田 紅，范敏娟

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650000)

肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)可發(fā)生于各年齡不同類型疾病病人，其病理生理特點(diǎn)是肺動脈被形成血栓的栓子阻塞后，栓子到達(dá)其分支，阻塞到一定程度后，在機(jī)械阻塞連同神經(jīng)體液因素、缺氧的共同作用下肺動脈收縮，這時肺動脈血管阻力增加，導(dǎo)致肺動脈壓力升高；長期升高的肺動脈壓力導(dǎo)致右心室壁張力增高，從而右心室后負(fù)荷增加，右心室心腔不斷增大，最終導(dǎo)致右心功能不全；長期擴(kuò)大的右心室增大，導(dǎo)致室間隔左移，累及左心，繼而出現(xiàn)左心室功能受損，導(dǎo)致心輸出量下降，心臟灌注低，導(dǎo)致體循環(huán)低血壓，甚至休克。一旦發(fā)生急性肺栓塞，在數(shù)小時內(nèi)會導(dǎo)致患者的急性死亡事件，死亡率約為30%[1]。對于肺栓塞高風(fēng)險患者，可先使用疑似肺栓塞預(yù)測評估評分系統(tǒng)床旁打分，分?jǐn)?shù)較高者再進(jìn)一步行肺動脈CT(pulmonary artery imaging CT，CTPA)影像學(xué)檢查確診肺栓塞。這種診斷策略可以將不必要的CT掃描次數(shù)減少35%[2]，目前國內(nèi)外常用診斷或者預(yù)測肺栓塞評分系統(tǒng)主要有Wells，Geneva，還有學(xué)者提出SPESI、Padua、Caprini、YEARS等評分系統(tǒng)各有利弊。醫(yī)生可使用評分系統(tǒng)對肺栓塞做出早期評估及治療可大大降低死亡率，減少CTPA掃描次數(shù)，從而減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)患者的診治有重要意義。本文旨在將最近幾年來國內(nèi)外常用的肺栓塞預(yù)測評分系統(tǒng)的應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 國內(nèi)外臨床常用評分系統(tǒng)

1.1 Wells評分

Wells評分在臨床上已經(jīng)得到了廣泛的驗(yàn)證，診斷肺栓塞的敏感性和特異性分別為94.5%和51.0%[2]。對于不同人群進(jìn)行Wells評分，意義不同。例如，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Wells評分在內(nèi)科住院老年病人預(yù)測評估PE比修訂的Geneva評分更為準(zhǔn)確。Wells評分在急診科的年輕群體中更好[3]。Geersing[2]等人在一項前瞻性隊列研究中對598人進(jìn)行將Wells評分聯(lián)合D-二聚體檢測，得出Wells閾值小于4分，且D-二聚體陰性可排出肺栓塞診斷，且排出的失敗率為1.2%，其中失敗的部分原因是由于醫(yī)生主觀評估因素導(dǎo)致結(jié)果差異。癌癥患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險較高，臨床疑似PE的癌癥患者中[4]，Wells對預(yù)測PE價值不高。Girardi[5]回顧性分析Wells評分在危重患者中預(yù)測肺栓塞并不可靠，其敏感性為40%。Wells評分是目前對PE診斷較為常見及靈敏度較高的評分系統(tǒng)。

1.2 簡化Well評分

簡化Wells評分中，將原始Wells評分的7個變量均分配為1分，一項多中心隊列研究中診斷PE且對入組患者進(jìn)行3個月的隨訪[6]，發(fā)現(xiàn)這種簡化的Wells可以增強(qiáng)臨床適用性，是較復(fù)雜規(guī)則的一個很好的替代。Esiene.A等人在一項橫斷面研究中也發(fā)現(xiàn)簡化Wells評分敏感性優(yōu)于其他評分系統(tǒng)[7]。也有學(xué)者認(rèn)為[8，9]，我們臨床醫(yī)生目前已經(jīng)進(jìn)入一個數(shù)字設(shè)備時代，我們使用著最先進(jìn)的統(tǒng)計技術(shù)，較簡化的臨床評分可能會帶來一些準(zhǔn)確性及主觀性等問題。所以未來的研究目標(biāo)是優(yōu)化PE的診斷管理，可以集中于發(fā)展新的預(yù)測評分，使用最先進(jìn)的統(tǒng)計技術(shù)，獲得更多的數(shù)字信息，如將定量D-二聚體結(jié)果和額外生物標(biāo)記物檢驗(yàn)結(jié)果納入其中。

1.3 Geneva評分

Geneva評分也是預(yù)測PE臨床診療中的評估工具。評估內(nèi)容及方法類似Wells，一項研究對PE患者行Geneva評分敏感性為79.1%，特異性為37%[10]，實(shí)驗(yàn)表明對于國人Geneva評分特異性不高，與Wells評分系統(tǒng)相比，變量更為復(fù)雜，診斷率相對稍低。

1.4 簡化Geneva評分

簡化Geneva評分賦予各變量分值均為1分，與原始Geneva評分相比賦予分?jǐn)?shù)減少，變量未發(fā)生改變。H.ROBERT等人認(rèn)為簡化Geneva聯(lián)合D二聚體測試也有較高的臨床適用性[11]。Hendriksen[12]據(jù)目前發(fā)現(xiàn)的10個已發(fā)表的肺栓塞診斷預(yù)測模型進(jìn)行比較，其中5個評分表較為常用，其中有Wells，簡化Wells、Geneva評分和簡化Geneva評分。簡化Wells評分系統(tǒng)較簡化Geneva評分系統(tǒng)預(yù)測價值更高。若同時能各自聯(lián)合D-二聚體檢測可大大提高PE的診斷率從而使患者能更早獲益。

1.5 簡化的肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)SPESI評分(SPESI)

SPESI評分通常用于評估PE患者的疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后。Yamashita[13]認(rèn)為SPESI評分可用于預(yù)測肺栓塞患者30 d死亡率，有助于識別低風(fēng)險患者，發(fā)現(xiàn)SPESI評分為0的患者的30 d累積死亡率低于SPESI評分為1的患者。

1.6 Padua評分

Padua評分系統(tǒng)是用于決定住院患者是否應(yīng)該接受靜脈血栓栓塞事件預(yù)防，有助于減少診斷肺栓塞(PE)時不必要的影像學(xué)檢查。Kandagatla[14]等人認(rèn)為，使用Padua預(yù)測評分時，靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism，VTE)事件顯著減少，適當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗凝增加。但Padua評分系統(tǒng)變量有一定主觀性，仍需要進(jìn)行大量數(shù)據(jù)樣本研究。

1.7 Caprini評分

Caprini評分在國內(nèi)外對于靜脈血栓栓塞在內(nèi)科、外科手術(shù)病人中都有應(yīng)用。主要用于血栓高危(Caprini評分>2)住院患者靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險評估。Caprini 量表包含病史、輔助檢查、手術(shù)等 40 個危險因素。該評分系統(tǒng)的優(yōu)勢在于可應(yīng)用于臨床多個科室、多種類型病人的研究，敏感性高。Carprini評分系統(tǒng)缺點(diǎn)在于評分變量較多，藥物預(yù)防延遲是VTE的獨(dú)立風(fēng)險之一，評分變量較多會發(fā)生對病人風(fēng)險評估不足的情況。Caprini對老年患者有更好的預(yù)測價值。

1.8 YEARS評分

YEARS評分作為一種新的評分系統(tǒng)可用于管理疑似肺栓塞(PE)的患者[15]。包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的臨床表現(xiàn)、咯血、PE是最可能的診斷和D-二聚體的水平，若D-二聚體小于0.5 mg/L或者不符合以上3條臨床標(biāo)準(zhǔn)則連同D-二聚體小于1.0 mg/L，則排出PE；若D-二聚體大于1.0 mg/L或符合以上臨床標(biāo)準(zhǔn)至少1條連同D-二聚體大于0.5 mg/L則考慮PE可能[16]。YEARS評分[17]能安全的排除臨床疑似肺栓塞患者發(fā)生APE的可能性。YEARS有更好的陰性預(yù)測值。

2 相關(guān)生物學(xué)標(biāo)記物

2.1 D-二聚體(D-dimer)

D-二聚體的產(chǎn)生過程是纖溶系統(tǒng)激活時血栓中纖維蛋白的降解產(chǎn)物。目前用于排除高D-二聚體血漿水平和相關(guān)性靜脈血栓栓塞的存在，從而提高肺栓塞診斷幾率，降低死亡率。一項回顧性分析表明[18]，D-二聚體水平小于500 ng/mL，可以排除肺栓塞的可能性。D-二聚體水平低于1000 ng/mL為低風(fēng)險肺栓塞患者。由于D-二聚體水平測量存在漏診PE的風(fēng)險，于是學(xué)者們在此基礎(chǔ)上提出了年齡調(diào)整的D-二聚體閾值，以提高50歲及以上患者血栓栓塞診斷檢測的特異性。但對于實(shí)際高年齡與D-二聚體的閾值沒有更進(jìn)一步的研究。對于外傷患者出血本身會導(dǎo)致D-二聚體升高，急性肺栓塞在外傷患者中的診斷具有挑戰(zhàn)性。在不同的患者類別中，提高D-二聚體閾值或年齡調(diào)整的D-二聚體閾值會減少所需CTPA數(shù)量。

2.2 肌鈣蛋白(troponinT,cTnT)

肌鈣蛋白是反應(yīng)心肌損害的標(biāo)記物。臨床診斷中通常用于急性心肌梗死的診斷以及病情評估。cTnT也可用于APE預(yù)測及風(fēng)險評估，Dursunoglu[19]等對41例確診為APE患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)cTnT升高提示存在心肌損害，并存在右心功能不全，在6個月隨訪中發(fā)現(xiàn)cTnT可預(yù)測APE和6個月PE相關(guān)死亡率。肌鈣蛋白對于肺栓塞的預(yù)測評估價值還需要更大的前瞻性研究來證實(shí)。

2.3 血?dú)夥治?arterial blood gas，ABG)

動脈血?dú)夥治鲈谂R床工作中是一項較容易得到的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，而在APE患者中由于栓塞部位的死腔樣通氣導(dǎo)致V/Q比例失調(diào)，在空氣氧飽下行動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)論可為氧分壓(PO2)及二氧化碳分壓(PCO2)均降低，肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2升高或在正常范圍內(nèi)。在臨床工作中，通過血?dú)夥治鰜碓u估PE患者，可靠性低[20]。聯(lián)合其他指標(biāo)如心電圖，休克指數(shù)、右心功能評估可增加陽性預(yù)測值。

2.4 腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)

BNP是通常用于臨床判斷是否存在心功能不全的指標(biāo)。肺動脈被血栓栓子堵塞時，肺血管有效血流量顯著減少，肺動脈血管阻力增加，肺動脈壓升高，最終導(dǎo)致右心室壁張力增加，分泌BNP。一項薈萃分析[21]認(rèn)為BNP升高是評估PE死亡率的一個因素。因此BNP升高是評估右心功能不全的關(guān)鍵因素之一。

2.5 降鈣素原(procalcitionin，PCT)

PCT是一種降鈣素前體，PCT是近年來作為炎性指標(biāo)敏感性較高的生物標(biāo)記物。而引起PCT升高的非感染性因素包括免疫系統(tǒng)性疾病、腫瘤及器官移植，特定狀態(tài)下急性期反應(yīng)如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎等[22]。

3 總結(jié)

PE在診斷初期較難識別，若存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則病情發(fā)展迅速，死亡率較高。隨著研究不斷進(jìn)步，將各個常見評分系統(tǒng)及生物標(biāo)記物、影像學(xué)相結(jié)合，衍生出其他新型的評分系統(tǒng)，在PE早期預(yù)測中取得了較大進(jìn)展。較為理想的評分系統(tǒng)應(yīng)具有常見的變量，較容易識別的臨床體征，能夠簡單、快速的得出評分，PE高風(fēng)險者再行CTPA，從而節(jié)約醫(yī)療成本，使患者減少住院費(fèi)用。但目前還沒有單一的評分系統(tǒng)可以覆蓋PE診治的過程。因此在預(yù)測肺栓塞過程中仍需要對不同類型患者實(shí)施特異性高的臨床評分，并將評分系統(tǒng)聯(lián)合生物標(biāo)記物及時準(zhǔn)確的評估病情，盡早實(shí)施抗凝治療，降低死亡率，改善預(yù)后。