江劍鳴，蔣向玲，劉景輝，尹 杰

首次發(fā)病的腦卒中病人中約有39%的病人可在發(fā)病后1年內(nèi)出現(xiàn)肌肉痙攣，其中約66%的病人存在上、下肢痙攣[1]。肌肉痙攣產(chǎn)生的持續(xù)性收縮可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛、攣縮甚至關(guān)節(jié)畸形等，為造成病人肢體活動(dòng)障礙的重要因素。目前對(duì)于腦卒中后肢體痙攣者多實(shí)施綜合康復(fù)治療和鍛煉，包括物理治療、神經(jīng)促通、局部肌內(nèi)注射A型肉毒毒素等，能夠取得一定治療效果。但多數(shù)采用A型肉毒毒素治療的病人在注射3～6個(gè)月后肌張力再次升高，若病人出現(xiàn)肌肉纖維化或者變性，肉毒毒素有效性將進(jìn)一步降低。體外沖擊波采用能量轉(zhuǎn)換和傳遞原理，使不同密度組織間的梯度能量差和紐拉力產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，對(duì)腦卒中后肢體痙攣的治療效果受到普遍認(rèn)可[2-3]。研究指出，由于疾病本身造成的肢體行動(dòng)功能障礙以及醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，大部分病人具有消極的負(fù)性情緒，康復(fù)訓(xùn)練依從性較低嚴(yán)重者甚至對(duì)康復(fù)失去信心[4]。消極情緒不僅影響正常的治療進(jìn)程，甚至可抑制病人的腦細(xì)胞活動(dòng)，影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的恢復(fù)，最終降低康復(fù)治療效果。因此，如何采取有效的護(hù)理方案對(duì)腦卒中后肢體痙攣病人進(jìn)行康復(fù)管理，提高病人的鍛煉自我效能，對(duì)促進(jìn)其肢體功能恢復(fù)至關(guān)重要。本研究就賦能護(hù)理聯(lián)合體外沖擊波治療對(duì)腦卒中后肢體痙攣病人肢體痙攣狀態(tài)和步行功能的改善效果進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2020年12月本院收治的腦卒中后肢體痙攣病人64例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～79歲；②首次腦卒中發(fā)病，且卒中后存在肢體肌肉痙攣；③患側(cè)踝背伸肌肌力1級(jí)以上，踝關(guān)節(jié)CSS大于9分；④無(wú)明顯認(rèn)知障礙，可獨(dú)立或在幫助下步行大于10 m；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心律失常、嚴(yán)重心臟病或有安裝心臟起搏器者；②患有皮膚潰瘍、局部感染、惡性腫瘤、血栓形成及凝血功能障礙者。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組病人的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 方法 所有病人入院后均接受常規(guī)康復(fù)治療，每天1次，每周6 d，連續(xù)治療4周，具體包括神經(jīng)促通技術(shù)(例如PNF技術(shù)、Bobath方法、Rood技術(shù)等)、物理因子治療(例如生物反饋治療、神經(jīng)肌肉電刺激、熱療等)，并根據(jù)病人病情接受支具固定、被動(dòng)牽伸和運(yùn)動(dòng)療法。同時(shí)給予病人肌電圖導(dǎo)引下局部肌內(nèi)注射A型肉毒毒素，每個(gè)注射點(diǎn)5 U，總注射量≤400 U。在肉毒毒素治療后第2天采用Gymna公司生產(chǎn)的ShockMaster 500型體外沖擊波治療儀給予病人體外沖擊波治療，囑病人采用舒適體位，在患肢腓腸肌、比目魚肌肌腹對(duì)應(yīng)皮膚表面涂抹耦合劑，將治療探頭緊貼皮上進(jìn)行沖擊，注意避開血管、神經(jīng)走行，沖擊波壓力為2～4空氣波壓力，沖擊次數(shù)為每次2 000下，沖擊頻率為6～8 Hz，每周1次，連續(xù)治療4周。

觀察組病人在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合賦能護(hù)理，包括以下5個(gè)步驟。①確定問(wèn)題：病人入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士收集病人基本資料及臨床資料，指導(dǎo)病人填寫慢性病自我效能感量表以及抑郁評(píng)定量表，掌握病人的心理狀態(tài)以及自我效能情況。與病人及其家屬進(jìn)行訪談，提取關(guān)鍵信息，了解影響病人心理狀態(tài)及自我效能感低的原因。②表達(dá)情感：與病人及其家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，與病人分享情感，獲得病人信任，鼓勵(lì)其將自身情感充分表達(dá)，尤其是負(fù)性情緒。傾聽病人訴說(shuō)，了解病人存在的心理問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題分析存在原因，整個(gè)過(guò)程教育者應(yīng)給予最大的鼓勵(lì)、支持及引導(dǎo)。③設(shè)定目標(biāo)：向病人講解鞏固康復(fù)治療相關(guān)知識(shí)，協(xié)助病人分析自身情況并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，設(shè)定一個(gè)自身可達(dá)到的功能鍛煉以及情緒管理目標(biāo)。④制訂計(jì)劃：協(xié)助病人共同制訂針對(duì)設(shè)定目標(biāo)的可行康復(fù)計(jì)劃，包括飲食計(jì)劃、功能鍛煉計(jì)劃以及心理治療計(jì)劃等。引導(dǎo)病人掌握不同階段應(yīng)對(duì)自身的生理、心理問(wèn)題方法，主動(dòng)采取相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，幫助病人調(diào)動(dòng)自身治療積極性。⑤效果評(píng)估：每次賦能護(hù)理后，采用評(píng)價(jià)量表對(duì)病人的肢體功能恢復(fù)情況、自我效能感改善程度以及心理狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。引導(dǎo)病人對(duì)本階段護(hù)理存在的不足進(jìn)行評(píng)估，并與上次護(hù)理教育比較，共同制訂實(shí)施新計(jì)劃。研究期間共對(duì)病人進(jìn)行賦能護(hù)理5次，每次均重復(fù)以上5個(gè)基本步驟，護(hù)理教育時(shí)間分別為入院當(dāng)天、康復(fù)治療后3 d、康復(fù)治療后6 d、康復(fù)治療后9 d和出院當(dāng)天。出院后每個(gè)月隨訪1次，共3次。

1.3 觀察指標(biāo) 在干預(yù)前和干預(yù)治療3個(gè)月后，分別采用臨床痙攣指數(shù)量表(CSI)、改良Barthel指數(shù)、下肢簡(jiǎn)化FMA評(píng)分量表、慢性病自我效能感量表、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)兩組病人的肢體痙攣狀態(tài)、生活自理能力、自我效能水平以及抑郁程度。

1.3.1 CSI量表[5]包括腱反射、肌張力以及陣攣3個(gè)維度，滿分為16分，得分越高表示病人的肢體陣攣程度越嚴(yán)重。

1.3.2 改良Barthel指數(shù)[6]包括活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、進(jìn)食、穿衣等在內(nèi)的10個(gè)評(píng)價(jià)維度，滿分為100分，得分越高說(shuō)明病人的生活自理能力越強(qiáng)。

1.3.3 下肢簡(jiǎn)化FMA評(píng)分量表[7]包括腱反射、反射亢進(jìn)以及腕穩(wěn)定性等共9個(gè)維度，33個(gè)條目，每個(gè)條目分值為0～2分，各個(gè)條目總得分即為總分，滿分66分，總分越高表示病人的肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的越好。

1.3.4 慢性病自我效能感量表[8]共包括情緒控制、角色功能、癥狀控制以及醫(yī)患溝通等在內(nèi)的6個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，得分越高表示病人的自我效能水平越高。

1.3.5 SDS量表[9]共包含20個(gè)評(píng)價(jià)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法(1～4分)，所有條目總得分即為SDS評(píng)分，以53分為分界值，評(píng)分越高說(shuō)明病人的抑郁程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 兩組病人CSI、改良Barthel指數(shù)、FMA評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人慢性病自我效能感量表、SDS評(píng)分比較 單位：分

3 討論

腦卒中后病變損害到皮質(zhì)、基底節(jié)、腦干及其下行運(yùn)動(dòng)通路的任何部位，均可出現(xiàn)腦源性痙攣，嚴(yán)重影響肢體的協(xié)調(diào)性，使精細(xì)活動(dòng)困難，步行時(shí)表現(xiàn)出典型的劃圈步態(tài)，且由于上肢曲肌群痙攣，呈現(xiàn)上肢屈曲內(nèi)收，下肢固定伸展的異常姿勢(shì)[10]。沖擊波是臨床上常用的治療肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的有效措施，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于腦卒中后肌肉痙攣的臨床治療中，取得較顯著的效果[11]。體外沖擊波是一種機(jī)械性沖擊波，具有峰值壓力高、周期短以及增壓速度快的特點(diǎn)，通過(guò)人體介質(zhì)，能夠作用于痙攣肌肉臨近肌腱組織，產(chǎn)生強(qiáng)大的機(jī)械效應(yīng)，并使用能量轉(zhuǎn)化和傳遞原理將機(jī)械效應(yīng)轉(zhuǎn)化為生物學(xué)效應(yīng)，最終起到改善微循環(huán)，緩解肌肉組織僵硬狀態(tài)的作用[12]。目前關(guān)于沖擊波治療肌肉痙攣的作用機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與降低神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體活性、增加一氧化氮(NO)和酶活性以及改變受累肌肉的觸變性有關(guān)。有研究證實(shí)體外沖擊波在腦卒中后肌肉痙攣病人的治療中療效顯著，能夠有效緩解病人肌肉痙攣狀態(tài)，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能[13-14]。但需要注意的是腦卒中康復(fù)是一個(gè)漸進(jìn)、漫長(zhǎng)的過(guò)程，肢體功能恢復(fù)需要經(jīng)歷運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的過(guò)程以重新建立正確的運(yùn)動(dòng)模式，這要求病人具備較高的康復(fù)自我效能，能夠掌握康復(fù)技巧，積極主動(dòng)進(jìn)行自我學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。腦卒中造成的痛苦以及運(yùn)動(dòng)功能減弱甚至消失，缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)都會(huì)造成病人鍛煉依從性不高，負(fù)性情緒較嚴(yán)重，缺乏康復(fù)欲望，因此對(duì)腦卒中后的康復(fù)治療效果造成較大影響。

賦能護(hù)理是一種從病人角度出發(fā)考慮問(wèn)題，利用病人自身優(yōu)勢(shì)開發(fā)潛能，從而協(xié)助病人學(xué)會(huì)自我控制，增強(qiáng)病人自我認(rèn)知感的新型護(hù)理模式，充分體現(xiàn)了“以人為本”的思想，近年來(lái)被用于多種急慢性疾病的護(hù)理管理中，取得顯著的護(hù)理效果，能夠顯著改善病人的自我護(hù)理能力[15-16]。本研究將賦能護(hù)理聯(lián)合體外沖擊波治療應(yīng)用于腦卒中后肢體痙攣病人中，通過(guò)確定問(wèn)題、表達(dá)情感、設(shè)定目標(biāo)、計(jì)劃設(shè)定以及結(jié)果評(píng)價(jià)5個(gè)步驟對(duì)病人實(shí)施管理教育。首先采用通俗易懂的語(yǔ)言與病人進(jìn)行一對(duì)一溝通交流，與其進(jìn)行情感分享，掌握病人存在的生理、心理問(wèn)題，為其解決問(wèn)題并幫助其消除負(fù)面情緒。同時(shí)通過(guò)平等的訪談讓病人感受醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)懷與支持，增加病人對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的信任，有利于共同建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高病人的康復(fù)治療配合度。此外，讓病人參與自身康復(fù)鍛煉計(jì)劃的目標(biāo)設(shè)定、計(jì)劃制訂過(guò)程中，讓病人明白自我管理的重要性。使病人在自身的康復(fù)鍛煉中由被動(dòng)角色轉(zhuǎn)為主動(dòng)角色，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，能夠激發(fā)病人的康復(fù)主動(dòng)性，積極地參與到自身疾病的管理，主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有利于加速腦卒中后肢體功能的恢復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，采取賦能護(hù)理聯(lián)合體外沖擊波進(jìn)行康復(fù)治療的觀察組腦卒中后肢體痙攣病人在干預(yù)3個(gè)月后的肢體痙攣狀態(tài)、肢體功能恢復(fù)情況均顯著優(yōu)于僅采取體外沖擊波治療的對(duì)照組病人。且干預(yù)后觀察組病人的心理狀態(tài)以及自我效能水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，該結(jié)果與前面所提到的結(jié)論相符合。說(shuō)明了賦能護(hù)理聯(lián)合體外沖擊波治療能夠有效改善病人心理狀態(tài)、提高鍛煉主動(dòng)性，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

綜上所述，采用賦能護(hù)理聯(lián)合體外沖擊波治療對(duì)腦卒中后肢體痙攣病人進(jìn)行干預(yù)治療，能夠有效提高病人自我鍛煉依從性，改善肢體痙攣狀態(tài)及步行功能，并顯著改善病人心理狀態(tài)，取得較好的康復(fù)護(hù)理效果。