曾麗妮，吳偉東，雷延昌

（柳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西柳州 545006）

自身免疫性胃炎又稱為A型胃炎，是自身免疫機(jī)制導(dǎo)致的慢性萎縮性胃炎，主要表現(xiàn)為胃底、胃體黏膜萎縮及胃竇黏膜正常，血清存在自身抗體，部分患者還可合并貧血及自身免疫性疾病。歐美的發(fā)病率明顯高于亞洲[1]。隨著我國消化內(nèi)科技術(shù)的發(fā)展，這類疾病的發(fā)現(xiàn)率逐年增加。本研究回顧性分析31 例自身免疫性胃炎患者的臨床資料，旨在提高臨床對(duì)自身免疫性胃炎的診斷水平?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月－2020年12月柳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科31 例經(jīng)血清學(xué)抗體測定確診為自身免疫性胃炎患者的臨床資料。其中，男8 例，女23例，男女比為1.0∶2.9，年齡29～78 歲，平均（40.78±11.53）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：胃底、胃體黏膜萎縮及胃竇黏膜正常者；血清中存在抗胃壁細(xì)胞抗體或/和內(nèi)因子抗體者。

1.2 研究方法

收集患者的臨床病例資料，進(jìn)行整理、歸納、總結(jié)。分析患者的臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查、病理檢查、合并癥、胃蛋白酶Ⅰ/Ⅱ比值及胃泌素-17等資料，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

31 例自身免疫性胃炎患者中，納差14 例，上腹脹12 例，偶有上腹不適癥狀10 例。12 例貧血患者中，缺鐵性貧血7 例，巨幼紅細(xì)胞貧血5 例。合并胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4例，合并脊髓亞聯(lián)綜合征2例。

2.2 內(nèi)鏡特點(diǎn)

內(nèi)鏡下特征為在胃底腺區(qū)域（胃體部和胃底部）高度萎縮，表現(xiàn)為：黏膜變薄，血管紋理透見，胃竇部沒有明顯萎縮?；颊咴缙诔霈F(xiàn)紅色結(jié)節(jié)樣的多發(fā)性假息肉，部分患者可見胃體、胃底區(qū)域黏膜下隆起。見圖1。

圖1 自身免疫性胃炎的內(nèi)鏡特點(diǎn)Fig.1 Endoscopic characteristics of autoimmune gastritis

2.3 病理特點(diǎn)

組織病理為胃體/胃底具有不同程度的固有腺體萎縮，固有層彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，伴有不同程度的腸上皮化生及假幽門腺化生。黏膜下隆起病理為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。見圖2。

圖2 自身免疫性胃炎的病理特點(diǎn)Fig.2 Pathological characteristics of autoimmune gastritis

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

單純壁細(xì)胞陽性28 例，單純內(nèi)因子抗體陽性3例，抗胃壁細(xì)胞抗體及內(nèi)因子抗體均陽性6例。有13例患者行胃泌素-17 和胃蛋白酶原檢查，8 例出現(xiàn)胃泌素-17升高，胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降。幽門螺旋桿菌抗體測定10 例陽性。合并自身免疫性疾?。孩裥吞悄虿?例，自身免疫性甲狀腺炎1例。

2.5 隨訪

4例合并神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者采用氬氣刀及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，完整切除腫物。其中，2例隨訪1年余，2 例隨訪3～8 個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。合并脊髓亞聯(lián)綜合征患者補(bǔ)充維生素B12后，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善。巨幼紅細(xì)胞貧血及缺鐵性貧血患者分別補(bǔ)充維生素B12及二價(jià)鐵后，血紅蛋白較前上升。

3 討論

國外有研究[2]顯示，自身免疫性胃炎的發(fā)病率為2%，且隨年齡增長而增加。亞洲國家發(fā)病率低于西方國家[1]。有研究[3]顯示，每年門診胃鏡檢查中自身免疫性胃炎的檢出率為0.9%。本研究共納入6 000例胃鏡檢查患者，共檢出31 例，檢出率為0.5%，低于文獻(xiàn)[3]報(bào)道，考慮原因?yàn)椋鹤陨砻庖咝晕秆装Y狀無特異性，本院醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)知度不夠。

自身免疫性胃炎的發(fā)病機(jī)制是：CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)胃壁細(xì)胞分泌小管膜上的H+/K+ATP 酶產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致壁細(xì)胞破壞，從而出現(xiàn)臨床癥狀[4]。本院31 例病例中，10 例患者幽門螺桿菌抗體呈陽性。自身免疫性胃炎中，幽門螺桿菌感染征象陽性；幽門螺桿菌胃炎中，自身免疫血清標(biāo)志物陽性，提示：幽門螺桿菌在胃黏膜自身免疫誘導(dǎo)和/或維持過程中起著重要作用[5-6]，推測幽門螺旋桿菌可能是自身免疫反應(yīng)的感染性觸發(fā)因素。幽門螺旋桿菌感染引起上皮細(xì)胞受損，H+/K+ATP 酶暴露于抗原呈遞細(xì)胞；幽門螺旋桿菌蛋白肽含有與壁細(xì)胞質(zhì)子泵相似的序列，通過分子模擬，使CD4+T 細(xì)胞交叉識(shí)別H+/K+ATP 酶和各種幽門螺旋桿菌蛋白抗原，產(chǎn)生免疫反應(yīng)[7]。

目前，診斷自身免疫性胃炎主要依據(jù)為：內(nèi)鏡下胃黏膜萎縮部位、組織病理及自身抗體。在疾病初期，胃鏡下表現(xiàn)可能與正常胃黏膜沒有區(qū)別，隨著酸分泌障礙加重導(dǎo)致胃黏膜巢狀破壞[8]，可能會(huì)出現(xiàn)假性息肉。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，紅色結(jié)節(jié)為多發(fā)性假息肉，是早期自身免疫性胃炎的特征性內(nèi)鏡表現(xiàn)。隨著萎縮的進(jìn)展，胃黏膜皺襞逐漸變平，黏膜下血管透見。如未合并幽門螺旋桿感染，患者胃竇黏膜一般正常[10]。自身免疫性胃炎病理特征以局限胃體的萎縮性胃炎為表現(xiàn)，伴有不同程度的腸上皮化生、假幽門腺化生、胰腺腺泡化生和腸嗜鉻樣細(xì)胞增生。自身免疫性胃炎患者抗胃壁細(xì)胞抗體和/或內(nèi)因子抗體陽性，但臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者表現(xiàn)為納差、上腹脹癥狀，與胃酸分泌減少有關(guān)。貧血是自身免疫性胃炎的主要臨床表現(xiàn)之一，自身免疫性胃炎使胃體胃底的壁細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致內(nèi)因子缺乏，從而引起維生素B12吸收障礙，患者晚期出現(xiàn)惡性貧血和脊髓亞急性聯(lián)合變性。鐵是主要的造血原料，人們進(jìn)食時(shí)，含鐵食物在胃酸的作用下釋放出鐵離子，與腸內(nèi)容物中某些糖和氨基酸形成絡(luò)合物，在十二指腸吸收。胃酸缺乏時(shí)，食物中的三價(jià)鐵不能還原為二價(jià)鐵，使鐵的吸收變困難，從而引起缺鐵性貧血。因此，慢性鐵缺乏患者，尤其是對(duì)于口服鐵效果不佳的患者，應(yīng)考慮是否存在自身免疫性胃炎[11]。

低胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值和高胃泌素-17水平是自身免疫性胃炎典型的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)。發(fā)生自身免疫性胃炎時(shí)，T 細(xì)胞分泌胃蛋白酶原Ⅰ的胃體壁細(xì)胞是靶標(biāo)，而分泌胃蛋白酶原Ⅱ的胃竇腺體未受影響，但胃蛋白酶原Ⅰ下降，會(huì)導(dǎo)致胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降。壁細(xì)胞受損導(dǎo)致缺酸狀態(tài)，促使胃竇G細(xì)胞持續(xù)產(chǎn)生胃泌素，且沒有壁細(xì)胞對(duì)其反饋抑制，導(dǎo)致高胃泌素血癥，進(jìn)一步刺激腸嗜鉻樣細(xì)胞增生。在長期升高的胃泌素作用下，腸嗜鉻樣細(xì)胞增殖進(jìn)展為胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（Ⅰ型）[12]。MAGRIS等[13]研究報(bào)道，15.4%的自身免疫性胃炎患者同時(shí)觀察到胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，受試者操作特征曲線分析顯示：胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值＜2.3、胃泌素-17水平＞29.6 pmol/L是區(qū)分自身免疫性胃炎患者是否合并胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的基線。

綜上所述，自身免疫性胃炎起病隱匿，早期缺乏特異性，常以貧血為首發(fā)表現(xiàn)，并合并其他自身免疫疾病，如：Ⅰ型糖尿病、自身免疫性甲狀腺炎、白癜風(fēng)、重癥肌無力和自身免疫性肝炎等。巨幼紅細(xì)胞貧血或慢性缺鐵性貧血補(bǔ)鐵效果欠佳者，要考慮是否合并自身免疫性胃炎。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)逆向萎縮表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)在胃底、胃體和胃竇進(jìn)行多點(diǎn)活檢病理，完善抗胃壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體檢查，以排除自身免疫性胃炎。目前無根治自身免疫性胃炎的方案，應(yīng)注意隨訪。如果檢測到幽門螺旋桿感染，應(yīng)及時(shí)治療并根除。維生素B12、葉酸及鐵缺乏者要進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)充。對(duì)于合并神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者，視浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況行內(nèi)鏡下治療或者外科手術(shù)。但本研究病例數(shù)有限，今后仍需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，以提供更多的參考依據(jù)。