李 浩，張 輝

(安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康 725000)

良性甲狀腺腫瘤是頭頸部最常見(jiàn)的腫瘤之一，腔鏡甲狀腺手術(shù)被公認(rèn)為治療此病的有效療法，減少喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥、聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生，是評(píng)價(jià)手術(shù)安全性的關(guān)鍵[1]。對(duì)于大多數(shù)腔鏡甲狀腺手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，與甲狀旁腺損傷有關(guān)，且甲狀旁腺體積較小，變異概率較大，術(shù)中保全甲狀旁腺的完整性和功能，已引起臨床工作者的重視。而如何保護(hù)甲狀旁腺功能，減少腔鏡甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，成為臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，亟需改良手術(shù)操作。最近國(guó)外研究報(bào)道，腔鏡甲狀腺手術(shù)中高張力解剖甲狀旁腺引起的牽拉張力，是導(dǎo)致喉返神經(jīng)功能缺損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。也有研究提示，在腔鏡甲狀腺手術(shù)中進(jìn)行低張力解剖甲狀旁腺，可能是減少良性甲狀腺腫瘤患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要策略[3]。此外，低張力解剖甲狀旁腺，可延長(zhǎng)腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)間，能否較高張力解剖甲狀旁腺明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，仍有待商榷?；诖?，本研究目的在于探討腔鏡甲狀腺手術(shù)中不同張力操作對(duì)良性甲狀腺腫瘤患者創(chuàng)傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2017年1月至2019年1月我院確診的108例良性甲狀腺腫瘤患者作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲、CT、穿刺活檢等檢查，確診為單側(cè)良性甲狀腺腫瘤；②擬行腔鏡甲狀腺手術(shù)，無(wú)絕對(duì)腔鏡甲狀腺手術(shù)禁忌證；③腫瘤最大直徑≤6 cm；④通過(guò)倫理審查，患者配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能不全或影響鈣磷代謝的基礎(chǔ)性疾病者；②既往行甲狀腺手術(shù)者；③腫塊直徑>6.0 cm者；④腫瘤位于雙側(cè)者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各54例。其中對(duì)照組男13例、女41例；年齡20～75歲，平均( 47.12±5.87)歲；病灶最大徑0.3～4.2 cm，平均(2.84±0.63) cm；類(lèi)型：甲狀腺腺瘤28例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26例。觀察組男12例、女42例；年齡21～76歲，平均( 48.47±5.53)歲；病灶最大徑0.4～4.1 cm，平均(2.91±0.58) cm；類(lèi)型：甲狀腺腺瘤30例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫24例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行腔鏡甲狀腺手術(shù)，由同一組醫(yī)師完成手術(shù)操作；具體如下：采取全身麻醉，將背部墊高、頸部后仰，于頸下部取弧形小切口，進(jìn)行患側(cè)甲狀腺葉切除；在直視下穿過(guò)胸骨甲狀肌，建立穩(wěn)定操作腔隙，探查甲狀腺及其周邊的解剖結(jié)構(gòu)，離斷峽部，術(shù)中注入納米碳混懸注射液示蹤，待甲狀旁腺染色后，切除甲狀腺峽部，必要時(shí)清除喉前淋巴結(jié)，進(jìn)行病理活檢；分離環(huán)甲間隙、暴露甲狀腺上極血管并以超聲刀離斷；以手術(shù)刀片，銳性分離喉返神經(jīng)入喉處韌帶，檢出負(fù)顯影上位甲狀旁腺，鈍性分離上位甲狀旁腺與腺葉，在術(shù)中解剖甲狀旁腺過(guò)程中，對(duì)照組采取高張力解剖，上位甲狀旁腺與甲狀腺之間產(chǎn)生高張力，即在分離保留上位甲狀旁腺及周?chē)M織時(shí)，上位甲狀旁腺及其周?chē)M織均被器械牽拉，并與腺體間產(chǎn)生張力；觀察組采取低張力解剖，上位甲狀旁腺與甲狀腺之間產(chǎn)生低張力，即在分離保留上位甲狀旁腺及周?chē)M織時(shí)，將上位甲狀旁腺及周?chē)M織推向氣管側(cè)，使其維持在原有位置，因器械阻隔，與腺體間無(wú)張力產(chǎn)生；在完成上位甲狀旁腺的保留后，切除患側(cè)甲狀腺葉，必要時(shí)切除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，術(shù)后置管引流，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間。②術(shù)中上位甲狀旁腺血運(yùn)：根據(jù)Sung等[4]報(bào)道甲狀旁腺血運(yùn)變化，分為4個(gè)分度，其中Ⅰ度：色澤無(wú)明顯異常，說(shuō)明血運(yùn)正常；Ⅱ度：色澤鮮紅，部分組織充血，說(shuō)明充血；Ⅲ度：色澤變暗，說(shuō)明淤血；Ⅳ度：色澤呈暗紫色，說(shuō)明無(wú)血供。③隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀察喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥、甲狀腺功能低下、聲音嘶啞、呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生情況。④于術(shù)前及術(shù)后第1、3天檢測(cè)甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，在術(shù)中解剖甲狀旁腺過(guò)程中，對(duì)照組因器械牽拉，上位甲狀旁腺及其周?chē)M織與腺體間產(chǎn)生張力(圖1)；觀察組上位甲狀旁腺及其周?chē)M織被推向氣管側(cè)，因器械阻隔，未與腺體間產(chǎn)生張力(圖2)。兩組在切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；對(duì)比對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

圖1 甲狀旁腺色澤變暗，存在充血，上位甲狀旁腺(黑箭頭)及周?chē)M織在高張力操作下完成分離

圖2 甲狀旁腺血運(yùn)正常，其中右側(cè)甲狀腺葉(白箭頭)向左外側(cè)牽引，上位甲狀旁腺(黑箭頭)及周?chē)M織在低張力操作下完成分離

2.2 兩組術(shù)中上位甲狀旁腺血運(yùn)比較 兩組術(shù)中上位甲狀旁腺血運(yùn)分度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)中上位甲狀旁腺血運(yùn)Ⅲ、Ⅳ度占比為5.56%，明顯低于對(duì)照組的38.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.357，P=0.000)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中上位甲狀旁腺血運(yùn)比較[例(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)比對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.038，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清PTH、血鈣水平比較 兩組在術(shù)前血清PTH、血鈣水平上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組術(shù)后第1、3天血清PTH、血鈣水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清PTH、血鈣水平比較

3 討 論

對(duì)于行腔鏡甲狀腺手術(shù)的良性甲狀腺腫瘤患者，保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能，被認(rèn)為減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵所在。然而，上位甲狀旁腺位置變異程度大，血運(yùn)脆弱，多與喉返神經(jīng)、甲狀腺下動(dòng)脈相毗連，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生亦難以完全避免手術(shù)創(chuàng)傷引起的甲狀旁腺外觀和血運(yùn)異常，進(jìn)而降低其功能[5-6]。鑒于國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的研究提示，腔鏡甲狀腺手術(shù)中解剖甲狀旁腺時(shí)，不同張力操作對(duì)上位甲狀旁腺及其周?chē)M織的影響存在明顯差異[7-8]，但采取高張力解剖，還是低張力解剖，各有優(yōu)、缺點(diǎn)，存在廣泛爭(zhēng)議。對(duì)此，本研究目的在于探討腔鏡甲狀腺手術(shù)中不同張力操作對(duì)良性甲狀腺腫瘤患者創(chuàng)傷的影響，期望通過(guò)改良手術(shù)技巧，提高手術(shù)安全性。在本研究中，兩組在切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)比對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少；究其原因，考慮如下：①低張力解剖良性甲狀腺腫瘤患者的甲狀旁腺，需要通過(guò)顯露腺體后背側(cè)，細(xì)致耐心地辨別甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，進(jìn)而耗時(shí)較多[9]；②因器械阻隔，避免了上位甲狀旁腺及其周?chē)M織被器械牽拉，與腺體間無(wú)張力產(chǎn)生，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)于減少術(shù)中出血具有顯著作用[10]。

在腔鏡甲狀腺手術(shù)中，甲狀旁腺血運(yùn)的變化是評(píng)價(jià)手術(shù)操作對(duì)甲狀旁腺功能影響的重要參考依據(jù)[11]，如閆桂玲等[12]研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺色澤正常的病例，術(shù)后甲狀旁腺功能明顯優(yōu)于色澤變暗或呈暗紫色的病例。也有文獻(xiàn)[13]報(bào)道，腔鏡甲狀腺手術(shù)中保留良性甲狀腺腫瘤患者的甲狀旁腺周?chē)芊种В潜Ｗo(hù)甲狀旁腺功能的重要措施。筆者認(rèn)同上述觀點(diǎn)，且在低張力解剖甲狀旁腺過(guò)程中，同時(shí)保留上位甲狀旁腺及其周?chē)w維脂肪組織，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中上位甲狀旁腺血運(yùn)分度明顯優(yōu)于對(duì)照組；與此同時(shí)，觀察組術(shù)中上位甲狀旁腺血運(yùn)Ⅲ、Ⅳ度占比為5.56%，明顯低于對(duì)照組的38.89%；與侯迎晨等[14]的研究相符，提示腔鏡甲狀腺手術(shù)中低張力解剖良性甲狀腺腫瘤患者的甲狀旁腺，對(duì)甲狀旁腺血運(yùn)影響小，這可能與無(wú)張力操作避免了上位甲狀旁腺及其周?chē)M織被牽起，避免誤切異位、因粘連而解剖層次不清的甲狀旁腺有關(guān)。也有研究[15]顯示，腔鏡甲狀腺手術(shù)中不同張力操作對(duì)良性甲狀腺腫瘤患者的甲狀旁腺血運(yùn)并無(wú)明顯影響，有悖于本研究結(jié)果，原因可能在于兩組病例的病情復(fù)雜程度、切除范圍存在明顯差異。不可否認(rèn)的是，維持低張力狀態(tài)下完成甲狀旁腺解剖，盡管操作耗時(shí)，但對(duì)甲狀旁腺血運(yùn)具有一定保護(hù)作用，具有重要的臨床意義，能否減少并發(fā)癥發(fā)生，有待商榷。

在本研究中，兩組并發(fā)癥均以喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥、甲狀腺功能低下較為常見(jiàn)，原因與術(shù)中損傷喉返神經(jīng)、影響甲狀旁腺功能和血運(yùn)等因素有關(guān)[16-18]。由此可見(jiàn)，改良腔鏡甲狀腺手術(shù)操作，精細(xì)解剖，有望在減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥發(fā)生上取得進(jìn)展。張琳等[19]研究認(rèn)為，低張力完成腔鏡甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺與周?chē)M織的分離，保全甲狀旁腺周?chē)\(yùn)，有助于減少并發(fā)癥發(fā)生。從本研究表3結(jié)果可知，對(duì)比對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，與Dzodic等[20]研究表明腔鏡甲狀腺手術(shù)中低張力操作能有效減少因牽拉擠挫、血運(yùn)異常和意外誤切導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生的這一觀點(diǎn)相吻合，充分說(shuō)明了低張力的甲狀旁腺解剖操作，具有精細(xì)、輕柔和細(xì)致的特點(diǎn)，相對(duì)高張力操作，前者在保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺上具有優(yōu)勢(shì)，有效減少因喉返神經(jīng)、甲狀旁腺受損引起的并發(fā)癥發(fā)生。此外，本研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后血清PTH、血鈣水平均較術(shù)前明顯降低，然而觀察組術(shù)后1、3 d血清PTH、血鈣水平均明顯高于對(duì)照組，提示高張力操作可能損傷，進(jìn)而導(dǎo)致血清PTH、血鈣水平降低，而低張力操作體現(xiàn)了解剖精細(xì)化，清晰分辨甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，使患者在保護(hù)甲狀旁腺功能上獲益。

綜上所述，腔鏡甲狀腺手術(shù)中低張力解剖良性甲狀腺腫瘤患者的甲狀旁腺，對(duì)甲狀旁腺血運(yùn)影響小，有效保護(hù)其功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)然，受限于本研究采取單中心小規(guī)模研究，有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模，延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，深入分析不同張力操作對(duì)行腔鏡甲狀腺手術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，為改良甲狀旁腺的解剖操作提供高級(jí)別證據(jù)支持。