龍金桃，鄭文蘭，黃李梅

(1. 貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽 550002;2. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550001;3. 貴陽市第四人民醫(yī)院,貴州 貴陽 550002)

臨床上將無盆腔器質(zhì)性病變的痛經(jīng)稱為原發(fā)性痛經(jīng)(PD)，占痛經(jīng)的50%～90%，以伴隨經(jīng)行前后及經(jīng)期呈現(xiàn)的周期性反復(fù)下腹部疼痛為特點(diǎn)，甚至可引起頭痛、惡心、腹瀉等。PD主要發(fā)生于青春期女孩及年輕女性，其中一半患者認(rèn)為自己的疼痛為中度至重度，并影響她們的日常生活和睡眠質(zhì)量[1-2]。目前，西醫(yī)治療PD的一線藥物是非甾體抗炎藥與避孕藥，此類藥物對于及時止痛確有療效，但遠(yuǎn)期療效差，且無法達(dá)到根治目的[3]。中醫(yī)中藥治療PD有獨(dú)特的優(yōu)勢，通過辨證論治的方法，精準(zhǔn)施治，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，且遠(yuǎn)期療效好?；加蠵D的年輕女性大多是氣虛、陽虛體質(zhì)，陽虛則陰寒內(nèi)生，氣虛則血行無力，以致寒濕蘊(yùn)于內(nèi)，導(dǎo)致寒濕凝滯證的發(fā)病率在PD中醫(yī)證候中位居前三位[4-5]。故本研究以貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的58例寒濕凝滯型PD患者為研究對象，觀察加味溫臍化濕湯對患者疼痛、痛經(jīng)癥狀、血液流變學(xué)的影響，為臨床古方今用提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) PD西醫(yī)診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]，指行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)。中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]PD寒濕凝滯型辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥為經(jīng)行小腹冷痛，得熱痛減；次癥為伴有形寒肢冷，小便清長，經(jīng)量少，色紫黯有血塊，帶下量多，色白質(zhì)?。簧嗝}：舌質(zhì)黯淡，苔白，脈細(xì)或者沉緊。符合主癥2項,次癥2項或2項以上,結(jié)合典型舌脈象即可辨證為本證。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合PD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡15～30歲,病程6個月以上,治療期間暫無生育要求;③既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期(28±7)d，經(jīng)期3～7 d;④入選前3個月內(nèi)未接受其他關(guān)于本病的治療;⑤愿意積極配合治療并能堅持完成治療療程，并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤等所致的痛經(jīng)者;②月經(jīng)周期不規(guī)律者;③合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病，如心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病以及精神病患者;④對本研究所用中藥成分過敏者;⑤近期內(nèi)有生育要求者。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未按規(guī)定按時服藥或加服其他止痛藥物，無法判定其療效者;②試驗(yàn)過程中，患者生理因素發(fā)生改變，如妊娠等;③自行退出試驗(yàn)或失訪者;④治療過程中發(fā)生嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)或者嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不適于繼續(xù)接受臨床試驗(yàn)者，但要計入不良反應(yīng)。

1.5一般資料 本研究通過貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批(K2019-058)，選取2018年1月—2019年12月就診且診斷為PD并符合寒濕凝滯型診斷標(biāo)準(zhǔn)者58例，隨機(jī)分為2組：觀察組29例，年齡15～27(20.9±3.3)歲，病程3～7.5(4.70±1.05)年。對照組29例，年齡16～27(20.9±3.2)歲，病程2～7.6(3.50±1.02)年。2組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.6治療方法 對照組給予止痛化癥片(陜西東泰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20050410，規(guī)格：0.6 g/片)口服，3片/次，3次/d。治療組給予加味溫臍化濕湯(廣東一方制藥有限公司)治療，組方：麩炒白術(shù)30 g，白茯苓、香附、桂枝、炒扁豆各10 g，炒山藥、巴戟肉、白果(搗碎)、建蓮子(不去心)、當(dāng)歸、川芎、陳皮各15 g。煎服法：將以上藥材放入水中煎煮，300 mL/劑，每日1劑，分早中晚溫服。2組均在月經(jīng)來潮前7 d開始服藥，連服7 d停藥，下次經(jīng)前7 d重復(fù)服用，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1疼痛視覺模擬評分(VAS) 治療前后進(jìn)行VAS評分，讓患者在標(biāo)有0～10的刻度表上標(biāo)出自己腹痛程度所屬位置，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為極重度疼痛[9]。

1.7.2痛經(jīng)癥狀評分 治療前后參照《中藥治療痛經(jīng)的臨床研究指導(dǎo)原則》[10]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對痛經(jīng)癥狀進(jìn)行評分，其中經(jīng)期及其前后小腹疼痛記5分，休克記2分，腹痛難忍、坐臥不寧、冷汗淋漓、四肢厥冷、需臥床休息、影響工作學(xué)習(xí)、用一般止痛措施不緩解、用一般止痛措施疼痛暫緩各記 1分，腹痛明顯、面色白、伴腰部酸痛、伴惡心嘔吐、伴肛門墜脹各記0.5分,疼痛在1 d以內(nèi)記0.5分(每增加1 d加0.5分)。

1.7.3血液流變學(xué)指標(biāo) 2組患者均在治療前月經(jīng)來潮48 h內(nèi)及治療完成后月經(jīng)來潮48 h內(nèi)采集空腹靜脈血5 mL置于無菌抗凝管內(nèi),經(jīng)離心后放置于全自動生化血流變分析儀(北京賽科希德血流變SA-9000)，測定血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血黏度(1/s)、全血黏度(5/s)、全血黏度(50/s)、全血黏度(100/s)、全血黏度(200/s)、血漿黏度。

1.7.4療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈:小腹疼痛及伴隨癥狀消失,療效指數(shù)≥90%；顯效:小腹疼痛明顯減輕，伴隨癥狀基本消失，70%≤療效指數(shù)<90%；有效:小腹疼痛減輕,伴隨癥狀好轉(zhuǎn),不影響工作及日常生活，30%≤療效指數(shù)<70%；無效:小腹疼痛及伴隨癥狀無改善，療效指數(shù)<30%。

1.7.5不良反應(yīng) 記錄2組患者在服藥期間因藥物所致的皮疹、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1VAS評分比較 治療3個月經(jīng)周期后2組VAS評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后VAS評分比較分)

2.2痛經(jīng)癥狀評分比較 治療3個月經(jīng)周期后2組痛經(jīng)癥狀積分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，觀察組積分下降較對照組明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后痛經(jīng)癥狀積分比較分)

2.3血液流變學(xué)指標(biāo)比較 2組治療后不同切變率全血黏度及血漿黏度均較治療前明顯降低(P均<0.05)，觀察組各項指標(biāo)均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后血流變學(xué)指標(biāo)比較

2.4綜合療效比較 治療3個月經(jīng)周期后，觀察組總有效率為93.1%，對照組總有效率為82.8%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者治療3個月經(jīng)周期后綜合療效比較 例(%)

2.5不良反應(yīng) 2組患者在藥物治療期間，均未出現(xiàn)明顯的消化道不良反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)。

3 討 論

PD是婦科常見的影響青年女性健康及生活質(zhì)量的疾病，近年來研究發(fā)現(xiàn)與該病的發(fā)生與前列腺素、β-內(nèi)啡肽、血液流變學(xué)等因素有關(guān)[12]，PD患者 多存在高黏滯血癥，可以導(dǎo)致子宮血液循環(huán)障礙，血液流動性異常，進(jìn)而使經(jīng)血排出不暢，產(chǎn)生痛經(jīng)[13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛經(jīng)病位在胞宮、沖任，總病機(jī)不離“不通則痛”“不榮則痛”兩方面?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通?！敝赋龊澳郎菍?dǎo)致經(jīng)脈不通的重要病因。若寒邪凝滯于胞宮、沖任則可導(dǎo)致經(jīng)血排出不暢，“不通則痛”。當(dāng)代的年輕女性在夏季喜居于空調(diào)房內(nèi)，且喜食寒涼之品，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生；冬季穿著單薄，該藏不藏，耗散陽氣，胞宮失于溫煦，以至于臨證時寒濕凝滯型痛經(jīng)為多見。

本研究以寒濕凝滯型PD患者為研究對象，觀察溫臍化濕湯治療的效果。溫臍化濕湯原方來自《傅青主女科》，基本方藥為白術(shù)、白茯苓、扁豆、炒山藥、巴戟肉、白果、建蓮子(不去心)，為了加強(qiáng)行氣止痛、健脾除濕的功效，在原方基礎(chǔ)上加入香附、川芎、當(dāng)歸、桂枝、陳皮。方中白術(shù)為君，燥濕以利臍腰之氣，茯苓、陳皮合用健運(yùn)脾氣以化濕邪，加強(qiáng)白術(shù)功效又可防濕久化熱；巴戟天溫腎陽解少腹冷痛，以白果為引，使巴戟天之甘溫入任脈，溫化寒濕；山藥、白扁豆、蓮子(不去心)健脾益氣利濕，固護(hù)沖脈；香附為血中氣藥，理氣調(diào)經(jīng)，氣行則血行；桂枝溫經(jīng)助脾陽而化寒濕。許雪梅[14]運(yùn)用溫臍化濕湯治療寒濕凝滯型痛經(jīng)45例，有效率為93.3%，本研究結(jié)果與之相似。鄭麗轉(zhuǎn)等[15]用溫臍化濕湯治療寒濕凝滯型子宮腺肌病疼痛的患者，有效率為94.12%，證實(shí)溫臍化濕湯可明顯減輕疼痛。

本研究結(jié)果顯示觀察組有效率高于對照組，提示加味溫臍化濕湯切中PD寒濕凝滯證的病機(jī)，較止痛化癥片能更有效地改善患者的癥狀。中醫(yī)學(xué)中的“血瘀”與機(jī)體血液流變學(xué)狀態(tài)密切相關(guān)，血漿黏度、全血黏度可作為“血瘀”狀態(tài)評估的指標(biāo)[16]。本研究中觀察組治療后血液流變指標(biāo)均顯著低于同期對照組。其中1/s、5/s切變率全血黏度反映紅細(xì)胞的聚集性，值越高則紅細(xì)胞的聚集性越強(qiáng)，表明寒濕凝滯型PD患者存在血液“濃稠、黏滯”狀態(tài)，血液流動性差；50/s切變率全血黏度是血液流動性改變的過渡點(diǎn)，目前臨床意義尚不明確，但根據(jù)此次研究的結(jié)果推測該值可能是反映血液黏度的指標(biāo)；100/s和200/s切變率下的全血黏度值反映紅細(xì)胞的變形性，值越高表明紅細(xì)胞變形性越差；血漿黏度是影響全血黏度的重要因素。本研究結(jié)果顯示該方可降低血液黏滯度，改善血液循環(huán)，提高紅細(xì)胞變形性，使攜氧能力增強(qiáng)，從而達(dá)到減輕疼痛的作用。現(xiàn)代藥理研究表明，白術(shù)中的揮發(fā)油能通過激活I(lǐng)L-6調(diào)節(jié)子宮平滑肌收縮，白術(shù)醇提取物有較好的抗炎作用，且可通過抑制前列腺素的合成而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[17-18]；巴戟天中的車葉草苷酸能夠改善血液的流動性[19]；蓮子心能夠抑制血小板聚集，松弛平滑肌[20]，當(dāng)歸、川芎合用為臨床常用的調(diào)經(jīng)止痛、養(yǎng)血活血藥對，藥理研究表明當(dāng)歸、川芎藥對中的藁本內(nèi)酯、洋川芎內(nèi)酯能夠降低血液黏度[21]，香附中的石油醚能夠有效抑制子宮平滑肌的收縮，且含有抗痛經(jīng)活性成分[22]。由此可見這可能是加味溫臍化濕湯發(fā)揮調(diào)節(jié)機(jī)體血液流變狀態(tài)的重要原因。

綜上所述，加味溫臍化濕湯從整體出發(fā)治療寒濕凝滯型PD，具有利濕濁、通任脈、溫煦胞宮的作用，可有效改善機(jī)體血液的“黏、稠、集、聚”狀態(tài)，從而調(diào)節(jié)子宮血液循環(huán)，松弛子宮平滑肌，使經(jīng)血能順暢排除，通則不痛，且臨床用藥安全，為古方今用提供了依據(jù)。筆者將在以后的研究中進(jìn)一步佐證該方的作用機(jī)制及遠(yuǎn)期有效性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。