肖雪,楊素清

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱 150040)

銀屑病(psoriasis)是一種由 T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的以邊界清晰的紅斑丘疹樣皮損并上覆銀白色鱗屑為主要特征的免疫炎癥性皮膚病[1]。根據(jù)一項(xiàng)來自全球20個(gè)國家的流行病學(xué)研究表明,全世界銀屑病患病率約為2%～3%,并且呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[2]。同時(shí),根據(jù)一項(xiàng)最新的研究結(jié)果顯示,我國銀屑病現(xiàn)患病例數(shù)約為866萬例,患病率及發(fā)病率為1990年的1.95倍[3]。斑塊狀銀屑病(plaque psoriasis, PP)是常見的銀屑病分型之一,好發(fā)于慢性病程的高齡患者,發(fā)病率高且治療難度大[4]。根據(jù)2019年美國皮膚病學(xué)會和國家銀屑病基金會調(diào)查結(jié)果顯示,PP還可引起不同程度的心理健康受損,導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重降低[5]。

PP的發(fā)生與免疫炎癥因子密切相關(guān),由T細(xì)胞驅(qū)動(dòng)的炎癥反應(yīng)刺激角質(zhì)形成細(xì)胞生長及血管生成,引發(fā)PP發(fā)生與發(fā)展[6]?；疳樉哂胁僮骱啽愫童熜э@著的特征,已成為中醫(yī)藥領(lǐng)域的重要治療方法之一[7]。有研究證實(shí)火針能夠通過抑制T淋巴細(xì)胞增殖從而改善銀屑病的臨床癥狀和皮損面積。同時(shí)還有研究表明,火針具有調(diào)節(jié)免疫的作用,能夠通過促進(jìn)調(diào)節(jié)性 T細(xì)胞的分化和抑制炎癥反應(yīng),達(dá)到治療皮膚病的效果[8-10]。課題組采用火針局部圍刺法治療PP取得了較好療效,現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年1月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科門診及住院部就診的 80例符合標(biāo)準(zhǔn)的PP血瘀證患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和治療組,每組40例。兩組患者性別、年齡和病程等一般資料的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國銀屑病診療指南(2018完整版)》[11]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①皮損為邊界清晰的紅色斑塊,皮損上覆著銀白色鱗屑,剝離后可見篩狀出血點(diǎn);②直徑 1 cm到數(shù)厘米不等,數(shù)量不等;③多發(fā)于頭皮和四肢伸側(cè),亦或散在分布全身任何部位,甚則遍及全身;④起病驟,病程久,可隨季節(jié)發(fā)展;⑤皮損表面附著緊密鱗屑,基底色黯紅,可有明顯浸潤傾向。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《尋常型銀屑病中醫(yī)外治特色療法專家共識(2017年)》[12]中血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為皮損暗紅,肥厚浸潤,遷延不愈。兼癥為肌膚甲錯(cuò),唇甲青紫或面色黧黑;月經(jīng)色暗,或夾有血塊;舌質(zhì)紫黯或有瘀斑瘀點(diǎn);脈澀或細(xì)緩。主癥和一項(xiàng)以上兼癥具備即可確定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合PP的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合中醫(yī)學(xué)血瘀證辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)。③年齡20～60歲。④知情同意,可進(jìn)行本治療研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①備孕、懷孕或哺乳期患者;②肝腎功能損害、造血系統(tǒng)及心腦血管等嚴(yán)重原發(fā)病及精神病患者;③已知對某類藥物成分過敏者,及不耐受本治療者;④近 4周接受過雷公藤或昆明山海棠等同類藥物、化學(xué)療法或免疫抑制劑治療者; ⑤正進(jìn)行他項(xiàng)藥物臨床研究的受試者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①治療過程中受試者依從性差;②未服用藥物或自行服用他藥者;③不能判斷療效而影響結(jié)果判斷者;④因各種原因療程未結(jié)束退出治療、失訪或死亡者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他生理改變,不宜繼續(xù)受試者;②資料缺失,對判斷該治療有效性和安全性產(chǎn)生影響者。

2 治療方法

2.1 對照組

予以藥物卡泊三醇軟膏外用(重慶華邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20113541),每日2次,涂擦于皮損處。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上采用火針圍刺治療。囑患者取舒適體位,對皮損部位進(jìn)行兩次碘伏消毒。以示指、中指、拇指三指“握筆式”夾持火針(0.35 mm×40 mm),在乙醇燈上燒熱至紅白后,迅速垂直刺皮損部位,直入直出。針刺深度以剛穿透皮損組織 0.2～1 cm為度,針刺密度為每間隔皮損2～5 mm針刺,由皮損中心放射圍刺。刺后以碘伏消毒,24 h不沾水,每周1次。

兩組患者均治療8周,結(jié)束后隨訪4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 皮損評分

參照皮損嚴(yán)重程度指數(shù)(psoriasis area and severity index, PASI)[13]分別記錄兩組PP血瘀證患者治療前和治療后的紅斑(E)、浸潤(I)、鱗屑(D)及皮損面積(A)的改善情況。該量表以不同部位嚴(yán)重程度評分×皮損區(qū)域面積評分之和作為PASI分值,分值范圍為0～72分。

3.1.2 瘙癢程度

參照瘙癢視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)評分標(biāo)準(zhǔn)[14]對兩組患者的瘙癢情況進(jìn)行評分。該評分范圍0～10分,無感為0分,輕度癢感為1～3分,中度癢感為4～7分,重度癢感為7～10分,分?jǐn)?shù)越高提示瘙癢程度越重。

3.1.3 中醫(yī)證候積分

參照文獻(xiàn)[15]中標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)皮損顏色(無紅斑、淡紅色、深紅色、暗紅色)、皮損厚度(高度與正常皮膚表面一致、略高出皮膚表面、中度隆起伴皮損邊緣為斜坡或圓形、皮損增厚且隆起十分明顯)、瘙癢程度(無、輕微、瘙癢但不影響睡眠、嚴(yán)重瘙癢致影響睡眠)、舌下脈絡(luò)(不顯著、曲張且局部青紫、曲張且明顯青紫、曲張且紫黑粗脹)分別計(jì)0、2、4、6分,總分范圍為0～24分,分值越高,血瘀證越重。

3.1.4 生活質(zhì)量評分

參照皮膚病患者生活質(zhì)量指數(shù)(dermatology life quality index, DLQI)[16]對兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估。該表共涉及10個(gè)問題,涵蓋知覺感受、心理健康、工作學(xué)習(xí)、日?；顒?dòng)、社交以及家庭生活等方面內(nèi)容。采用4級計(jì)分法,0～3 分,分別代表對生活質(zhì)量的影響為無、小部分影響、比較影響和顯著影響;合計(jì)評分分為5個(gè)等級,總分為0～30分,分值越大患者生活質(zhì)量越差,依次代表的患者生活質(zhì)量影響程度為沒有影響、輕度、中度、重度以及極其嚴(yán)重。

3.1.5 免疫炎癥因子

分別于治療前后收集患者晨起靜脈血,離心。分別用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測兩組患者血清中白細(xì)胞介素(interleukin, IL)-17、白細(xì)胞介素(IL)-23、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α以及轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor, TGF)-β的含量。另采用流式細(xì)胞術(shù)檢測兩組患者治療前和治療后外周血中輔助性T細(xì)胞(helper T cell 17, Th17)和調(diào)節(jié)性 T淋巴細(xì)胞(regulatory T lymphocytes, Treg)細(xì)胞的比例。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[17]對兩組患者治療后療效進(jìn)行判定。療效指數(shù)＝[(治療前PASI評分－治療后 PASI評分)/治療前 PASI評分]×100%。

痊愈:療效指數(shù)＞95%。

顯效:療效指數(shù)＞60%且≤95%。

有效:療效指數(shù)＞30%且≤60%。

無效:療效指數(shù)≤30%。

總有效率＝[(痊愈＋顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例(率)表示,等級資料比較采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后及隨訪PASI評分比較

兩組治療后及隨訪的 PASI評分均較同組治療前顯著降低,且治療組明顯低于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后及隨訪PASI評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后及隨訪PASI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪對照組 40 20.88±6.09 9.23±2.111) 11.23±2.741)治療組 40 21.82±7.53 4.12±1.061)2) 3.92±1.271)2)

3.4.2 兩組治療前后及隨訪瘙癢評分比較

兩組治療后及隨訪瘙癢評分較同組治療前均顯著降低,且治療組明顯低于對照組,差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后及隨訪瘙癢評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后及隨訪瘙癢評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪對照組 40 5.67±0.48 1.12±0.371) 2.25±0.431)治療組 40 5.72±0.71 0.74±0.211)2) 0.72±0.141)2)

3.4.3 兩組治療前后及隨訪中醫(yī)證候積分

兩組治療后及隨訪中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前,且治療組明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后及隨訪中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后及隨訪中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪對照組 40 18.17±5.21 15.12±4.771) 15.21±4.281)治療組 40 17.92±4.91 7.12±2.121)2) 7.08±1.961)2)

3.4.4 兩組治療前后及隨訪DLQI評分比較

兩組患者治療后及隨訪 DLQI評分均明顯低于同組治療前,且治療組明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后及隨訪DLQI評分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后及隨訪DLQI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪對照組 40 25.56±6.71 17.21±4.711) 17.34±3.981)治療組 40 24.98±6.99 12.33±3.961)2) 11.21±3.771)2)

3.4.5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

兩組治療后血清IL-17、IL-23及TNF-α水平與治療前相比均顯著降低(P＜0.05),TGF-β水平均明顯升高(P＜0.05),且治療組各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后血清炎癥因子水平的比較 (±s, pg/mL)

表6 兩組治療前后血清炎癥因子水平的比較 (±s, pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 IL-17 IL-23 TNF-α TGF-β對照組 40 治療前 87.12±12.31 135.12±27.12 43.12±8.19 32.12±4.16治療后 71.21±8.951) 100.21±19.871) 28.18±4.161) 58.18±7.121)治療組 40 治療前 90.17±13.14 141.38±31.27 45.17±7.12 31.74±4.12治療后 51.23±6.121)2) 62.18±9.881)2) 16.19±2.171)2) 72.19±8.111)2)

3.4.6 兩組治療前后Th17和Treg百分比比較

兩組治療后血清Th17百分比及Th17/Treg的比值較治療前顯著降低(P＜0.05),Treg百分比顯著增高(P＜0.05),治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表7。

表7 兩組治療前后Th17和Treg百分比比較 (±s)

表7 兩組治療前后Th17和Treg百分比比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 Th17(%) Treg(%) Th17/Treg對照組 40 治療前 9.21±1.31 4.12±0.51 2.12±0.31治療后 7.21±1.011) 6.16±0.771) 1.02±0.251)治療組 40 治療前 9.34±1.42 4.32±0.58 2.21±0.41治療后 4.15±0.621)2) 10.33±1.021)2) 0.47±0.171)2)

3.4.7 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z＝2.303,P＝0.0021)。詳見表8。

表8 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

銀屑病作為一種反復(fù)發(fā)作的慢性遷延的炎癥性皮膚病,其發(fā)病過程除由成纖維細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞參與外,還與免疫系統(tǒng)的其他細(xì)胞及分子密切相關(guān),其中以樹突狀細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞在銀屑病炎癥反應(yīng)中的作用最為重要[18]。IL-23和 TNF-α作為重要的促炎性因子,有研究結(jié)果顯示在中重度斑塊型銀屑病患者的血清中IL-23和TNF-α的表達(dá)水平較健康受試者顯著增加。此外,皮膚含有大量的T淋巴細(xì)胞,其總數(shù)約為體循環(huán)的2倍。當(dāng)機(jī)體收到抗原刺激的時(shí)候,T淋巴細(xì)胞通過活化并且分泌大量的炎癥細(xì)胞因子(如 IL-17、IL-23和 TNF-α)并作用于角質(zhì)形成細(xì)胞,從而通過旁分泌或自分泌的方式產(chǎn)生免疫級聯(lián)反應(yīng)[19]。Th17和Treg作為T淋巴細(xì)胞的2個(gè)重要亞群,兩者的平衡在慢性炎癥性疾病及自身免疫性疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用[20]。有報(bào)道顯示銀屑病患者外周血中 Th17的比例較正常對照組顯著增加,并且 Th17的水平與銀屑病的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)。而IL-23還能夠通過誘導(dǎo)Th17分泌促炎性因子IL-17,進(jìn)一步擴(kuò)大銀屑病的炎癥反應(yīng)[21]。與Th17相反,Treg是一類具有抑炎作用的免疫細(xì)胞亞群,有研究證實(shí)其在銀屑病患者外周血和皮損中的數(shù)量顯著低于正常人,同時(shí)其對效應(yīng) T細(xì)胞的抑制能力明顯降低[22]。TGF-β是由Treg分泌的一類具有抑炎作用的細(xì)胞。因此,一方面可以通過作用于效應(yīng)細(xì)胞發(fā)揮抑炎的作用,另一方面還可以促進(jìn)Treg中Foxp3的表達(dá),從而促進(jìn)Treg的增殖[23]。因此,調(diào)控Th17/Treg的平衡是治療斑塊狀銀屑病(PP)的重要的途徑。

銀屑病屬于中醫(yī)學(xué)“白疕”的范疇,此病乃因血?dú)庀嗖?以致肌表失于濡養(yǎng)而發(fā),而斑塊狀皮損屬銀屑病中醫(yī)證型血瘀證之表現(xiàn)。李斌教授認(rèn)為本病血瘀證多由血熱證遷延轉(zhuǎn)變,熱盛傷陰、煎熬陰血、氣血瘀結(jié)發(fā)為本病[24]。血瘀作為病機(jī)關(guān)鍵貫穿銀屑病靜止期始終,影響病理的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后[25-27]。本病治療上應(yīng)活血散瘀,通絡(luò)散結(jié)[28-29];PP病機(jī)為瘀血阻滯而發(fā)病,針灸能疏通氣血,活血化瘀[30-32]。佐以火針特有的溫?zé)嶂?使血得溫而行,針感與熱感結(jié)合,以促絡(luò)通血行,鼓舞陽氣,瀉其病邪,通暢氣血。

本研究結(jié)果顯示,火針局部圍刺能夠提高臨床療效,顯著降低PP血瘀證患者PASI評分、瘙癢程度、中醫(yī)證候積分和DLQI評分。此外,火針局部圍刺還能夠顯著降低 PP血瘀證患者血清 IL-17、IL-23、TNF-α的水平和Th17/Treg的比率,增加血清TGF-β的水平,且明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述,火針圍刺法對治療PP能夠減緩患者的皮損癥狀,改善患者生活質(zhì)量,降低炎癥因子水平,臨床效果顯著。