李娟

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000

進(jìn)展性腦梗死，指任何原因?qū)е碌纳窠?jīng)功能進(jìn)展性惡化的腦梗死，大部分于發(fā)病后48～72 h 內(nèi)出現(xiàn)癥狀加重，然后病情開(kāi)始穩(wěn)定，少部分病人可能在這之后還會(huì)加重，具有高致殘率、高病死率等特點(diǎn)，具體定義目前國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的為卒中發(fā)生后72 h內(nèi)NIHSS評(píng)分增加2分或以上。其發(fā)病機(jī)制主要有血栓進(jìn)展、低灌注、血液高凝狀態(tài)、腦水腫、出血轉(zhuǎn)化等。治療上目前尚無(wú)明確的規(guī)范化治療流程，主要有血管內(nèi)治療、抗血小板聚集、抗凝及一般治療［1-3］。其中抗血小板聚集主要有阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片?？鼓幬镏饕械头肿恿扛嗡?，它具有生物利用度高、出血副作用小等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛［4-5］?；诖?，本研究選取進(jìn)展性腦梗死患者90 例為對(duì)象，分析低分子量肝素聯(lián)合阿司匹林腸溶片治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年6 月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的進(jìn)展性腦梗死患者90 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45 例。對(duì)照組男25 例，女20 例；年齡范圍45～78 歲，年齡（61.52±3.48）歲；梗死類(lèi)型：前循環(huán)36 例，后循環(huán)9 例。觀察組男23 例，女22 例；年齡范圍42～80 歲，年齡（62.94±3.50）歲；梗死類(lèi)型：前循環(huán)34 例，后循環(huán)11 例。比較兩組性別、年齡等資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；卒中發(fā)生后72 h 內(nèi)癥狀進(jìn)行性加重，NIHSS 評(píng)分至少≥2 分；凝血功能無(wú)明顯異常；基本認(rèn)知、溝通正常；知情且簽署同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后有行血管內(nèi)治療者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；對(duì)本研究藥物不耐受者；有明顯出血傾向者；短期內(nèi)進(jìn)行過(guò)重大手術(shù)者。

1.3 方法

對(duì)照組口服阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A.，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160684，規(guī)格：100 mg），1 片/次，1 次/d，持續(xù)治療2 周。觀察組在此基礎(chǔ)上采用低分子量肝素鈣注射液（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910，規(guī)格：0.4 mL∶4100 AXaIU）治療，1 支/次，2 次/d，皮下注射。2 周后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療效果：根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）［7］評(píng)分評(píng)估療效。痊愈：治療后患者NIHSS 評(píng)分減少高于90%；顯效：治療后患者46%≤NIHSS 減少≤90%；有效：治療后患者18%≤NIHSS 減少≤45%；無(wú)效：治療后患者NIHSS 減少低于18%。痊愈、顯效、有效均視為總有效。（2）凝血功能：治療前、治療后采用全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)患者凝血功能，包括纖維蛋白原（fibrinofen，F(xiàn)IB），活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT），凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）及凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）等。（3）神經(jīng)功能：治療前、治療后采用NIHSS 評(píng)估，包括感覺(jué)、視野、面部活動(dòng)、構(gòu)音、語(yǔ)言、上下肢活動(dòng)等，總評(píng)分范圍0～42 分，評(píng)分與神經(jīng)功能呈負(fù)相關(guān)。（4）不良反應(yīng)：對(duì)兩組治療中出血并發(fā)癥（梗死后出血轉(zhuǎn)化、消化道出血等），頭暈，嘔吐，血小板減少等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

與對(duì)照組相比，觀察組治療總有效率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比［例（%）］

2.2 兩組凝血功能比較

治療前，兩組凝血功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組FIB 水平低于對(duì)照組，APTT、PT、TT 時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組凝血功能對(duì)比（）

表2 兩組凝血功能對(duì)比（）

2.3 兩組神經(jīng)功能比較

治療前，兩組神經(jīng)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組NIHSS 評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)功能對(duì)比（） 分

表3 兩組神經(jīng)功能對(duì)比（） 分

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

對(duì)照組出現(xiàn)頭暈2 例，嘔吐2 例，上消化道出血1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%（5/45）；觀察組出現(xiàn)頭暈1 例，嘔吐1 例，血小板輕度減少1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（3/45）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.14，P=0.711）。

3 討論

進(jìn)展性腦梗死定義尚不統(tǒng)一，其發(fā)生是多因素、多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，其治療也沒(méi)有明確的指南與共識(shí)，其中抗血小板聚集較明確有效，而抗凝治療尚有爭(zhēng)議，需根據(jù)腦梗死加重的具體原因具體分析而選擇治療方案［8-9］。

阿司匹林可抗血小板聚集，臨床應(yīng)用廣泛，能夠通過(guò)抑制血小板環(huán)氧酶，減少由其催化產(chǎn)生的血栓素A2，并減少組胺、腎上腺素、凝血酶等物質(zhì)釋放，進(jìn)而抑制血小板聚集。藥效學(xué)研究顯示，小劑量阿司匹林以抑制血栓素A2 為主，具有較強(qiáng)抗血栓形成作用，且不影響前列環(huán)素合成；大劑量阿司匹林能夠抑制前列環(huán)素合成，進(jìn)而抑制血小板聚集［10-12］。2018 年中國(guó)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南明確推薦發(fā)病24 h 內(nèi)的輕型腦卒中和高危TIA 患者應(yīng)盡早啟用阿司匹林腸溶片或氯吡格雷治療并維持21 d，而對(duì)于進(jìn)展性腦梗死患者，為進(jìn)一步減輕神經(jīng)功能的損傷，強(qiáng)化抗血小板療法也常常應(yīng)用于臨床［13］，但有時(shí)仍存在一定局限性，因作用機(jī)制均為抗血小板聚集，因此臨床中有時(shí)也會(huì)短期使用抗凝+抗血小板聯(lián)合治療。本研究結(jié)果顯示，較對(duì)照組，觀察組治療總有效率較高，F(xiàn)IB 水平較低，APTT、PT、TT時(shí)間均較長(zhǎng)，兩組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明低分子量肝素聯(lián)合阿司匹林治療進(jìn)展性腦梗死可有效改善神經(jīng)功能，且不良反應(yīng)少?？鼓委熓峭ㄟ^(guò)抑制凝血酶活性，抑制血管收縮，阻止血栓擴(kuò)大，從而抑制腦卒中進(jìn)展。其中低分子量肝素是較常用的抗凝藥物，另外還有些新型抗凝藥物如阿加曲斑、利伐沙班等［14］。低分子量肝素具有安全性高，抗凝活性高，注射后起效快等特點(diǎn)，注射3 h 即可達(dá)到血藥濃度峰值，用藥24 h 后仍可測(cè)定出抗凝作用［15-17］。另外藥效學(xué)研究顯示，低分子量肝素可減少氧自由基生成，使膜結(jié)合物釋放增多，能夠有效保護(hù)患者腦組織，降低NIHSS 評(píng)分。低分子量肝素+單抗短期應(yīng)用于進(jìn)展性腦梗死患者，可有效改善血液高凝狀態(tài)，從抗血小板+抗凝雙重途徑抑制血管進(jìn)一步阻塞，進(jìn)而改善神經(jīng)功能［18-20］。因此抗凝治療在進(jìn)展性腦梗死中得到廣泛應(yīng)用。本研究樣本容量較小，觀察時(shí)間較短，未對(duì)兩種藥物聯(lián)合治療的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪分析，臨床應(yīng)繼續(xù)加大樣本容量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以為該病治療提供更優(yōu)借鑒。

綜上所述，在進(jìn)展性腦梗死患者中采用低分子量肝素聯(lián)合阿司匹林治療可有效減輕神經(jīng)功能損害，不良反應(yīng)少，安全可靠。