張雅鑫，冀召帥，張 維，郭新媛，毛乾泰，艾 超

（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院·清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 102218）

2017年7 月，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室共同發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》，明確了藥師在處方審核點(diǎn)評(píng)、用藥監(jiān)測(cè)等工作中的職責(zé)，旨在規(guī)范臨床用藥行為，促進(jìn)臨床合理用藥。2018年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室、中央軍事委員會(huì)后勤保障部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，指出藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，取消藥占比考核，以合理用藥相關(guān)指標(biāo)取而代之。以上文件體現(xiàn)了開(kāi)展處方審核工作的重要性，也為藥師工作轉(zhuǎn)型指明了新方向。自2014年起，我院門急診藥房已開(kāi)展處方前置審核工作，極大地提高了門急診處方的審核效率和處方合格率［1］。2019年7月1日起，我院在住院藥房開(kāi)展了處方前置審核工作。本研究中探討了處方前置審核用于住院醫(yī)囑的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集住院藥房2019年1月至6月（實(shí)施處方前置審核前，簡(jiǎn)稱實(shí)施前）和2019年7月至12月（實(shí)施處方前置審核后，簡(jiǎn)稱實(shí)施后）的住院醫(yī)囑單共439 822張，總醫(yī)囑3 259 636條，不合理醫(yī)囑7 280條，退藥醫(yī)囑86 784條。

1.2 方法

根據(jù)2007年《處方管理辦法》和2010年《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求，分類統(tǒng)計(jì)不合理處方，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算不合理處方占比，并比較實(shí)施前后住院醫(yī)囑不合理率、不合理處方類型和臨床退藥率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)囑不合理率

實(shí)施前的醫(yī)囑不合理率為2.02%（4 704/233 014），實(shí)施后為1.25%（2 576/206 808），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 不合理醫(yī)囑類型

實(shí)施前，用藥不適宜處方、不規(guī)范處方分別占不合理醫(yī)囑的89.07%和10.41%，實(shí)施后分別占不合理醫(yī)囑的90.85%和8.55%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018，0.010）；實(shí)施前，超常處方占不合理醫(yī)囑的0.51%，實(shí)施后占0.62%，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.540）。詳見(jiàn)表1。

表1 住院醫(yī)囑不合理處方類型分布Tab.1 Distribution of unreasonable types of inpatients orders

2.3 臨床退藥率

實(shí)施前的臨床退藥率為3.20%（48 306/1 510 756），實(shí)施后為2.20%（38 478/1 748 880），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

3.1 住院藥房處方前置審核運(yùn)行模式

目前，處方前置審核模式已由人工審核轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)智能審核與人工審核相結(jié)合的模式［2］，通過(guò)建立合理用藥管理的長(zhǎng)效機(jī)制，借助信息化手段可大幅提升藥師的工作效率［3］。我院處方前置審核采用PASS處方智能干預(yù)系統(tǒng)+人工審核模式，能在醫(yī)師開(kāi)立處方的同時(shí)進(jìn)行醫(yī)囑審核，可及時(shí)與醫(yī)師溝通不合理處方。此審核模式可有效規(guī)范醫(yī)師處方行為，減少藥師工作量［4］。與傳統(tǒng)處方審核模式相比，處方前置審核通過(guò)事前審核，可快速、高效地干預(yù)處方，有效改善傳統(tǒng)窗口審核模式下工作浮于形式、效率低、溝通困難等問(wèn)題［5］。

3.2 應(yīng)用效果分析

處方前置審核可提高醫(yī)院的合理用藥水平，保障用藥安全［6］。我院住院醫(yī)囑不合理率和臨床退藥率在實(shí)施后均顯著下降，表明醫(yī)囑不合理率的降低可有效減少退藥量及藥師工作量。1）不合理處方類型以用藥不適宜處方為主，分析原因?yàn)獒t(yī)師對(duì)系統(tǒng)操作不熟悉，開(kāi)立藥品后未審閱，臨床診斷不完全、不規(guī)范等［7］。藥師在前置審核中應(yīng)嚴(yán)格把控適應(yīng)證，提升相同藥理作用或相同成分藥品聯(lián)用時(shí)的執(zhí)業(yè)敏感度，且審核規(guī)則庫(kù)中應(yīng)全面覆蓋用法用量。2）其次為不規(guī)范處方，主要為醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或與簽名、簽章的留樣不一致，無(wú)特殊情況延長(zhǎng)藥品用量，用法用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。此類現(xiàn)象易造成患者錯(cuò)服、漏服等，降低用藥依從性［8］?？刹捎脽o(wú)紙化作業(yè)流程，醫(yī)師簽章改為電子簽章，由系統(tǒng)管控醫(yī)囑開(kāi)立天數(shù)，線上直接作廢藥品。3）超常處方以無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥居多，部分醫(yī)師憑臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，且該現(xiàn)象目前在國(guó)內(nèi)外均普遍存在［9］。針對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象，臨床科室可至藥劑科備案，提供相關(guān)循證依據(jù)，為臨床用藥決策提供證據(jù)。

3.3 改進(jìn)措施

不斷更新完善數(shù)據(jù)庫(kù)：PASS處方干預(yù)系統(tǒng)存在局限性［10］，規(guī)則庫(kù)的更新無(wú)法一步到位，需要不斷更新、完善數(shù)據(jù)庫(kù)信息［11］。成立處方前置審核小組，每月匯總并討論假陽(yáng)性和假陰性醫(yī)囑，并及時(shí)更新至數(shù)據(jù)庫(kù)中。實(shí)際工作中常見(jiàn)假陽(yáng)性和假陰性不合理醫(yī)囑主要集中在特殊人群用藥、藥品相互作用、用法用量、配伍禁忌等，將這些問(wèn)題添加至數(shù)據(jù)庫(kù)，避免系統(tǒng)再次預(yù)判不通過(guò)或出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性問(wèn)題。此外，為加強(qiáng)我院超說(shuō)明書(shū)用藥的管理，鼓勵(lì)醫(yī)師根據(jù)臨床需求及用藥經(jīng)驗(yàn)自主提報(bào)，或由藥師審核小組在實(shí)際審核中發(fā)現(xiàn)并提報(bào)；由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批，確定循證證據(jù)及推薦強(qiáng)度；同時(shí)，將批準(zhǔn)超說(shuō)明書(shū)用藥的藥品備案并更新至數(shù)據(jù)庫(kù)。由臨床藥師負(fù)責(zé)超說(shuō)明書(shū)用藥的追蹤、分析及評(píng)價(jià)。對(duì)于重點(diǎn)監(jiān)控藥品，應(yīng)設(shè)置醫(yī)囑天數(shù)管控和檢驗(yàn)值管控，如人血清白蛋白住院長(zhǎng)期醫(yī)囑天數(shù)為每次3 d，且血清白蛋白檢驗(yàn)值不超過(guò)25 g/L。

提升業(yè)務(wù)能力，加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)：PASS處方干預(yù)系統(tǒng)作為輔助工具可使處方前置審核更加快捷、方便，但藥學(xué)人員仍需加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，提升自身業(yè)務(wù)能力［12］。目前，提高臨床合理用藥水平已成為醫(yī)院藥師的首要任務(wù)［13］。我院合理優(yōu)化了藥學(xué)人員配置，建立了處方前置審核藥師團(tuán)隊(duì)。住院藥房處方前置審核小組成員由住院藥房組長(zhǎng)及審核藥師組成，且均通過(guò)北京地區(qū)醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)一階段考核。由專業(yè)藥師負(fù)責(zé)處方前置審核工作，可提升醫(yī)囑合理率，提高患者對(duì)藥學(xué)工作的認(rèn)可度。

處方前置審核與點(diǎn)評(píng)相結(jié)合：處方前置審核可彌補(bǔ)處方審核的滯后性，極大地規(guī)避不合理用藥情況；將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋至各臨床部門，兩者相輔相成，共同促進(jìn)臨床合理用藥。我院住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)由專業(yè)知識(shí)扎實(shí)且具有相關(guān)資質(zhì)的臨床藥師進(jìn)行，每月隨機(jī)抽取1周的醫(yī)囑進(jìn)行事后點(diǎn)評(píng)，生成醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)報(bào)告，上報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門，并全院通報(bào)。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，針對(duì)醫(yī)師拒絕修訂的疑義性處方，按我院《處方管理作業(yè)細(xì)則》中的要求予以懲戒。公布的不合理醫(yī)囑可由醫(yī)師提起申訴，并提供循證依據(jù)，由點(diǎn)評(píng)人員復(fù)審，必要時(shí)上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批。對(duì)于無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)立超過(guò)5次不合理醫(yī)囑的醫(yī)師，將對(duì)其實(shí)施系統(tǒng)管控，并禁止開(kāi)立。