呂 洋， 李 興， 邵田由， 魏 楠

1 臨床資料

患者男，75歲。因下腹部疼痛9 h入院。9 h前無明顯誘因突發(fā)下腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，不能忍受，伴大汗淋漓。急診主動脈CTA提示：①腹主動脈多發(fā)穿透性潰瘍并假性動脈瘤形成（L3～4椎體水平），周圍多發(fā)滲出；②左側腎動脈狹窄；③雙肺感染并雙側少量胸腔積液。既往有高血壓病史10余年，血壓最高為180/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg 1次/d控制血壓。入院后查血常規(guī)：白細胞14.64×109/L、中性粒細胞百分比90.3%。予止痛、降壓等對癥處理，入院后第12天行“腹主動脈穿透性潰瘍并假性動脈瘤血管腔內覆膜支架修復術及左側腎動脈球囊擴張支架成形術”。術中腹主動脈造影顯示腹主動脈下段多發(fā)充盈缺損，并見對比劑外滲，考慮腹主動脈下段潰瘍并假性動脈瘤形成（圖1①）；植入主動脈一體式支架；支架植入后造影顯示支架釋放良好，腹主動脈潰瘍及假性動脈瘤未見顯影，無瘺形成，雙下肢動脈血流通暢（圖1②）。術后第8天出現發(fā)熱，體溫高達40.2℃；血常規(guī)：白細胞17.16×109/L、中性粒細胞百分比84.3%；血液細菌培養(yǎng)提示：腸沙門菌生長。根據藥敏結果予頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉抗感染11 d以及美羅培南抗感染治療6 d后，患者體溫正常出院。3個月后再次因腰背部疼痛伴發(fā)熱入院。體溫37.8℃，復查主動脈CTA后顯示左側腰大肌炎性改變并膿腫形成（圖2②）。入院后行“CT引導下左側腰大肌膿腫穿刺抽液術”，術中患者行腹部CT確定最佳穿刺點以及進針方向、深度，予18 G穿刺針穿刺膿腔并抽出約8 mL黃白色膿性液體，術后患者無腰背部疼痛、腹痛等不適。膿液及血液細菌培養(yǎng)均提示：腸沙門菌感染；根據藥敏結果予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染7 d、美羅培南抗感染治療6 d以及左氧氟沙星靜脈抗感染治療9 d后患者未再發(fā)熱，連續(xù)查2次糞便細菌培養(yǎng)均未檢出腸沙門菌后出院。7個月后，再次復查主動脈CTA顯示左側腰大肌膿腫完全消失（圖2③）。

圖1 腹主動脈瘤血管腔內修復術前后血管造影表現

圖2 療程中CTA資料

2 討論

主動脈腔內移植物感染是動脈瘤術后罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率低于1%，手術治療或完全移除受感染的內移植物似乎是最佳治療方法，沒有手術干預的支持性治療相關病死率很高［1］。2016年英國多家機構血管外科、感染科、放射科專家協(xié)作并制定了主動脈腔內移植物感染的診斷標準［2］，本例可以確診為主動脈腔內移植物感染。有文獻報道，1/3支架感染臨床表現為慢性非特異性癥狀（例如不適和體重減輕），1/3為急性膿毒癥，1/3為主動脈腸瘺（aortoenteric fistula，AEF）［3］。當懷疑有支架感染時，增強CT是首選影像檢查，特征性表現為支架周圍積氣、積液，軟組織腫脹、對比劑滲出等。MRI和PET/CT對區(qū)分支架周圍血腫和細微炎癥變化具有更高的敏感性，可以進一步證實支架感染［4］。多層螺旋CT是術后隨訪的首選方法［5］。

高齡、肥胖、糖尿病與營養(yǎng)不良是發(fā)生移植物感染的獨立危險因素［6］。此外，血管移植物作為異物，術后常有炎性反應，反復消毒也可導致抗原性增強，引起機體排斥。人工血管感染因素主要包括術前患者存在相關感染灶而未被發(fā)現、手術室消毒不嚴格、術中污染、手術技巧欠佳等。金黃色葡萄球菌是其最常見的致病菌，其次為革蘭陰性菌，而真菌感染少見［7］。僅21%患者血液培養(yǎng)能夠獲得陽性結果，而50%引流液或支架本身的細菌培養(yǎng)有陽性結果。3個月內的早期感染大部分是由金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、腸球菌、沙門菌和其他革蘭陰性桿菌術中污染支架所致［4］。原發(fā)和繼發(fā)性AEF也是支架感染原因之一，原發(fā)性AEF因缺乏先兆性消化道出血而不易在術前被發(fā)現，而繼發(fā)性AEF則因腹主動脈瘤體對腸管的長期受壓和缺血引起［8］。有學者提出，炎性動脈瘤也可能是導致主動脈腔內移植物感染的原因之一。提倡對于疑似炎性動脈瘤的患者，術后應進行及時有效的清創(chuàng)、引流等徹底處理［9］。本例患者是腹主動脈瘤血管腔內修復術后3個月內由腸沙門菌引起的支架感染并腰大肌膿腫，極少見。其原因可能是術中細菌污染支架，也可能是腸源性細菌通過腹主動脈瘤周圍滲出感染支架并累及腰大肌。

研究表明支架感染可引起支架破裂、出血和膿毒癥，病死率可達25%～88%［10］。目前支架感染的治療方案包括切除感染的支架、主動脈重建，并結合強效抗菌治療［11］。一項回顧性研究中，402例患者中有42例接受保守治療，359例接受手術治療，手術組存活率高于保守組（58%比33%）［12］。對于高危且預期壽命較低的患者（如菌血癥、活動性出血、假性動脈瘤和嚴重的支架污染），保守治療也是一種方案，主要是適當的抗菌治療結合或不結合引流［13］。對本例患者采用保留支架的情況下，行CT引導下經皮腰大肌膿腫穿刺抽液，配合長期用敏感抗菌素抗感染治療，取得了良好的治療效果。治療過程中存在的不足：①術前未予抗感染治療；②初次治療后患者體溫正常出院，未作腹部CT來了解支架及其周圍的軟組織情況，也未持續(xù)監(jiān)測炎性指標，故未能更好地評估抗感染效果及療程是否足夠，以至于患者3個月后形成腰大肌膿腫再次入院。

主動脈移植物感染雖然發(fā)生率低，但預后差，病死率高，臨床應高度重視移植物感染的預防及治療。除了對術中無菌操作、AEF、炎性動脈瘤、患者本身炎癥性病變等保持警惕外，對于已經發(fā)生支架感染的患者，應評估患者病情后制定個體化治療方案，以降低移植物感染后死亡率。