劉忍飛，譚虹珺，李 明

(1.安康市中心醫(yī)院放射科,陜西 安康 725099;2.安康市中心醫(yī)院超聲科,陜西 安康 725099)

輸卵管具有運送卵子、拾卵等功能，其作用效應與輸卵管通暢性有關。當前女性患不孕癥的比例呈逐年上升的趨勢，輸卵管源性不孕占1/3左右[1]。當輸卵管因受內外在各種因素侵襲后，可導致輸卵管管腔扭曲、僵硬、梗阻、蠕動不協(xié)調、粘連等形態(tài)及功能的改變時，從而導致不孕的發(fā)生[2-3]。因此準確評價輸卵管的狀態(tài)，不僅有助于不孕的病因，而且為臨床提供了重要的依據(jù)[4]。腹腔鏡檢查是診斷輸卵管通暢性的金標準，其是在局部麻醉或全身麻醉下進行的手術，通過腹腔鏡可直接觀察子宮、卵巢和輸卵管的形態(tài)，同時進行通液，直觀地觀察輸卵管是否通暢[5]。但腹腔鏡檢查為一種有創(chuàng)性檢查，檢查的費用比較高，操作也比較復雜，很難進行大規(guī)模篩查[6]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，當前多種影像學技術開始應用于輸卵管通暢性的檢查，其中二次諧波造影采用低彌散性、高分子量、低溶解度的氣體代替造影劑微泡中的空氣，使造影劑在血液或組織內保持更長時間，也可有效增加微泡的穩(wěn)定性，從而可提高造影效果[7-8]。本文探討二次諧波造影與X線造影檢查診斷輸卵管通暢性的價值?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年1月至2021年5月選擇在本院進行診治的不孕女性患者65例(共130條輸卵管)作為研究對象，在65例患者，年齡21～44歲，平均(30.47±1.48)歲；平均體重指數(shù)(22.87±1.21)kg/m2；平均不孕年限(4.33±0.28)年。病例納入標準：不孕患者其丈夫精液檢查無異常；患者基礎體溫為雙相且黃體功能良好已連續(xù)3個月經周期，仍未能受孕者；年齡20～45歲，處于正?；橐鰻顟B(tài)；懷疑有輸卵管阻塞者；具有放射造影與腹腔鏡檢查的指征。排除標準：有嚴重疾病不能忍受檢查者；合并盆腔炎的患者；男方伴侶不育者；生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者；急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性發(fā)作；有全身性感染患者；有傳染性疾病患者。本研究夫妻雙方自愿簽署了知情同意書；醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究。

1.2 研究方法

1.2.1 二次諧波造影檢查：采用荷蘭飛利浦公司HD11型超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz(C5-2 凸陣探頭)。超聲造影劑為聲諾維(國藥準字J20080052)，使用前取1.6 ml聲諾維加入到20 ml 0.9%氯化鈉溶液中稀釋后配制成為造影液。患者于月經干凈后3～7 d進行，取仰臥位與膀胱截石位，消毒外陰及周圍皮膚、鋪巾，在無菌操作下，向宮腔內插入子宮通液管，先阻塞宮頸內口，然后注入0.9%氯化鈉溶液，充盈子宮腔，行腹部超聲檢查，找到最佳暴露子宮角的切面，了解子宮、雙卵巢情況。然后將超聲調整到造影模式，機械指數(shù)0.06，清晰顯示超聲圖像，注射造影劑后，并觀察雙側輸卵管顯影和造影劑的充盈程度。

1.2.2 X線輸卵管造影檢查：檢查前告知患者排空膀胱，指導其處于截石體位，將雙腔導管插入子宮，注入適量氣體，固定導管，于檢查前、注入造影劑后不同階段分別拍攝盆腔正位片，對造影劑彌散情況、X線片進行觀察。

1.2.3 腹腔鏡檢查：所有患者在二次諧波造影檢查后2～30 d內進行腹腔鏡檢查，患者進行全身麻醉下，腹腔充氣成功后置入腹腔鏡檢查腹腔、盆腔及內生殖器情況，再經宮頸注入美藍液20～50 ml，觀察雙側輸卵管的形態(tài)改變，判斷輸卵管通暢程度。

1.3 觀察指標 ①二次諧波造影判斷標準。完全通暢：雙側輸卵管顯影好，5～10 min后盆腔對比劑彌散均勻、量多；通而不暢：對比劑部分進入盆腔，伴輸卵管內對比劑殘留，5～10 min后盆腔對比劑彌散少，雙側輸卵管粗細不均或間斷顯影；阻塞：雙側或單側輸卵管未顯影或部分顯影，5～10 min后盆腔無對比劑彌散或因單側通暢時盆腔少許對比劑彌散，可擴張呈囊狀。②X線造影判斷標準。完全通暢：輸卵管顯影良好，邊緣光滑，造影劑能夠快速進入盆腔，彌散良好；阻塞：輸卵管阻塞，輸卵管未見顯影，或壺腹部、峽部呈擴大征象，造影劑潴留輸卵管內；通而不暢：輸卵管全程顯影，官腔膨大或纖細，管壁邊緣毛糙，造影劑通過緩慢，盆腔造影劑彌散不均勻，呈團片狀。③腹腔鏡檢查判斷標準(此為金標準)。完全通暢：注射美藍液10～20 ml無阻力，輸卵管不膨脹或稍有膨脹，鏡下見美藍液自輸卵管傘端溢出；通而不暢：注射美藍液稍有阻力，加壓后傘端見少量溢出；阻塞：注射美藍液阻力大，有反流，傘端未見造影劑溢出，部分宮角或輸卵管局部膨大。④觀察與記錄造影劑盆腔彌散情況。

2 結 果

2.1 二次諧波造影、X線造影與腹腔鏡檢查對比 以腹腔鏡檢查結果為金標準，判斷為完全通暢44條，阻塞46條，通而不暢40條。二次諧波造影判斷為完全通暢44條，阻塞42條，通而不暢44條。X線造影判斷為完全通暢46條，阻塞40條，通而不暢44條，經對比發(fā)現(xiàn)二次諧波造影與腹腔鏡檢查結果更接近。見表1。

表1 二次諧波造影、X線造影與腹腔鏡造影對比(條)

2.2 造影劑盆腔彌散情況與通暢度關聯(lián)性分析 以腹腔鏡檢查為金標準，經X線造影和二次諧波造影檢查發(fā)現(xiàn)造影劑盆腔彌散與輸卵管通暢度有關聯(lián)性(P<0.05)，見表2。

2.3 診斷效果對比 以腹腔鏡檢查結果為金標準，X線造影評估輸卵管通暢性的靈敏度為86.4%(38/44)、特異度為90.7%(78/86)、準確率為89.2%(116/130)；二次諧波造影評估輸卵管通暢性的靈敏度為90.9%(40/44)、特異度為95.3%(82/86)、準確率為93.8%(122/130)，對比差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

2.4 一致性分析 Kappa一致性分析顯示X線造影、二次諧波造影與腹腔鏡檢查診斷輸卵管通暢都具有高度一致性(P<0.05)，且二次諧波造影一致性稍高于X線造影，見表4。

表4 不同檢查方法的一致性對比

3 討 論

不孕是臨床婦產科中的多發(fā)病和常見病，輸卵管源性不孕占30.0%左右，多數(shù)原因跟輸卵管結構及通暢性異常有關[9]。為此評估輸卵管通暢性對于明確不孕原因，促進患者生育功能恢復具有重要價值。X線是診斷輸卵管通暢性的主要方法之一，其能有效觀察子宮腔和輸卵管腔的形態(tài)，從而可對輸卵管的通暢度進行判斷[10]。不過傳統(tǒng)的輸卵管X線造影所用造影劑為對輸卵管黏膜有一定的刺激性，且顯影時不會抑制周圍組織，導致準確率有待提高。本研究使用的二次諧波造影劑氣泡穩(wěn)定性較高，其利用磷脂作為微泡包膜，給藥時無需行過敏試驗，不會刺激黏膜不會傷害人體，使用的安全性比較高[11-12]。本研究顯示以腹腔鏡檢查結果為金標準，判斷為完全通暢44條，阻塞46條，通而不暢40條。二次諧波造影判斷為完全通暢44條，阻塞42條，通而不暢44條。X線造影判斷為完全通暢46條，阻塞40條，通而不暢44條，經對比發(fā)現(xiàn)二次諧波造影與腹腔鏡檢查結果更接近。經X線造影和二次諧波造影檢查發(fā)現(xiàn)造影劑盆腔彌散情況均與輸卵管通暢度有關聯(lián)性。從機制上分析，二次諧波造影可利用造影劑微泡的非線性特征，當造影劑溶入0.9%氯化鈉溶液注入宮腔、輸卵管后產生微泡，當微泡受聲波作用時，既反射基波也產生并反射諧波[13]。二次諧波造影也可接收這些諧波信號，增強了宮腔、輸卵管與其它組織的對比度，可清晰顯示輸卵管[14]。傳統(tǒng)X線造影中，組織諧波很少存在，提供的組織信號極少，很難觀察到組織結構，且對機體也有比較多的不良反應[15]。而二次諧波造影對微泡破壞小，避免了間歇成像，實時性較好，可延長造影劑顯影時間，可多切面觀察輸卵管的灌注狀況，從而可提高效果[16]。同時造影劑具有能安全通過肺，所使用的氣體對人體無毒性，具有高分子量、低溶解度等特點，在體內具有與紅細胞相似的血流動力學表現(xiàn)，所以在臨床上的應用具有很好的安全性[17]。

腹腔鏡檢查仍是診斷輸卵管通暢性的金標準，可在直視下全面地觀察盆腔及內生殖器情況，鏡下通水能直接觀察美藍液通入的情況，從而可直接判斷輸卵管病變的范圍和程度[18]。腹腔鏡檢查還能通過活檢了解病理性質及卵巢功能，從而獲得可靠的診斷信息。本研究所有患者都完成腹腔鏡檢查，顯示完全通暢44條，阻塞46條，通而不暢40條。不過腹腔鏡檢查對于操作環(huán)境、技術、設備的要求比較高，且檢查后恢復期較長。同時在檢查中患者需要住院，耗費的費用比較高，在操作中也有一定的危險性。

X線造影雖然能夠顯示輸卵管走形及形態(tài)，但是有時無法具體顯示輸卵管狀態(tài)的細節(jié)，從而影響診斷效果。二次諧波造影有效避免了宮旁及肌層逆流的干擾，可實時動態(tài)地顯示造影劑進入宮腔及輸卵管的全過程，重建輸卵管立體走形及三維立體形態(tài)，還具有無創(chuàng)、安全快捷、費用低廉等優(yōu)點[19]。本研究顯示X線造影評估輸卵管通暢性的靈敏度為86.4%(38/44)、特異度為90.7%(78/86)、準確率為89.2%(116/130)；二次諧波造影評估輸卵管通暢性的靈敏度為90.9%(40/44)、特異度為95.3%(82/86)、準確率為93.8%(122/130)，對比差異均無統(tǒng)計學意義。Kappa一致性分析顯示X線造影、二次諧波造影與腹腔鏡檢查診斷輸卵管通暢都具有高度一致性，且二次諧波造影一致性稍高于X線造影。從機制上分析，二次諧波造影能觀察整個輸卵管的顯影過程，可獲得整個輸卵管的圖像，可避免因輸卵管造影劑充盈不足或者走行迂曲盤旋難以判斷通暢性[20]。不過本研究也存在一定的不足，未納入非不孕女性進行對比，且觀察的患者數(shù)量比較少，將在后續(xù)研究中進行分析。

總之，二次諧波造影、X線造影與腹腔鏡檢查診斷輸卵管通暢具有很好的一致性，其能有效反映輸卵管通暢情況，有很好的應用價值。