標準各版本主要內容變化對比

2 標準解析

2.1 外觀

擴張器的外觀屬于安全性條款。擴張器外觀的檢驗主要從2個方面考慮：一是擴張器在使用時，其外表面的鋒棱、毛刺等會對患者造成傷害；二是醫(yī)護人員在使用擴張器時，手柄部位的鋒棱、毛刺會對醫(yī)護人員造成傷害。擴張器在制造過程中，尤其是模具使用一定時間后，脫模口會產生一些飛邊和毛刺，而修邊和毛刺的去除主要依靠工人在線檢查的認真程度，如果不嚴格控制，易造成有瑕疵的產品流入市場。若毛刺等存在于上、下兩葉，會對患者的陰道黏膜造成直接的損傷，易引起醫(yī)源性感染；若毛刺等存在于手柄部位，很容易劃傷操作的醫(yī)護人員。因此，2020版標準對擴張器的使用部位和手柄提出了要求。

2.2 尺寸

擴張器的尺寸屬于有效性條款，為醫(yī)護人員的檢查以及樣本收集提供了有效保障。擴張器的尺寸從3個方面進行考慮：一是擴張器設計和制造誤差，保證其穩(wěn)定性；二是擴張器的葉長和葉寬，保證其陰道和宮頸口觀察以及取樣的有效性；三是后端高度，確保醫(yī)護人員觀察的有效性。

擴張器在自然閉合狀態(tài)時，上、下葉應基本吻合，保證擴張器的結構穩(wěn)定；在使用過程中，上、下葉應能承受陰道肌肉的張力而有效撐開。2013版的結構強度試驗方法可以驗證該項性能，若上、下葉左右偏移大于2 mm，加大了在試驗過程中擴張器的扭歪程度，意味著擴張器無法有效撐開。

擴張器具有足夠的葉長和葉寬是有效觀察陰道壁以及宮頸口的保證。該數(shù)據(jù)主要參考了陳彩霞等[5]主編的《生殖系統(tǒng)病學與遺傳學詞典》一書中亞洲女性陰道解剖數(shù)據(jù)以及不同生產商上市的擴張器實測數(shù)據(jù)，基本滿足臨床的需求。

后端高度決定視野窗口的大小。視野窗口是為檢查者提供從外界觀察陰道內部的通道，方便醫(yī)護人員觀察患者陰道內部情況，如視野窗口受阻或高度不夠，則會直接影響觀察效果。

2.3 抗變形能力

抗變形能力既是擴張器的安全性又是有效性性能。擴張器在使用時，需要承受患者陰道肌肉的“擠壓”，若使用過程中變形量過大，則容易引起擴張器嚴重變形甚至閉合，嚴重時會發(fā)生斷裂，給醫(yī)護人員的觀察帶來困難，有可能會對患者造成一定傷害，因此抗變形能力十分重要。

抗變形能力的測試方法對抗變形能力數(shù)據(jù)影響很大，尤其是抗變形能力數(shù)據(jù)接近30 mm的產品。雖然2013版測試方法較2002版有較大的變化，測試時的數(shù)據(jù)重現(xiàn)性有了很大的改善，但在相關實驗室開展的測量研究中[6]，發(fā)現(xiàn)載荷的加載方式（加載方向和接觸方式）、試驗溫度、加載速率、載荷持續(xù)時間均能影響抗變形能力的測定數(shù)據(jù)。因此，2020版中對這些影響因素加以限定，比如試驗溫度修改至（22±2）℃，預載力修改為0～0.5 N，測試速率確定為（90±10）mm/min；增加了推薦的U型夾具示意圖等。

2.4 結構強度

結構強度為安全性條款。擴張器在使用過程中，若結構強度達不到規(guī)定要求，則隨時有滑脫、嚴重變形甚至斷裂的風險，直接影響患者的人身安全。

2020版標準中，結構強度的條款參照了2013版的要求，即施加30 N的力持續(xù)1 min。但根據(jù)近年來擴張器質量監(jiān)督抽驗中發(fā)現(xiàn)的一次性使用無菌陰道擴張器，尤其是聚丙烯材料的擴張器，在施加載荷時會出現(xiàn)以下現(xiàn)象：（1）有裂紋，但未發(fā)生斷裂；（2）軸銷滑脫，導致無法使用，但未發(fā)生斷裂；（3）嚴重變形，導致上、下兩葉合并而無法觀察陰道內情況，但未發(fā)生斷裂；（4）斷裂。因此，在2020版中增加了結構強度的判別依據(jù)，由原來的“任何部件不應斷裂”修改為“任何部件不應滑脫、裂紋或斷裂”，有效保證了擴張器使用的安全性。

2.5 環(huán)氧乙烷殘留量

環(huán)氧乙烷為氣體滅菌劑，對細菌、病毒及真菌均有殺滅作用。目前，擴張器通常使用環(huán)氧乙烷滅菌，但用環(huán)氧乙烷滅菌后，器械中會有一定量的殘留。由于環(huán)氧乙烷是一種中等毒性的物質，對人與動物具有致突變性、致癌性，對動物的生殖系統(tǒng)也會產生影響，對中樞神經(jīng)和免疫功能都有一定的抑制作用，因此，應采用GB/T 16886.1—2011《醫(yī)療器械生物學評價 第1部分：風險管理過程中的評價與試驗》對環(huán)氧乙烷殘留情況進行評價。環(huán)氧乙烷殘留量的檢查應注意3點：（1）環(huán)氧乙烷殘留量要求，即不大于10 μg/g；（2）環(huán)氧乙烷殘留量測定時的浸提方法；（3）環(huán)氧乙烷檢測方法。

2002版行業(yè)標準中，環(huán)氧乙烷殘留量要求為“不大于5 μg/g”。但從實際的標準實施情況來看，由于常用的高分子材料聚丙烯、聚苯乙烯和丙烯腈-丁二烯-苯乙烯對環(huán)氧乙烷具有很大的吸附性，若單純采用塑料袋包裝，環(huán)氧乙烷殘留量很難達到5 μg/g以下，即使采用小部分透析紙包裝，也需要很長時間才能達到5 μg/g以下。2013版修訂時采用GB/T 16886.7—2001《醫(yī)療器械生物學評價 第7部分：環(huán)氧乙烷滅菌殘留量》[7]進行評價，環(huán)氧乙烷殘留量“不大于10 μg/g”從收益上已經(jīng)大于風險，因此，2013版修訂時，將環(huán)氧乙烷殘留量控制在10 μg/g以下。2020版修訂時保留了2013版的要求。

不同的浸提方式對環(huán)氧乙烷殘留量測試結果有很大的影響[8]。在2020版修訂時，也有生產商提出改變浸提方式，建議將極限浸提（水、溶劑）修改為模擬產品使用浸提。但考慮到GB/T 16886.7—2015《醫(yī)療器械生物學評價 第7部分：環(huán)氧乙烷滅菌殘留量》[9]中對環(huán)氧乙烷殘留量控制更加嚴格，且環(huán)氧乙烷具有致突變性和致畸性，故仍建議繼續(xù)采用水極限浸提法進行浸提，并得到了全國計劃生育器械標準化技術委員會委員的一致同意。

考慮到生產商的實際情況，環(huán)氧乙烷的分析可以采用比色分析法或氣相色譜法，但仲裁時的分析方法為氣相色譜法。

3 討論

擴張器的生產工藝簡單，投資少，容易投產，因此生產企業(yè)眾多，產品質量參差不齊，不良事件發(fā)生率也較高[10]。從2015年風險監(jiān)測以及2016年監(jiān)督抽驗來看[11]，各檢驗項目不符合情況較為嚴重。表2匯總了2015—2018年一次性無菌陰道擴張器抽驗不符合項及不符合率。

從表2可以看出：（1）隨著2013年修訂標準的實施，生產企業(yè)對于強制性標準的執(zhí)行率越來越高，試驗方法得到了統(tǒng)一，擴張器監(jiān)督抽驗的不符合率逐步降低，達到基本可控的安全范圍。（2）外觀從2002版的總體要求細化到總體要求、上下葉使用部位要求以及手柄要求，且由于標準宣貫到位、生產企業(yè)貫標嚴格，抽驗的總體結果非常滿意。（3）抗變形能力、結構強度項目的不符合率總體上呈降低趨勢，這2項是影響一次性使用無菌陰道擴張器的主要安全性能指標。不符合率的降低，一方面是全國計劃生育器械標準化技術委員會對標準中試驗方法的完善，使得測量精度和重復性大大提高；另一方面是企業(yè)對產品結構的調整以及安全意識的提高。（4）環(huán)氧乙烷殘留量得到了有效控制，為群眾用械提供了安全保證。

表2 2015—2018年一次性使用無菌陰道擴張器主要檢驗項目不符合情況匯總單位：批數(shù)（%）

雖然各檢驗項目的不符合率有了大幅下降，但是仍有改善的空間。例如，生產企業(yè)可通過及時更換模具以及加強在線檢查來消除毛刺、飛邊等以便降低外觀的不符合率；可通過改進推拉式擴張器槽的大小和深度來改善卡阻的現(xiàn)象；可改進軸轉式擴張器的插銷匹配性，避免脫銷、扭歪甚至斷裂現(xiàn)象；可增加上、下兩葉的厚度或寬度，提高產品的抗變形能力和結構強度。另外，企業(yè)仍需進一步認識到環(huán)氧乙烷殘留量對人體的危害，通過環(huán)氧乙烷滅菌工藝的優(yōu)化和確認、包裝的改進以及倉庫通風設施的合理布置，嚴格控制成品的環(huán)氧乙烷殘留量。

YY 0336—2020是強制性行業(yè)標準，希望進一步強化該標準的宣貫力度，確保企業(yè)、監(jiān)管部門等能夠更好地理解該標準的條款，減少歧義，有效指導生產商通過提高研發(fā)能力和管理水平來提升產品的質量，降低相關不良事件的發(fā)生概率。承擔上市后監(jiān)督檢驗的單位應嚴格實施新標準，統(tǒng)一檢驗方法，統(tǒng)一判罰尺度，同時優(yōu)化抽驗方案，要對占據(jù)市場主體的大型生產企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構進行抽樣，也要對小、散、遠的生產、經(jīng)營、使用機構進行抽樣，以獲得全面、真實的產品質量狀況信息。