周娟娟，王翠琴，朱勝康，錢(qián)芬濤，江鈴

缺血性腦卒中作為一種臨床常見(jiàn)病，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命安全，給社會(huì)帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］。有調(diào)查顯示，目前城鄉(xiāng)腦卒中死亡率已位居我國(guó)疾病死亡的首位［3］。近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，缺血性腦卒中死亡率雖逐漸下降，但疾病復(fù)發(fā)率卻逐漸增高［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者5年復(fù)發(fā)率高達(dá)30%左右，且缺血性腦卒中復(fù)發(fā)患者的致殘率和病死率均較首次發(fā)病高［5-6］。因此，明確缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，有利于識(shí)別復(fù)發(fā)高危人群并盡早干預(yù)，對(duì)降低復(fù)發(fā)率及病死率具有重要的臨床意義［7-9］。既往研究表明，年齡、性別、高血壓、糖尿病、心臟病、心房顫動(dòng)、高脂血癥、吸煙、飲酒、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、總膽固醇是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響因素［10-11］，在此基礎(chǔ)上，本研究增加了觀察指標(biāo)，并基于5年的隨訪數(shù)據(jù)探討缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，旨在為識(shí)別缺血性腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)人群提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016—2017年銅陵市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦卒中患者538例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》［11］中的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)；（2）首次發(fā)??；（3）患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容及方法知情并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血性腦卒中、腦瘤卒中、混合性腦卒中、腦出血、TIA者；（2）惡性腫瘤者；（3）嚴(yán)重肝衰竭、腎衰竭、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病者；（4）對(duì)本研究不配合者；（5）臨床資料不全者；（6）住院期間死亡或失訪者。本研究經(jīng)過(guò)銅陵市立醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、受教育年限、體質(zhì)指數(shù)、婚姻狀況、TOAST分型〔心源性栓塞（cardiogenic embolism，CE）、大動(dòng)脈粥樣硬化（large-artery atherosclerosis，LAA）、小動(dòng)脈閉塞（small-artery occlusion，SAO）〕、合并癥（高血壓、糖尿病、心臟病、TIA）、腦卒中家族史、吸煙史（吸煙≥1支/d且持續(xù)時(shí)間≥1年，或戒煙時(shí)間＜6個(gè)月為有吸煙史）、飲酒史（平均每周飲酒50 ml及以上，且持續(xù)時(shí)間＞6個(gè)月為有飲酒史）、血壓（收縮壓、舒張壓）、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈壓指數(shù)、血脂指標(biāo)（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油）、尿酸、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）［12］評(píng)分。

1.3 隨訪及分組 觀察起點(diǎn)為缺血性腦卒中確診時(shí)，以出現(xiàn)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)為終點(diǎn)事件。由臨床醫(yī)師以電話或面對(duì)面問(wèn)詢的方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間截至2020-06-30。針對(duì)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)患者，需詢問(wèn)其復(fù)發(fā)的具體時(shí)間、原因、檢查報(bào)告、藥物使用情況、血脂、血壓、血糖等，在隨訪期間，要求退出、拒絕訪問(wèn)、失去聯(lián)系者均視為失訪。缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性腦卒中在首次發(fā)病時(shí)診斷明確；（2）在初次缺血性腦卒中癥狀、體征平穩(wěn)或改善的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀及體征，且經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)出現(xiàn)新的缺血病灶。根據(jù)患者隨訪5年復(fù)發(fā)情況將其分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析探討缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響因素，而后建立預(yù)后指數(shù)（prognostic index，PI）方程，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以分析PI方程對(duì)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 隨訪5年，失訪29例（5.39%），復(fù)發(fā)127例（23.61%）。

2.2 單因素分析 復(fù)發(fā)組患者年齡大于未復(fù)發(fā)組，高血壓、糖尿病、心臟病發(fā)生率及收縮壓、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈壓指數(shù)、總膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇水平、尿酸水平高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、受教育年限、體質(zhì)指數(shù)、婚姻狀況、TOAST分型、TIA發(fā)生率、有腦卒中家族史者占比、有吸煙史者占比、有飲酒史者占比、舒張壓、高密度脂蛋白膽固醇水平、三酰甘油水平及入院時(shí)NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將缺血性腦卒中復(fù)發(fā)情況作為因變量（賦值：復(fù)發(fā)=1，未復(fù)發(fā)=0）進(jìn)行多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、高血壓、糖尿病、心臟病、總膽固醇水平是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)影響因素的多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Table 2 Multivariate Cox proportional hazards regression of influencing factors of recurrence of ischemic stroke

2.4 預(yù)測(cè)方程 將年齡、高血壓、糖尿病、心臟病、總膽固醇水平分別作為協(xié)變量X1、X2、X3、X4、X5，構(gòu)建多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸方程，其表達(dá)方式為：h（t，X）=h0（t）exp（2.793X1＋10.444X2＋5.557X3＋5.078X4＋4.874X5），式中2.793X1＋10.444X2＋5.557X3＋5.078X4＋4.874X5即為PI。

2.5 預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，PI方程預(yù)測(cè)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的曲線下面積為0.861〔95%CI（0.820，0.901）〕，見(jiàn)圖1。

圖1 PI方程預(yù)測(cè)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的ROC曲線Figure 1 ROC curve of PI equation in predicting the recurrence of ischemic stroke

3 討論

缺血性腦卒中是臨床較常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，是因各種原因引起腦動(dòng)脈閉塞而導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧，并伴隨神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞等損傷，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，是目前致死和致殘的主要中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?3-16］。缺血性腦卒中的病因較多，除“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）外，吸煙、睡眠呼吸暫停、生活及飲食習(xí)慣均可影響其發(fā)病。隨著醫(yī)療技術(shù)、藥物研發(fā)水平的提高及取栓技術(shù)的不斷改進(jìn)，缺血性腦卒中病死率逐漸下降，臨床主要采用改善腦部血液循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)等對(duì)癥支持治療，但僅采用對(duì)癥支持治療的患者疾病復(fù)發(fā)率較高［17-19］。相關(guān)研究表明，隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，急性缺血性腦卒中發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡亦趨于年輕化，且疾病復(fù)發(fā)率高達(dá)25%［20-23］。

明確缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響因素對(duì)識(shí)別高危人群并予以干預(yù)具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，年齡是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，與相關(guān)研究結(jié)果［24-25］一致，提示老年缺血性腦卒中患者應(yīng)作為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。多項(xiàng)研究表明，高血壓是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［26-29］，本研究結(jié)果與之一致。本研究結(jié)果顯示，合并高血壓的缺血性腦卒中患者疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是未合并高血壓患者的10.444倍，因此控制血壓有助于降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［30-31］。本研究結(jié)果還顯示，糖尿病、心臟病是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，且合并糖尿病、心臟病的缺血性腦卒中患者疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別是未合并糖尿病、心臟病患者的5.557、5.078倍，與既往研究結(jié)果［32-35］一致。此外，本研究結(jié)果還顯示，總膽固醇水平也是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響因素。

本研究針對(duì)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的影響因素構(gòu)建預(yù)測(cè)方程，并繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，PI方程預(yù)測(cè)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的曲線下面積為0.861〔95%CI（0.820，0.901）〕，可見(jiàn)PI方程對(duì)缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，有利于早期識(shí)別和評(píng)估缺血性腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者。

綜上所述，年齡、高血壓、糖尿病、心臟病、總膽固醇水平是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，針對(duì)上述因素構(gòu)建的PI方程對(duì)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，提示針對(duì)缺血性腦卒中患者，需關(guān)注其年齡、血壓、血糖、血脂及合并癥等情況，以識(shí)別高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)臨床治療方案的制定具有一定指導(dǎo)價(jià)值。但本研究為單中心研究，納入患者可能存在選擇偏倚，且納入的因素有限，故本結(jié)論還需高質(zhì)量、大樣本量的前瞻性、多中心研究加以驗(yàn)證，并納入更多的預(yù)測(cè)因素以提高預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性。

作者貢獻(xiàn)：周娟娟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)、修訂論文；周娟娟、王翠琴、朱勝康進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；周娟娟、錢(qián)芬濤、江鈴進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；王翠琴、錢(qián)芬濤、江鈴進(jìn)行結(jié)果分析與解釋?zhuān)恢靹倏地?fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。