劉淑英

(廣元市中心醫(yī)院,廣元 628000)

卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是卒中最常見(jiàn)并發(fā)癥之一,流行病學(xué)調(diào)查顯示,其發(fā)病率約為20.0%～40.0%[1-2],若未予以及時(shí)干預(yù),嚴(yán)重者可能出現(xiàn)自殘、自殺等極端行為,威脅生命安全。PSD病因較為復(fù)雜,涉及神經(jīng)再生、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)、炎性細(xì)胞因子、社會(huì)心理學(xué)等一系列因素[3],其中炎性細(xì)胞因子可影響保護(hù)性細(xì)胞因子及腦中神經(jīng)遞質(zhì),損傷神經(jīng)元及情緒調(diào)節(jié)相關(guān)環(huán)路,從而間接促進(jìn)PSD的發(fā)生、發(fā)展[4-5]。目前臨床治療PSD主要采用抗抑郁藥物治療,但長(zhǎng)期服用可能出現(xiàn)不同程度毒副作用、依賴性及撤藥綜合征。近年來(lái),中醫(yī)憑借多靶點(diǎn)優(yōu)勢(shì)在PSD治療中取得了一定成效,PSD歸屬于“郁病”范疇,氣機(jī)運(yùn)行不順,情志不暢為主要病機(jī),治療宜調(diào)理陰陽(yáng)、寬胸理氣、寧心安神[6-7]。醒神啟閉針刺法具有醒神啟閉、清心除煩、寬胸理氣之效。同時(shí),卒中單元作為一種管理卒中新型模式,由神經(jīng)?？漆t(yī)師、物理治療師、心理醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及專業(yè)護(hù)理人員等組成,可最大程度恢復(fù)患者功能障礙,緩解患者身體、精神上功能缺陷[8-9]。但既往臨床多側(cè)重于研究抑郁癥狀、認(rèn)知功能的改善效果,關(guān)于卒中單元模式下醒神啟閉針刺調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、改善神經(jīng)功能報(bào)道較少?；诖?本研究首次采用卒中單元模式下醒神啟閉針刺治療,探討其對(duì)PSD患者血清Th1/Th2型細(xì)胞因子的干預(yù)作用。具體分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年3月廣元市中心醫(yī)院收治的PSD患者86例作為研究對(duì)象,應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組方法,將符合標(biāo)準(zhǔn)患者按照1:1分配,每位患者賦予1個(gè)隨機(jī)數(shù),其中1～43號(hào)者為觀察組,44～86號(hào)者為對(duì)照組。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療過(guò)程中無(wú)脫落病例。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合PSD相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[10];②經(jīng)頭顱CT或磁共振成像等影像學(xué)檢查證實(shí)為首次腦梗死或腦出血;③漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)-17＞7分;④伴有情緒低下、焦慮暴躁、興趣減退、入睡困難、早醒、噩夢(mèng)、睡眠過(guò)度及晨醒心境惡劣等臨床表現(xiàn);⑤所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū),治療依從性良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、癲癇或高熱驚厥者;②近4周內(nèi)接受抗抑郁藥、非甾體類抗炎藥物等治療者;③卒中患病前曾診斷為抑郁癥者;④病情加重或復(fù)發(fā)性卒中者;⑤血管畸形、腦腫瘤等其他腦器質(zhì)性病變者;⑥心、肺、肝、腎功能不全及惡性高血壓等其他限制活動(dòng)并發(fā)癥者;⑦臨床資料不完整者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)療法治療,即降顱壓、穩(wěn)定血壓、給予腦血管藥物、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等,并口服鹽酸舍曲林[成都奧邦藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060383,規(guī)格為50 mg(按舍曲林計(jì))]。每次50 mg,每日1次。共治療4周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用卒中單元模式下醒神啟閉針刺治療,主要包括醒神啟閉針刺法治療、運(yùn)動(dòng)療法及作業(yè)治療、社交活動(dòng)訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、健康宣教,從住院期間延續(xù)至家庭。

2.2.1 針刺治療

主穴(醒神穴)選取水溝、雙側(cè)太沖、患側(cè)通里、雙側(cè)內(nèi)關(guān)和大陵;配穴(通絡(luò)穴)取患側(cè)曲池、合谷、陽(yáng)陵泉、懸鐘、足三里、氣海、血海?；颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒穴位皮膚,選擇一次性0.35 mm×40 mm無(wú)菌毫針。首先刺水溝穴,往鼻中隔方向刺入0.3～0.5寸,旋轉(zhuǎn)針柄,輕輕震顫,持續(xù)60 s;雙側(cè)內(nèi)關(guān)以提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法直刺0.5～1.0寸,持續(xù)60 s;雙側(cè)太沖以提插捻轉(zhuǎn)瀉法直刺0.5～1.0寸,兩邊均持續(xù)30 s;患側(cè)通里、雙側(cè)大陵以提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法直刺0.3～0.5寸。合谷以提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法直刺約1.0寸;曲池、陽(yáng)陵泉、足三里、血海均以提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法直刺1.0～1.5寸;懸鐘以提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法直刺0.5～0.8寸;氣海以提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法直刺1.0～2.0寸,持續(xù)30 s。針刺得氣后每隔10 min按上述手法行針1次,留針30 min,每日1次,每周治療6次,6次為1個(gè)療程。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)療法及作業(yè)治療

其中運(yùn)動(dòng)療法主要包括Bobath、Brunnstrom、PNF技術(shù)等神經(jīng)促通技術(shù)及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù),比如患肢主被動(dòng)活動(dòng)、牽伸訓(xùn)練、步行及步態(tài)矯正訓(xùn)練、肢體控制能力訓(xùn)練、床上翻身、坐起及坐位站立平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)控制訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練,每次45 min,每日1次。同時(shí)結(jié)合患者各階段恢復(fù)情況制定針對(duì)性、趣味性且治療性的作業(yè)活動(dòng),每次30 min,每日1次,每周5次。

2.2.3 社交活動(dòng)訓(xùn)練

進(jìn)行自社交活動(dòng)訓(xùn)練,加強(qiáng)其與醫(yī)生、護(hù)理人員及康復(fù)治療師溝通;出院后,可通過(guò)外出買菜、聚餐、跳廣場(chǎng)舞、練太極等鍛煉自身社交能力,每周≥3次。

2.2.4 認(rèn)知功能訓(xùn)練

入院后立即開(kāi)始心理疏導(dǎo)及認(rèn)知功能訓(xùn)練,出院后由照料者協(xié)助督促加強(qiáng)數(shù)字圖片記憶游戲,每周≥3次。

2.2.5 健康宣教

在卒中單元內(nèi),利用口頭講解、集中聽(tīng)課、觀看影像及發(fā)放健康教育手冊(cè)等多種方式進(jìn)行規(guī)范化健康宣教,講解內(nèi)容包括PSD危險(xiǎn)因素及預(yù)防、治療等相關(guān)知識(shí),每周≥3次。出院時(shí)發(fā)放院外訓(xùn)練處方、健康教育手冊(cè)、PSD隨訪卡,并與醫(yī)生建立固定聯(lián)系,要求對(duì)應(yīng)隨訪醫(yī)生定期電話隨訪指導(dǎo),2周1次,重點(diǎn)記錄訓(xùn)練執(zhí)行情況及適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練處方。

上述治療均共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Th型細(xì)胞因子和神經(jīng)細(xì)胞因子水平

治療前、治療后2周、治療后4周、治療后6周空腹取10 mL靜脈血,3000 r/min離心12 min(離心半徑10 cm),分離取血清,置于﹣20 ℃低溫保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)白細(xì)胞介素(interleukin, IL)-2、IL-10、IL-17a、干擾素(interferon, IFN)-γ、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(neurotrophin, NT)-3、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor, BNDF)、酪氨酸激酶B受體(tyrosine kinase B, TrkB)表達(dá)水平,試劑盒購(gòu)自北京浩軒凱文生物科技有限公司,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

3.1.2 漢密爾頓抑郁量表-17(HAMD-17)

采用HAMD-17評(píng)分從焦慮/軀體化、體質(zhì)量減輕、日夜變化、抑郁阻滯、絕望感等維度比較兩組治療前、治療后2周、治療后4周、治療后6周抑郁癥狀情況,量表包含17個(gè)條目,每個(gè)條目0～4分,得分與抑郁癥狀呈正相關(guān)。

3.1.3 認(rèn)知功能

采用自動(dòng)思維量表(automatic thoughts questionnaire, ATQ)[11]、重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)試(Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status, RBANS)[12]比較兩組治療前、治療后2周、治療后4周、治療后6周評(píng)估患者認(rèn)知功能,其中ATQ評(píng)分共30個(gè)條目,每個(gè)條目按5級(jí)評(píng)分,即無(wú)為1分,偶爾為2分,有時(shí)為3分,經(jīng)常為4分,持續(xù)存在為5分;RBANS評(píng)分包括語(yǔ)言、空間結(jié)構(gòu)、即刻記憶、延遲記憶、注意力5個(gè)維度,分值越高,認(rèn)知功能越好。

3.1.4 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)[13]

采用PSQI從睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)因子比較兩組治療前、治療后2周、治療后4周、治療后6周睡眠質(zhì)量,總分0～21分,評(píng)分越高,睡眠質(zhì)量越差。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療前、治療后6周HAMD-17減分率進(jìn)行療效評(píng)估,即HAMD-17減分率＝[(治療前HAMD-17總分－治療后6周HAMD-17總分)/治療前HAMD-17總分]×100%。

痊愈:HAMD-17評(píng)分減分率＞75.0%。

顯效:HAMD-17評(píng)分減分率51.0%～75.0%。

有效:HAMD-17評(píng)分減分率25.0%～50.0%。

無(wú)效:HAMD-17評(píng)分減分率＜25.0%。

總有效率＝痊愈率＋顯效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述,比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用Ridit檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后抑郁癥狀情況比較

兩組治療前、治療后2周焦慮/軀體化、體質(zhì)量減輕、日夜變化、抑郁阻滯及絕望感評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后4周、6周觀察組焦慮/軀體化、體質(zhì)量減輕、日夜變化、抑郁阻滯及絕望感評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后抑郁癥狀情況比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后抑郁癥狀情況比較 (±s,分)

時(shí)間 組別 例數(shù) 焦慮/軀體化 體質(zhì)量減輕 日夜變化 抑郁阻滯 絕望感治療前觀察組 43 3.69±0.23 0.93±0.30 1.35±0.59 6.83±1.57 3.45±0.38對(duì)照組 43 3.65±0.28 0.90±0.27 1.28±0.67 6.64±1.72 3.41±0.34 t - 0.724 0.487 0.514 0.451 0.514 P - 0.471 0.627 0.609 0.654 0.608治療后2周觀察組 43 3.38±1.04 0.79±0.46 0.94±0.48 5.26±1.33 2.97±0.55對(duì)照組 43 3.40±1.15 0.84±0.51 1.02±0.53 5.59±1.44 3.08±0.63 t - 0.085 0.477 0.734 1.104 0.863 P - 0.933 0.634 0.465 0.273 0.391治療后4周觀察組 43 2.09±0.52 0.49±0.18 0.59±0.30 3.18±1.23 1.84±0.47對(duì)照組 43 2.73±0.64 0.67±0.15 0.84±0.27 4.45±1.37 2.47±0.72 t - 5.089 5.038 4.062 4.523 4.805 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001治療后6周觀察組 43 1.55±0.46 0.27±0.10 0.38±0.15 1.97±0.96 1.05±0.52對(duì)照組 43 1.98±0.39 0.52±0.13 0.75±0.22 3.41±0.82 1.98±0.63 t - 4.676 9.995 9.112 7.479 7.466 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.4.2 兩組治療前后Th型細(xì)胞因子水平比較

兩組治療前、治療后2周血清IL-2、IL-10、IL-17a、IFN-γ水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后4周、6周觀察組血清IL-2水平高于對(duì)照組(P＜0.05),血清IL-10、IL-17a、IFN-γ水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后Th型細(xì)胞因子水平比較 (±s, pg/mL)

表3 兩組治療前后Th型細(xì)胞因子水平比較 (±s, pg/mL)

時(shí)間 組別 例數(shù) IL-2 IL-10 IL-17a IFN-γ治療前觀察組 43 2.30±0.57 2.20±0.78 11.18±6.52 2.03±1.27對(duì)照組 43 2.25±0.62 2.08±0.91 10.97±6.04 1.82±1.33 t - 0.389 0.656 0.155 0.749 P - 0.698 0.513 0.877 0.456治療后2周觀察組 43 2.79±0.70 1.85±0.62 10.60±5.49 1.64±0.92對(duì)照組 43 2.64±0.82 1.93±0.70 10.74±5.68 1.68±0.89 t - 0.912 0.561 0.116 0.205 P - 0.364 0.576 0.908 0.838治療后4周觀察組 43 3.94±1.08 0.79±0.33 4.37±2.05 0.53±0.35對(duì)照組 43 3.02±0.97 1.35±0.27 6.82±2.36 1.04±0.51 t - 4.156 8.612 5.139 5.407 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001治療后6周觀察組 43 4.83±1.12 0.57±0.29 2.31±1.24 0.28±0.15對(duì)照組 43 3.59±1.35 0.94±0.15 4.88±1.50 0.57±0.20 t - 4.636 7.431 8.659 7.607 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.4.3 兩組治療前后神經(jīng)細(xì)胞因子水平比較

兩組治療前、治療后2周NT-3、BNDF、TrkB水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后4周、6周觀察組血清BNDF、TrkB水平高于對(duì)照組(P＜0.05),血清NT-3水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后神經(jīng)細(xì)胞因子水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后神經(jīng)細(xì)胞因子水平比較 (±s)

指標(biāo) 組別 例數(shù) 治療前 治療后2周NT-3(ng/L)觀察組 43 227.38±40.52 189.29±35.58對(duì)照組 43 225.49±42.36 198.74±27.63 t - 0.211 1.376 P - 0.833 0.173 BNDF(mg/mL)觀察組 43 3.31±0.80 4.32±1.14對(duì)照組 43 3.42±0.59 4.05±1.27 t - 0.726 1.037 P - 0.470 0.303 TrkB(mg/mL)觀察組 43 3.08±0.60 4.57±1.02對(duì)照組 43 3.21±0.45 4.16±1.59 t - 1.137 1.423 P - 0.259 0.158治療后4周 治療后6周131.36±18.97 106.70±15.29 158.64±20.82 133.85±17.64 6.351 7.627＜0.001 ＜0.001 8.11±1.45 9.92±1.87 5.98±1.83 7.45±1.63 5.982 6.529＜0.001 ＜0.001 8.38±1.30 10.64±2.09 6.23±1.71 8.58±1.92 6.563 4.760＜0.001 ＜0.001

3.4.4 兩組治療前后認(rèn)知功能比較

兩組治療前、治療后2周ATQ、RBANS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后4周、6周觀察組RBANS評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05),ATQ評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后認(rèn)知功能比較 (±s,分)

指標(biāo) 組別 例數(shù) 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后6周ATQ觀察組 43 93.79±16.84 75.35±16.42 60.82±9.42 51.73±7.38對(duì)照組 43 94.28±17.35 83.64±14.39 68.61±8.87 57.89±7.44 t - 0.133 1.286 3.948 3.855 P - 0.895 0.201 ＜0.001 ＜0.001 RBANS觀察組 43 208.50±15.39 235.57±15.65 273.95±16.84 291.82±14.69對(duì)照組 43 206.74±17.22 229.92±18.31 250.62±12.77 269.76±17.45 t - 0.500 1.538 7.239 6.342 P - 0.619 0.128 ＜0.001 ＜0.001

3.4.5 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較

兩組治療前、治療后2周PSQI評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后4周、6周觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 (±s,分)

表6 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后6周觀察組 43 15.85±2.76 12.32±1.57 7.45±1.32 5.24±1.05對(duì)照組 43 16.19±3.02 13.04±1.96 9.78±1.64 7.36±1.17 t - 0.545 1.880 7.258 8.843 P - 0.587 0.064 ＜0.001 ＜0.001

3.4.6 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為90.7%,高于對(duì)照組的72.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.914,P＝0.027＜0.05)。詳見(jiàn)表7。

表7 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

研究[14-15]認(rèn)為,卒中后炎性反應(yīng)以小膠質(zhì)細(xì)胞炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主,可引起神經(jīng)元壞死,產(chǎn)生氧自由基,誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),進(jìn)而參與PSD發(fā)生、發(fā)展。鹽酸舍曲林是既往臨床治療PSD常用抗抑郁藥物,雖能改善PSD患者負(fù)面情緒,但相關(guān)案例顯示[16],PSD患者單純抗抑郁藥物治療后仍存在明顯抑郁表現(xiàn)及行為。因此探索一種合理有效的治療方案是目前PSD研究重點(diǎn)。

明代張介賓《景岳全書(shū)》中指出“五氣之郁,因病而郁,情志之郁,因郁而病”。清代顧錫在《銀海指南》中也認(rèn)為“氣血不順,脈不和平,即是郁證,乃因病而郁也”。由此可見(jiàn),PSD發(fā)生是由郁怒、思慮、悲哀、憂愁七情所傷,導(dǎo)致肝失疏泄,心神失常,大腦氣機(jī)紊亂,臟腑陰陽(yáng)、氣血失調(diào),其病變主要部位是肝、心、腦,故治療關(guān)鍵在于寬胸解郁、疏肝理氣[17-18]。醒神啟閉針刺以水溝穴為君,為手、足陽(yáng)明及督脈之會(huì),可開(kāi)竅醒腦;內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之腧穴,能通調(diào)氣血、寬胸解郁;太沖為足厥陰肝經(jīng)之穴,有疏肝理氣之功;大陵穴為手厥陰心包經(jīng)的輸穴和原穴,能除煩清心;合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴,有疏風(fēng)散表、宣泄熱邪、寬胸理氣、宣調(diào)氣血之效;曲池穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之合穴,可清熱解表、疏經(jīng)通絡(luò);足三里穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)主要穴位,能調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪;陽(yáng)陵泉穴為“筋會(huì)”,屬足少陽(yáng)膽經(jīng),有舒筋活絡(luò)、濡養(yǎng)經(jīng)脈、調(diào)和陰陽(yáng)氣血之功;血海穴、氣海穴能固本培元、調(diào)理脾胃、扶正補(bǔ)虛,諸穴共奏開(kāi)竅醒腦、宣調(diào)氣血、疏經(jīng)通絡(luò)之效。王正陽(yáng)等[19]研究指出,在基礎(chǔ)治療及口服氟西汀治療的基礎(chǔ)上加用醒神啟閉針刺法,可通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子水平,從而改善PSD患者抑郁狀態(tài)。分析機(jī)制在于,卒中單元模式下醒神啟閉針刺通過(guò)將一般治療、心理治療、康復(fù)治療及健康教育等聯(lián)合起來(lái),形成一個(gè)完整有機(jī)整體,有助于提高神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量及活性,修復(fù)受損中樞神經(jīng)系統(tǒng),恢復(fù)機(jī)體功能,調(diào)整情緒與心態(tài),保持積極樂(lè)觀態(tài)度,同時(shí)配合醒神啟閉針刺法,通過(guò)針刺水溝穴、內(nèi)關(guān)穴、通里穴、足三里穴等,不僅可促進(jìn)肢體功能恢復(fù),還能增加腦組織血流量,興奮大腦皮層,調(diào)節(jié)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)平衡,從而達(dá)到清心除煩、減輕抑郁癥狀的目的[20]。

研究[21]顯示,卒中可引起炎性細(xì)胞因子異常,激活炎性應(yīng)答系統(tǒng),參與對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)合成代謝及免疫調(diào)節(jié)作用,在PSD發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用,主要表現(xiàn)為Th細(xì)胞因子分泌失衡。IL-10屬Th2型細(xì)胞因子,單小瑞等[22]研究指出,其在PSD患者血清中呈高表達(dá),并與抑郁程度存在一定相關(guān)性。IL-17a屬Th17型細(xì)胞因子,王艷[23]研究發(fā)現(xiàn),PSD患者IL-17a含量與HAMD評(píng)分存在正相關(guān)性,可為PSD精準(zhǔn)診斷及療效評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)。IL-2、IFN-γ屬Th1型細(xì)胞因子,其水平異常表達(dá)可能參與PSD炎性病理機(jī)制的發(fā)生、發(fā)展[24-25]。既往臨床多側(cè)重于抑郁癥狀改善,而本研究創(chuàng)新性從不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)分析卒中單元模式下醒神啟閉針刺對(duì)Th細(xì)胞因子水平的影響,結(jié)果表明觀察組優(yōu)于對(duì)照組。這主要是由于卒中單元模式下醒神啟閉針刺一方面通過(guò)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等,有助于減弱炎癥因子應(yīng)答,減輕對(duì)神經(jīng)元的傷害,促使神經(jīng)元逐漸恢復(fù)至原有水平,另一方面通過(guò)針刺氣海、血海等穴位,可糾正炎癥因子水平失衡,增加抗炎性細(xì)胞因子濃度,進(jìn)而起到減輕抑郁傾向的作用。提示卒中單元模式下醒神啟閉針刺通過(guò)調(diào)整Th細(xì)胞因子水平,有助于抑制PSD病情進(jìn)展,但具體機(jī)制有待進(jìn)一步論證。

另有學(xué)者認(rèn)為,卒中患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)損傷及神經(jīng)細(xì)胞過(guò)度凋亡均可能導(dǎo)致PSD發(fā)生[26]。NT-3具有調(diào)節(jié)神經(jīng)元數(shù)量、維持神經(jīng)元存活、促進(jìn)神經(jīng)再生、影響神經(jīng)-肌肉突觸功能活性等生物學(xué)功能,其水平升高與抑郁癥患者免疫功能紊亂存在一定相關(guān)性[27]。BDNF屬神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,是卒中后神經(jīng)元再生的關(guān)鍵因子,李?yuàn)萚28]研究結(jié)果顯示,血清BDNF水平是PSD的獨(dú)立保護(hù)因素。TrkB是BDNF的高親和力受體,在神經(jīng)元重塑及神經(jīng)網(wǎng)建設(shè)中具有重要作用。本研究通過(guò)對(duì)比研究可知,卒中單元模式下醒神啟閉針刺治療PSD,能改善神經(jīng)功能,這可能歸因于卒中單元模式下醒神啟閉針刺通過(guò)制定有計(jì)劃、有目的的針對(duì)性訓(xùn)練,加以針刺水溝穴,可增強(qiáng)神經(jīng)干細(xì)胞增殖作用,刺激迷走神經(jīng)功能,促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá),調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能。這也許是卒中單元模式下醒神啟閉針刺改善PSD患者負(fù)性自動(dòng)思維的重要生物學(xué)機(jī)制,但具體機(jī)制仍需大量研究證實(shí)。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),卒中單元模式下醒神啟閉針刺對(duì)改善PSD患者認(rèn)知功能、減輕睡眠障礙具有積極效應(yīng),可能與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平表達(dá)有關(guān)。

綜上可知,卒中單元模式下醒神啟閉針刺治療PSD,通過(guò)糾正炎性因子水平紊亂,調(diào)節(jié)神經(jīng)功能,從而進(jìn)一步減輕抑郁癥狀,改善認(rèn)知功能,緩解睡眠障礙,達(dá)到治療目的。