張永順，溫倩茹，陳文勇

(東莞市東部中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞 523573)

腦梗死屬于臨床上較為常見的疾病，占我國卒中的69.6%～70.8%[1]。急性輕型腦卒中是指NIHSS評分≤3分的患者。輕型缺血性腦卒中是缺血性腦卒中常見的類型，其起病時癥狀輕微，溶栓治療存在的顱內(nèi)出血風險，考慮到溶栓治療的風險/效益比不高，既往大部分重要的靜脈溶栓試驗研究將輕型缺血性腦卒中排除在外。近年來一系列病例對照研究顯示急性輕型缺血性腦卒中患者可以受益于時間窗內(nèi)靜脈溶栓治療，并且顱內(nèi)出血的風險并不會增加[2-4]。本次研究對發(fā)病6～24 h的急性輕型腦梗死患者，采用小劑量尿激酶序貫雙聯(lián)抗血小板治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年10月-2021年8月收治發(fā)病6-24h急性輕型腦梗死患者100例作為研究觀察對象，根據(jù)患者隨機分為對照組(n=50)和觀察組(n=50)。納入標準：(1)年齡40-75歲；(2)符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南制定的缺血性腦血管病的診斷標準；(3)入院時基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)評分≤3分。

排除標準：(1)心源性腦栓塞；(2)既往顱內(nèi)出血病史，(3)其他病理性腦疾患，如血管畸形、淀粉樣腦血管病者等；(4)發(fā)病2周內(nèi)使用過抗凝藥物者；(5)發(fā)病前3個月內(nèi)內(nèi)臟大手術(shù)或3個月內(nèi)有計劃手術(shù)者；(6)血小板減少、貧血、腫瘤患者。

1.2 研究方法

治療方案：觀察組予20U單位尿激酶+生理鹽水100 mL連續(xù)靜滴5 d，后予阿司匹林100 mg聯(lián)合氯吡格雷75 mg Qd口服16 d，后改用阿司匹林或氯吡格雷長期二級預防治療。對照組予阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集治療21 d后改用阿司匹林或氯吡格雷長期二級預防治療。如治療過程中發(fā)現(xiàn)出血傾向應立即停藥并給予相應的治療。如出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥則立即中止治療，不列入統(tǒng)計學分析。

1.3 觀察指標

(1)依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)，對2組患者治療前、治療7 d、14 d、21 d后的神經(jīng)功能進行評估，評估患者神經(jīng)損傷程度，分值越高表明患者神經(jīng)功能損傷越嚴重。有效：治療后NIHSS評分下降≥90%；一般有效：治療后NIHSS評分下降18%～45%；無效：治療后NIHSS評分下降≤17%。有效、一般有效之和為總有效率。

(2)對比2組患者治療前、治療7d后的血清因子：同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(Glial fibrillary acidic protein，GFAP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)水平差異。

(3)治療后 21 d、90 d分別用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評定生活質(zhì)量，mRS≤1分為預后良好 ，mRS≥2分為預后不良。

(4)對照2組患者早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率，早期神經(jīng)功能惡化定義為：起病72 h內(nèi)NIHSS評分增加≥4分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者7 d、14 d、21 d后治療效果比較

治療前、治療7 d、14 d、21 d后，2組患者NIHSS評分比較，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后NIHSS評分比較

2.2 2組患者mRS評分、神經(jīng)功能惡化發(fā)生率比較

治療前，2組患者mRS評分比較，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療21 d、90 d后，觀察組mRS評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，觀察組早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生2例占4.0%，對照組10例占20.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者mRS評分、神經(jīng)功能惡化發(fā)生率比較

2.3 2組患者治療前、治療7d后血清因子水平比較

治療前2組患者Hcy、GFAP、NSE水平比較，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者Hcy、GFAP、NSE水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者血清因子水平比較

3 討論

急性腦梗死公認的最有效治療方法為溶栓治療，其目的是挽救缺血半暗帶。缺血半暗帶發(fā)展為不可逆性損傷的時間稱為“溶栓治療時間窗”，溶栓治療受時間窗限制。因超時間窗大劑量靜脈溶栓治療出血風險增大，故至今不主張推廣使用。對未能進行靜脈溶栓或機械取栓的患者能有效阻止新血栓形成、促進側(cè)枝循環(huán)，是恢復半暗帶腦組織功能、促進神經(jīng)功能恢復的關鍵措施之一。近年來國內(nèi)關于小劑量尿激酶治療超溶栓時間窗腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作的臨床研究，均證實小劑量尿激酶治療可獲得顯著療效且安全性好[5]。

尿激酶是一種類似胰蛋白酶的比氨酸蛋白酶，對纖溶酶原具有裂解、催化作用，使其變?yōu)槔w溶酶，能降解凝血因子和纖維蛋白凝塊，從而起到溶解新鮮血栓的作用。它最大的不良反應為出血，但尿激酶半衰期短、代謝快，小劑量應用安全性較高。本研究結(jié)果顯示觀察組治療7 d、14 d、21 d評分比較，差異不具有統(tǒng)計學意義[6]。

觀察組患者治療7d后血清因子水平低于對照組。Hcy是引起動脈粥樣硬化及腦卒中發(fā)生的高危因素，當Hcy升高，會使受累血管增多，降低血管代償能力，加重神經(jīng)功能的缺損；GFAP是反應神經(jīng)功能損傷的重要指標，當神經(jīng)組織出現(xiàn)損傷，會導致GFAP水平快速升高；NSE作為神經(jīng)系統(tǒng)的標志物，其水平高低能夠反應患者神經(jīng)損傷的程度。分析其原因在于小劑量尿激酶聯(lián)合他汀等藥物可通過降低Hcy、GFAP、NSE的水平，促進患者的神經(jīng)功能恢復，改善急性輕型腦梗死患者的預后。

綜上所述，急性缺血性輕型腦梗死在常規(guī)治療的基礎上采取小劑量尿激酶治療，延長使用時間窗用于超溶栓時間窗腦梗死患者，能有效降低早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率，改善患者90 d神經(jīng)功能預后，降低致殘率和致死率，安全性較高。