凌淳 李媛媛

(1.貴州省疾病預(yù)防控制中心預(yù)科所，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝炎實(shí)驗(yàn)室，貴州 貴陽 550004)

人感染乙型肝炎病毒(HBV)之后，病毒持續(xù)6個(gè)月以上仍沒有被清除的稱為慢性HBV感染。感染的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍產(chǎn)期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV中，分別有90%和25%～30%將發(fā)展成慢性感染[1]。HBV感染的自然史可以分為3個(gè)時(shí)期：免疫耐受時(shí)期、免疫清除時(shí)期、非活動(dòng)或低復(fù)制時(shí)期。嬰幼兒時(shí)期感染，因?yàn)槊庖吣褪?，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)正常，肝組織正常，隨著年齡的增長(zhǎng)，進(jìn)入免疫清除期，由于基因變異，免疫不完全耐受及免疫低下，相當(dāng)一部分病人不能完全清除病毒，eAg轉(zhuǎn)化為eAb，ALT升高，HBV DNA水平下降進(jìn)入靜止期，隨后免疫再活躍，出現(xiàn)反復(fù)的靜止、活躍引起持續(xù)性慢性肝損傷，此期一般30～50年，發(fā)展成為肝硬化和肝癌。本文主要探討HBeAg陰性慢性乙肝患者不同血清HBV DNA水平與肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 選自貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2019年1—12月門診及住院的病人。所有選擇按照2010年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[1]臨床診斷為HBeAg陰性慢性乙肝患者。共有283例，其中男性192例，女性91例，年齡≥40歲，平均年齡51.97歲。所有的病例將按HBV DNA水平分成<103IU/mL、103～105IU/mL、>105IU/mL三組，分別為166例，105例，12例。所有的患者均已排除自身免疫性肝病，丙肝，丁肝及脂肪肝和糖尿病。

1.2方法 清晨空腹靜脈采血，分離血清10 mL于-20℃保存待檢，HBV DNA采用熒光定量PCR法定量檢測(cè)其病毒載量，儀器是美國(guó)ABI公司提供的7500PCR熒光分析儀，試劑是由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司提供。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)HA、LN、PCⅢNP、Ⅳ-C四項(xiàng)肝纖維化指標(biāo)。儀器為安圖實(shí)驗(yàn)儀器有限公司提供的化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑由鄭州安圖生物股份公司提供。操作流程嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)程和試劑說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

283例HBeAg陰性慢性乙肝患者不同血清HBV DNA水平與肝纖維四項(xiàng)指標(biāo)的比較分析顯示，慢性乙肝患者HBV DNA水平<103組與103～105組肝纖四項(xiàng)比較，血清肝纖維化四項(xiàng)標(biāo)志物均無顯著差異(P>0.05)，<103組與>105組肝纖四項(xiàng)比較，血清肝纖維標(biāo)志物HA、LN、Ⅳ-C升高(P<0.05),PCⅢNP無明顯差異(P>0.05)；103～105組與>105組比較，血清肝纖維化標(biāo)志物HA(P<0.05),其他三項(xiàng)(HA、PCⅢNP、Ⅳ-C)均無明顯差異(P>0.05)，HBV DNA與HA、LN、PCⅢNP、Ⅳ-C間的相關(guān)系數(shù)分別為r=0.872、r=0.901、r=0.914、r=0.908，均存在著正相關(guān)關(guān)系。肝纖四個(gè)指標(biāo)隨著HBV DNA復(fù)制水平的增高HA、LN、Ⅳ-C增高，HA在HBV DNA復(fù)制水平每一個(gè)階段均增高，尤其以HBV DNA高復(fù)制水平階段增高為主。見表1。

表1 不同HBV DNA水平組與肝纖四項(xiàng)指標(biāo)之間的關(guān)系

3 討 論

乙型肝炎病毒(HBV)的持續(xù)感染是導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化的主要因素，高載量的HBV DNA是發(fā)生肝硬化、肝癌獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素。有報(bào)道[2]約有23%和4.4%的HBV感染者將發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝癌。有學(xué)者[3]認(rèn)為，病毒在肝臟內(nèi)大量的復(fù)制，不僅可導(dǎo)致機(jī)體正常的免疫清除，還造成了機(jī)體免疫病理反應(yīng)，出現(xiàn)肝細(xì)胞損害，肝功能異常。目前對(duì)肝硬化的診斷，以肝臟穿刺病理學(xué)檢測(cè)為標(biāo)準(zhǔn)[4]。但穿刺病理學(xué)方法創(chuàng)傷性較大，病人往往也很難接受，限制了其應(yīng)用。目前為止有越來越多的學(xué)者提出了利用HBV DNA和肝纖維化指標(biāo)，在一定程度上能達(dá)到無創(chuàng)診斷的目的。

本研究結(jié)果顯示，40歲以上HBeAg陰性慢性乙肝患者的血清HBV DNA水平與其肝纖四項(xiàng)指標(biāo)之間存在一定關(guān)系，肝纖維化四項(xiàng)標(biāo)志物隨著HBV DNA水平的增高而增高，HBV DNA水平與肝纖維化四項(xiàng)HA、LN、PⅢNP、Ⅳ-C間呈正相關(guān)。這反映了肝纖維化的持續(xù)性，提示了肝纖維化的發(fā)生與病毒的連續(xù)性感染有關(guān)。慢性乙肝患者的血清 HBV DNA病毒載量主要是反映病毒在肝臟內(nèi)的復(fù)制程度，在復(fù)制過程當(dāng)中會(huì)激發(fā)機(jī)體的免疫系統(tǒng)對(duì)病毒進(jìn)行清除，還會(huì)使機(jī)體發(fā)生免疫病理反應(yīng)，最終將會(huì)引起肝細(xì)胞的損傷和破壞[5]。HBV DNA高水平地持續(xù)復(fù)制是慢性乙肝進(jìn)展的主要推動(dòng)力，其復(fù)制越多，就越有機(jī)會(huì)導(dǎo)致廣泛性肝細(xì)胞損傷，最終將會(huì)導(dǎo)致肝衰竭死亡或發(fā)生肝癌[6]。本研究中有12例慢乙肝患者DNA高復(fù)制水平時(shí)肝纖四項(xiàng)都增高，說明了肝纖維化的程度較高。

本研究中，HA在HBV DNA復(fù)制水平的每一個(gè)階段均增高，尤其以HBV DNA高復(fù)制水平階段增高為主，提示HBeAg陰性中血清HBV高載量者肝臟存在損傷和肝纖維化或膠原合成。肝臟是體循環(huán)中HA的攝取和分解場(chǎng)所，當(dāng)肝臟受損時(shí)，間質(zhì)細(xì)胞增生，合成的HA將會(huì)增加，肝內(nèi)皮細(xì)胞受損，則分解HA的能力將會(huì)降低。HA水平能體現(xiàn)肝臟纖維化的活動(dòng)性及受損程度。有研究[7]顯示，HA是肝纖維化標(biāo)志物中唯一與HBV DNA載量水平具有相關(guān)性，說明肝纖維化的形成與病毒的連續(xù)感染有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，Ⅳ-C和LN、PⅢP在HBV DNA高水平組增高。Ⅳ-C是基底膜的主要成分，在細(xì)胞粘附、分化和基因表達(dá)中起重要作用。肝纖維化時(shí)Ⅳ-C沉積增加，是反映肝基底膜膠原變化的可靠指標(biāo)。Ⅳ-C的量隨著肝纖維化進(jìn)展而升高。LN是細(xì)胞外基質(zhì)糖蛋白成分，正常情況下，肝竇內(nèi)沒有LN的沉積，但是在出現(xiàn)肝纖維化時(shí)，肝竇內(nèi)就會(huì)有LN的沉積，提示肝竇內(nèi)有基底膜的形成。PⅢP是Ⅲ型前膠原裂解下了的N-末端肽，肝纖維化早期PⅢP合成活躍，晚期合成減慢。PⅢP可在一定程度上反應(yīng)炎癥輕、重程度的變化，PⅢP對(duì)于纖維化和早期肝硬化均具有一定診斷價(jià)值，但靈敏度和特異度不高。所以，在HBV DNA各個(gè)水平分組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，血清HBV DNA載量與HA水平呈正相關(guān)與肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)有一定的關(guān)聯(lián)，這與研究[8-9]相一致。有研究[10]報(bào)道，僅有HA隨著HBV DNA水平的增高而增高。還有文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道，HBV DNA水平與肝纖維化指標(biāo)沒有相關(guān)性。都與本次研究結(jié)果不相符。其原因可能是，(1)由于慢性乙肝肝硬化的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，HBV的復(fù)制并不是病理損害的唯一因素。(2)HBV的復(fù)制與肝纖維化反映了疾病的過程和發(fā)病的機(jī)制不在同一階段，比如：在免疫耐受時(shí)期，HBV復(fù)制活躍但肝臟受損卻不明顯；而在免疫清除時(shí)期，肝臟炎癥活動(dòng)嚴(yán)重，部分的病毒被清除，可是血清HBV DNA水平卻不高。除了病毒復(fù)制之外，機(jī)體正?；蛘卟±砻庖咭蛩匾彩怯杏绊懙?；也可能是由于檢測(cè)的方法、設(shè)備及其試劑的不同所導(dǎo)致。