林晨 李明林 熊保平 李玉榕 杜民

0 引言

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，腦卒中是全球第二大死亡原因和第三大殘疾原因[1]。腦卒中是由于急性腦循環(huán)功能障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或稱急性腦血管病事件[2]。腦卒中會引起廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)損害，包括平衡、運(yùn)動、言語、吞咽、排尿和排便問題[3]，而便秘就是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一[4]。Li等[5]采用Meta分析對8項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的便秘發(fā)生率在急性期約為45%，在康復(fù)期約為48%。這種并發(fā)癥是腦卒中患者在急性和亞急性階段死亡的主要原因，并且它可以在患者身上持續(xù)存在許多年[6-8]，不僅會引起患者頭暈、心悸、乏力、失眠、煩躁不安[9]，而且容易影響其食欲，使血壓升高、情緒不穩(wěn)，甚至用力排便還會使顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致病情加重[10]。

在腦卒中后便秘患者的治療上，存在各不相同的方法，包括生活方式、飲食習(xí)慣的改變，對腸道的管理訓(xùn)練，瀉藥、促運(yùn)動藥物的使用以及外科植入的神經(jīng)調(diào)節(jié)等[11-13]。其中，西醫(yī)療法以藥物治療為主，通過刺激腸壁引起排便反射來幫助排便，但是經(jīng)常使用會產(chǎn)生耐受性，有些學(xué)者已經(jīng)證明了使用預(yù)防性瀉藥對便秘具有保護(hù)作用[14]。而中醫(yī)療法則以替代性非藥物治療為主，包括針灸和按摩[15-16]。盡管這些治療的有效性和安全性尚存爭議，但據(jù)報道腦卒中后便秘患者對中醫(yī)療法的耐受性良好[17]。

按摩是治療便秘行之有效的中醫(yī)療法之一[18]。從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來看，導(dǎo)致患者腦卒中后便秘的因素主要有長期臥床、水和纖維攝入不足、情緒障礙、意識下降以及藥物的副作用[19-20]，而按摩正好可改善患者經(jīng)絡(luò)淤堵狀態(tài)，促進(jìn)患者氣血運(yùn)行，加快腸道的節(jié)律性蠕動，因此具有防治便秘的療效。但隨著按摩對腦卒中后便秘療效影響的研究越來越多，而研究采用的措施和方法，甚至結(jié)果都不盡相同，導(dǎo)致最終很難確定按摩對腦卒中后便秘的治療效果，因此有必要提供相應(yīng)的方法來解決上述問題。

Meta分析是通過對原始資料的定量合成來得到一個綜合、有代表性的統(tǒng)計量的過程，因其論證力度高，結(jié)論可靠，在臨床研究領(lǐng)域廣受應(yīng)用。當(dāng)前人們正處于信息爆炸的時代，需要Meta分析來整合已有的信息，為合理決策提供科學(xué)依據(jù)，特別是當(dāng)眾多試驗(yàn)的方法、結(jié)果各不相同時，Meta分析可以提供一個可靠的結(jié)論。因此Meta分析在解決按摩對腦卒中后便秘療效影響的問題上具有明顯的優(yōu)勢。

基于上述分析，本研究采用Meta分析方法對各大數(shù)據(jù)檢索平臺得到的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，全面評價按摩對腦卒中后便秘的治療效果，為該療法的應(yīng)用和推廣提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究納入截至2019年9月1日公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，語言限定為中、英文。

研究對象為腦卒中后便秘患者，其中試驗(yàn)組以穴位按摩作為主要治療手段，對照組以常規(guī)治療護(hù)理(藥物治療、飲食護(hù)理等)作為主要治療手段。

結(jié)局指標(biāo)包括：① 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[21](2天以內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，解時通暢，伴隨癥狀消失判定為治愈；2天以內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，排便欠暢，伴隨癥狀緩解判定為顯效；3天以內(nèi)排便，便質(zhì)先干后軟，排便欠暢，伴隨癥狀緩解判定為有效；癥狀無改善則判定為無效；總有效為前三者之和)；② 改良Rankin量表(總分范圍為0～6分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重)；③ 便秘癥狀及療效評估問卷(包括排便時間、排便困難、糞便類型、排便頻率，評分為0～3分，除排便頻率外其余指標(biāo)分?jǐn)?shù)越高代表患者癥狀越重)；④ 抑郁自評量表；⑤ 作者自擬的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。其中，①為主要結(jié)局指標(biāo)，②～⑤為次要結(jié)局指標(biāo)。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：① 按摩與其他療法聯(lián)合治療；② 無法獲取全文或數(shù)據(jù)報告不完整；③ 對重復(fù)發(fā)表的文章僅考慮最新數(shù)據(jù)；④ 與研究主題不相關(guān)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane、EBSCO、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)和維普數(shù)據(jù)庫，搜集關(guān)于研究按摩對腦卒中后便秘療效影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)，檢索時限均從建庫起至2019年9月。同時對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，其中英文主題詞與自由詞均取自MeSH詞庫。中文檢索詞包括腦卒中、中風(fēng)、按摩、推拿、便秘等；英文檢索詞包括stroke、cerebrovascular accident、massage、massage therapy、constipation、dyschezia等。以PubMed為例，其具體檢索策略如下：

#1 stroke

#2 cerebrovascular accident

#3 apoplexy

#4 vascular accident

#5 brain vascular accident

#6 cerebral stroke

#7 acute stroke

#8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7

#9 massage

#10 reflexology

#11 massage therapy

#12 #9 OR #10 OR #11

#13 constipation

#14 dyschezia

#15 colonic inertia

#16 #13 OR #14 OR #15

#17 #8 AND #12 AND #16

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料,對于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，評價其偏倚風(fēng)險，并進(jìn)行交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。按預(yù)先設(shè)計的表格提取數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發(fā)表時間、分組方法等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數(shù)、平均年齡、病程天數(shù)等；③ 干預(yù)措施的具體實(shí)施細(xì)節(jié)；④ 主要結(jié)局指標(biāo)與次要結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

由2名評價員采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的《Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions》5.1.0版提供的偏倚風(fēng)險評估工具對納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險進(jìn)行綜合評價。評估維度包括：① 隨機(jī)分配方案產(chǎn)生；② 分配方案隱藏；③ 對研究對象和研究人員采用盲法；④ 對結(jié)果評價者采用盲法；⑤ 結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；⑥ 選擇性報告結(jié)果；⑦ 其他偏倚。每個維度的評估結(jié)果分為“低偏倚風(fēng)險”、“高偏倚風(fēng)險”和“偏倚風(fēng)險不確定”，當(dāng)出現(xiàn)意見不一致時，與第三名研究者討論達(dá)成共識。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件對納入的研究進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用相對危險度(risk ratio，RR)為效應(yīng)指標(biāo)，計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference，SMD)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計值和95%CI。對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，使用χ2檢驗(yàn)異質(zhì)性，I2檢驗(yàn)判斷異質(zhì)性的大小。當(dāng)P>0.05、I2≤50%時，認(rèn)為文獻(xiàn)間的異質(zhì)性較??；當(dāng)P≤0.05、I2>50%時，認(rèn)為文獻(xiàn)間異質(zhì)性較大。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型(fixed effects model，F(xiàn)EM)進(jìn)行分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects models，REM)進(jìn)行分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

根據(jù)文獻(xiàn)檢索策略初步獲得相關(guān)文獻(xiàn)273篇，其中，剔除重復(fù)文獻(xiàn)131篇，在閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)109篇，進(jìn)一步閱讀全文后，剔除文獻(xiàn)18篇，其中1篇不能獲取全文，17篇與研究主題不符。最終，納入15篇[22-36]符合要求的文獻(xiàn)，全部為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入研究的基本特征與風(fēng)險偏倚評價結(jié)果

納入研究的文獻(xiàn)發(fā)表年限為2010～2017年，共包含1 224例腦卒中患者，其中試驗(yàn)組為611例，對照組為610例；男性患者為723例，女性患者為498例。治療持續(xù)時間為3～14 d，結(jié)局指標(biāo)包括《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、便秘癥狀及療效評估問卷等。納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表2。該結(jié)果顯示納入研究均滿足部分評價指標(biāo)，提示發(fā)生偏倚的可能性為中度。

表1 納入研究的基本特征Table 1 The basic characteristics of inclusion documentation

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果Table 2 Bias Risk Assessment Results of Included Studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率

共納入9個RCT[22-24,26-27,29,31,33,36]，包含723例患者，采用總有效率作為二分類變量進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，Q檢驗(yàn)值P=0.003，I2=66%，異質(zhì)性較大，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示驗(yàn)組的總有效率優(yōu)于對照組[ RR=1.41，95% CI(1.22，1.63)，P<0.00001]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(圖2)，提示按摩對腦卒中后便秘患者有一定的療效。

圖2 按摩對腦卒中后便秘患者的總有效率影響Figure 2 Effect of massage on the total effective rate of patients with constipation after stroke

2.3.2 次要結(jié)局指標(biāo)

便秘癥狀及療效評估問卷共納入1個RCT[28]，包含54例患者，按照問卷的4個因子(排便困難、糞便類型、排便頻率、排便時間)進(jìn)行細(xì)化分析，結(jié)果顯示,試驗(yàn)組在各項(xiàng)評分上都優(yōu)于對照組；6個RCT[22,25,30,32,34-35]分別采用改良Rankin量表、抑郁自評量表以及自擬定的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，共包含591例患者。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,除了一個研究[32]外，其余試驗(yàn)組在各方面都優(yōu)于對照組。以上結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 次要結(jié)局指標(biāo)的分析結(jié)果Table 3 Analysis results of Secondary Outcome Measures

2.4 敏感性分析

針對總有效率評分結(jié)局，剔除1篇研究[36]后Meta分析結(jié)果的異質(zhì)性降低[I2=40%；RR=1.33，95% CI(1.19，1.48)，P<0.00001]。

2.5 發(fā)表偏倚

針對總有效率評分結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，結(jié)果顯示各研究沿中線水平基本呈倒漏斗形，但并不完全均勻分布，漏斗圖對稱性還不夠理想，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較大(圖3)。對于次要結(jié)局指標(biāo)，由于納入研究數(shù)量較少，未進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測。

圖3 兩組總有效率比較的漏斗圖Figure 3 Funnel plot of the total effective rate comparison between the two groups

3 討論與結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療護(hù)理相比，按摩可以改善腦卒中后便秘患者治療的總有效率，在一些次要結(jié)局指標(biāo)上的結(jié)果也更優(yōu)。由于便秘會對腦卒中患者的生活質(zhì)量、住院時間、醫(yī)療費(fèi)用和死亡率產(chǎn)生諸多負(fù)面影響，這無疑給患者、患者家庭乃至整個社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[37]，而按摩作為一種簡便易行的治療方法，在治療患者的過程中可以有效緩解便秘癥狀，并能夠大大提高患者的舒適度，這些都是臨床藥物治療所不能替代的。

原始文獻(xiàn)的質(zhì)量直接影響分析的質(zhì)量，本研究對納入的15篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估后發(fā)現(xiàn)，15篇文獻(xiàn)均為中等質(zhì)量。4篇文獻(xiàn)[22-25]提及使用隨機(jī)分組方法，其余文獻(xiàn)均未提及；僅1篇文獻(xiàn)[22]提及對研究對象和研究人員都采用盲法，其余均未提及，說明目前本研究所納入的文獻(xiàn)在質(zhì)量方面仍存在很多不足的地方，在今后研究中應(yīng)該設(shè)計得更加合理、嚴(yán)謹(jǐn)。此外，本研究對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)以下幾個問題：納入的各篇文獻(xiàn)在患者病程上相差甚遠(yuǎn)且病程跨度不盡相同，一部分患者為1～3 d，一部分則為10～150 d，這可能會對研究結(jié)果造成較大的影響；納入的各篇文獻(xiàn)對患者進(jìn)行干預(yù)的手段也存在較大差異，一部分研究是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位按摩，一部分在飲食護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行按摩，另一部分則是在口服藥物的基礎(chǔ)上進(jìn)行按摩。因此，本研究存在的局限性如下：① 納入研究的文獻(xiàn)較少，病例數(shù)不多，且大多數(shù)缺乏分配隱藏和盲法的實(shí)施，可能存在選擇性偏倚；② 文獻(xiàn)來源的限制，納入研究僅限中、英文文獻(xiàn)，且沒有搜集到國外相關(guān)的試驗(yàn)文獻(xiàn)，存在語種和發(fā)表偏倚的可能性；③ 納入研究的樣本量較小，并且按摩的干預(yù)穴位與操作手段不一，這些都有可能對研究結(jié)果造成影響。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示，按摩對治療腦卒中后便秘患者有一定的療效。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需更多高質(zhì)量的研究予以驗(yàn)證。