項永晶 李珂熠 張雄峰 謝娟 余慧娟 黎利達(dá) 王葉 盧晶晶 黃海平 李正勝

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

膜性腎病(MN)是由抗體介導(dǎo)的腎小球疾病[1]，臨床上60%～80%的MN以腎病綜合征(NS)為主要臨床表現(xiàn)[2]。MN可分為特發(fā)性膜性腎病(IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(SMN)。IMN是一種多發(fā)的腎臟疾病，1/3可進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)，且蛋白尿與ESRD的進(jìn)展速度密切相關(guān)[3-4]，最大限度的減少IMN患者的蛋白尿，是治療IMN的關(guān)鍵，芪錦顆粒為本科室的經(jīng)驗(yàn)方，臨床觀察芪錦顆粒治療蛋白尿療效顯著，本研究探討芪錦課題治療IMN的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2017年6月至2020年6月就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的IMN脾腎氣虛型患者共66例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各33例。其中觀察組男17例，女16例，平均年齡(63.28±10.70)歲；對照組男18例，女15例，平均年齡(65.00±8.19)歲。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年第二版諶貽璞教授主編的《腎內(nèi)科學(xué)》[5]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分》中的“原發(fā)性腎病綜合征”脾腎氣虛證：主癥：面浮肢腫，夜尿多；次癥：腰膝酸軟，神倦乏力，納少或脘脹，少氣懶言，勞后或午后加重，大便稀或溏；舌象：舌淡胖嫩或邊有齒痕，苔白膩或白滑；脈象：脈細(xì)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 觀察組：在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上服用芪錦顆粒，組方：黃芪30 g、地錦草30 g、熟地15 g、山萸肉30 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓10 g、澤瀉10 g(所有藥物均由廣州一方制藥有限公司提供)。每次100 mL開水，沖服，早中晚各1次，溫服。對照組：西醫(yī)基礎(chǔ)治療，如低鹽低脂飲食；利尿消腫；噻嗪類利尿劑聯(lián)合保鉀利尿劑；控制血壓：目標(biāo)在130/80 mmHg以下，鈣離子拮抗劑。兩組療程均為6個月。

1.3觀察指標(biāo) 觀察血清Trx、Txnip在治療前后各查1次；生化指標(biāo)24 hUPr、Alb在治療前，治療第6周、12周、18周、24周各查1次；安全性指標(biāo)：(1)一般項目：體溫、脈搏、呼吸、血壓；(2)全身反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)等(隨時記錄)；(3)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、電解質(zhì)、腎功能、肝功能、腎功能、心電圖、胸部X線片，治療前、第12周、治療后各查1次；療效標(biāo)準(zhǔn)為參照2014年《中國成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識》[6]。

2 結(jié) 果

2.1治療前后24 hUPr及Alb的比較 與治療前比較，兩組24 hUPr均較前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，兩組24 h UPr無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。與治療前比較，兩組Alb均增高(P<0.01)；組間比較，觀察組Alb較治療組明顯增高(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組24 hUPr及Alb的比較

2.2血清TRX、Txnip的比較 與治療前比較，兩組血清TRX均增高(P<0.05)，兩組血清Txnip均降低(P<0.05)；組間比較，兩組血清TRX、Txnip比較沒有顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后TRX、Txnip的比較

2.3藥物安全性 兩組患者治療過程中生命體征監(jiān)測均無異常，治療前后血常規(guī)、肝功能、尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB檢查，沒有出現(xiàn)藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，安全性較好。

3 討 論

膜性腎病是成年腎病綜合征的常見病因之一，是一種特異性自身免疫性疾病，以抗體介導(dǎo)的腎小球疾病，以蛋白尿、低蛋白血癥為主要臨床表現(xiàn)。目前認(rèn)為，活性氧簇(ROS)是腎損傷的主要介質(zhì)，其對腎小球及腎小管上皮的強(qiáng)氧化性細(xì)胞毒性，導(dǎo)致濾過膜電荷屏障的功能喪失。腎小球的損傷導(dǎo)致炎癥的發(fā)展，炎性反應(yīng)產(chǎn)生更多的ROS，形成一個損傷和炎癥的惡性循環(huán)[7-9]。國內(nèi)相關(guān)研究[10-11]報道了氧化應(yīng)激是足細(xì)胞損傷的原因之一，證實(shí)了氧化應(yīng)激參與了IMN的發(fā)病機(jī)制。TRX是內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)具有促增殖、抗凋亡、調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子活性的含有活性半胱氨酸殘基的小分子蛋白質(zhì)。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，N-乙酰半胱氨酸在MN中的抗氧化性，從而減少蛋白尿。TRX和硫氧還蛋白還原酶(TrxR)是TRX系統(tǒng)中抗氧化的關(guān)鍵，其中TrxR分為Trx1和Trx2，TrxR活性影響TRX抗氧化活性[12]，線粒體作為氧化應(yīng)激場所，且Trx2及TrxR2只在線粒體中發(fā)現(xiàn)[13]。當(dāng)氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，加速線粒體的融合與分裂，產(chǎn)生過多的ROS，加重氧化應(yīng)激，形成惡性循環(huán)[14]。Txnip是內(nèi)源性TRX抑制蛋白，通過抑制TRX上的半胱氨酸殘基結(jié)合達(dá)到抑制其活性的作用，從而介導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)。Txnip通過調(diào)控氧化應(yīng)激反應(yīng)參與腎臟纖維化,去除Txnip可以減少氧化應(yīng)激。三分之一的IMN可以沒有治療的情況下自我緩解，另外三分之一表現(xiàn)出持續(xù)性蛋白尿，剩下的三分之一將進(jìn)展為ESRD。

芪錦顆粒由經(jīng)典名方“參芪地黃湯”和貴州苗藥、仡佬族醫(yī)藥地錦草(斑鳩窩)化載而生，此方以黃芪、地錦草為君藥，現(xiàn)藥理研究[15-16]認(rèn)為黃芪及有效成分保護(hù)腎臟方面具有多個靶點(diǎn)和機(jī)制，在阿霉素腎病方面主要降蛋白、利尿消腫，主要通過保護(hù)腎小球基底膜的屏障，從而改善腎小球的濾過功能。苗藥地錦草具有清熱利濕、活血止血的功效，現(xiàn)代藥理研究[17]認(rèn)為地錦草總黃酮具有抗氧自由基和羥自由基的氧化作用、免疫調(diào)節(jié)作用。

本研究結(jié)果顯示，芪錦顆?？山档虸MN脾腎氣虛型患者尿蛋白流失，通過上調(diào)血清TRX，下調(diào)血清Txnip，從而達(dá)到保護(hù)腎功能的作用，芪錦顆粒臨床療效確切，課題組成員將從多角度進(jìn)一步探索其抗IMN的作用機(jī)制。