嚴(yán)寧娟，蘇曉蘭，張栓寶，獨(dú)思靜，楊儉勤，史海霞，魏 瑋

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脾胃病科/功能性胃腸病中醫(yī)診治北京市重點(diǎn)實驗室BZ0374，北京 100102；2.西電集團(tuán)醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 西安 710077）

功能性腹瀉是臨床常見的功能性腸病之一，以反復(fù)松散或水樣便為主要表現(xiàn)，腹痛或腹脹不明顯。癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月有25%以上為松散或水樣便，經(jīng)檢查排除器質(zhì)性疾病，即可診斷為該病［1］。功能性腹瀉患病率為1.5%～17.0%，94%的患者在隨訪12～20個月后仍然有癥狀［1-2］，其與精神心理、社會因素、季節(jié)、飲食習(xí)慣、個體體質(zhì)等密切相關(guān)，臨床治療以改善癥狀為主，多給予阿片類藥、膽汁酸螯合劑、微生物制劑、抗生素、抗抑郁藥等［3］，缺乏特異性治療方案，且療效不持久，易復(fù)發(fā)。就遠(yuǎn)期療效來看，西藥治療本病有一定局限性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬泄瀉、久瀉范疇。中醫(yī)藥治療從辨證論治出發(fā)，療效確切，并在一定程度上延緩并降低了功能 性 腹 瀉的復(fù) 發(fā)率［4］。

《傷寒論》是方書之祖，辨證精準(zhǔn)，用藥簡練，效果顯著，其方劑被稱為“經(jīng)方”。《傷寒論》中所描述的“下利”“泄利”，與后世醫(yī)書中泄瀉、痢疾等疾病類似［5］。因病因病機(jī)不同，治法多樣，后世醫(yī)家總結(jié)出治利十法、治利十四法等［6-7］，多種治法均方中有法、法隨證變。當(dāng)代醫(yī)家治療腹瀉多遵從經(jīng)義，療效卓著?！断到y(tǒng)常見病功能性腹瀉中醫(yī)診療指南（基層醫(yī)生版）》中關(guān)于該病的治療方法總結(jié)為疏肝健脾、健脾益氣、清熱化濕、辛開苦降、溫補(bǔ)脾腎等［8］，本文將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討《傷寒論》辨治下利、泄利的學(xué)術(shù)思想，并根據(jù)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證精髓擴(kuò)展功能性腹瀉的治法，為臨床治療提供思路。

1 疏肝健脾

肝主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，肝木可疏泄脾土之壅滯，當(dāng)情志不舒或受外界刺激致肝氣郁滯時，肝木克伐脾土，使脾之運(yùn)化功能失健而出現(xiàn)腹瀉［9］。常見大便清稀，每當(dāng)情緒抑郁或惱怒或精神緊張時大便次增加。常伴有胸脅脹滿不適、納呆、噯氣等癥，并可見舌質(zhì)淡邊紅、苔薄黃、脈弦細(xì)。

1.1 理氣健脾柔肝

肝氣不舒則氣機(jī)不暢，木郁克脾土則脾之運(yùn)化失司，水濕不化，下流大腸，導(dǎo)致泄利，氣機(jī)郁滯則有下重，陽氣不達(dá)四肢則可出現(xiàn)四肢厥冷，治用四逆散疏肝理氣。見《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”方中柴胡疏肝、枳實破氣，可迅速疏利肝氣，再加柔肝養(yǎng)肝之白芍、甘緩和中之甘草，共奏疏肝解郁之功效，在理氣的同時健脾益氣，脾氣得運(yùn)，泄瀉自止［10］。

1.2 瀉肝健脾溫胃

肝濁犯胃，胃中寒涼，胃失和降，下利同時可見嘔吐、手足逆冷、煩躁欲死，治療用吳茱萸湯瀉肝溫胃降濁。見《傷寒論》第399條：“少陰病，吐、利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！狈街袇擒镙悄芟氯幹鏆鉃榫?，生姜能溫胃散氣為臣，人參、大棗之甘緩能益氣健脾，故用之為佐使以安其中，諸藥合用，則逆氣除、寒涼解、下利止。

2 健脾益氣

《傷寒論》第273條言：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”?？梢娮闾幤⒉〉闹饕Y狀之一就是下利。脾胃居中焦，職司升降，功主運(yùn)化，若脾氣虛衰則運(yùn)化失職，升降失常，則導(dǎo)致水濕不化而生腹瀉［11］。癥見大便時而稀溏時而水瀉，可見完谷不化，并遷延不愈；常有面色萎黃不華，乏力神疲，舌質(zhì)淡舌體胖、舌邊有齒痕、苔薄白、脈細(xì)弱。

2.1 健脾益氣溫中

大便次數(shù)多，便質(zhì)稀薄，畏寒喜暖，不欲飲水，當(dāng)用補(bǔ)脾益氣溫中之法，方用理中丸健脾益氣止瀉。見《傷寒論》第386條：“霍亂，頭痛、發(fā)熱、身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之?！狈街腥藚⒀a(bǔ)氣益脾，故以為君；白術(shù)健脾燥濕，故以為臣；甘草和中補(bǔ)土，故以為佐；干姜溫胃散寒，故以為使；以脾土居中，故曰理中。脾土得溫，水濕得化則腹瀉止［12］。

2.2 健脾溫中解表

下利不止，又兼風(fēng)寒表證，宜溫中止利解表，用桂枝人參湯健脾溫中解表。方見《傷寒論》163條：“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂利下不止……桂枝人參湯主之?！贝朔綖楣鹬永碇袦?，其中桂枝加一兩，甘草加二兩，其治外協(xié)熱而里虛寒，則所重仍在理中，故先煮理中四味，而后加入桂枝，人參不影響桂枝解表之力，諸藥合用共奏雙解表里之功。

3 清熱化濕

《素問·至真要大論》言：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。腸中熱與濕搏結(jié)，濕熱下注，故見腹瀉、腸鳴，兼有大便不爽或里急后重，或伴口干不欲飲水、口苦，或納呆、頭暈，或肢體沉重，常見舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈滑數(shù)。

3.1 解表清熱化濕

外有表熱之邪未解而下陷，邪熱內(nèi)傳，濕熱壅滯，致大腸傳導(dǎo)失司而下利、泄利，既有熱壅于肺之喘，又有熱迫大腸之下利不止，故需表里雙解，宜葛根芩連湯?！秱摗返?4條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！狈街懈鸶坏饧”碇疅幔嗫缮栔篂a、引邪外出，黃芩、黃連性苦寒，既可清熱燥濕，又可平肺熱，諸藥合用則病愈［13］。

3.2 清熱化濕斂陰

大便黏滯不爽，且常有里急后重、肛門灼熱等癥，屬熱郁少陽下注腸道之癥，方用黃芩湯?！秱摗返?72條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯?！狈街悬S芩苦寒，清瀉少陽肝膽郁火，并清陽明胃腸之熱，堅陰止利；白芍味酸性寒，泄熱斂陰和營，于土中伐木，抑制肝膽木氣之橫逆；黃芩、白芍相伍，苦以堅之，酸以收之，苦酸相濟(jì)，堅斂胃腸之氣，是治熱利的要藥；炙甘草、大棗味甘平，益氣和中，調(diào)和諸藥，其與白芍相伍，又可酸甘化陰，諸藥合用則熱可清、利可止。

4 辛開苦降

臟腑功能失調(diào)，寒熱之邪錯雜于內(nèi)，脾胃升清降濁功能失常而現(xiàn)下利、泄利，癥見大便日行多次，便質(zhì)稀溏，瀉下不爽，或伴脘腹痞滿，口干口苦，不欲多飲，小便黃，舌淡紅或邊尖紅，苔黃膩，脈弦或沉。若秋等［14］曾對《傷寒論》中寒熱錯雜證進(jìn)行統(tǒng)計歸納，認(rèn)為寒熱錯雜證的癥狀群以胃腸道癥狀為多，下利、泄利的出現(xiàn)可作為直接或間接提示寒熱錯雜證的特征性癥狀。除寒熱錯雜外，張仲景又據(jù)寒熱虛實的輕重、部位及病機(jī)趨勢，提出了寒熱格拒、上熱下寒之下利、泄利。

4.1 辛開苦降，平調(diào)寒熱

誤用寒藥攻下，傷其中陽，陽虛生寒，而為中虛里寒；又少陽熱邪，乘虛而入，遂即寒熱之邪互結(jié)心下，升降失常，臟腑功能失調(diào)而現(xiàn)下利、泄利。寒熱錯雜于內(nèi)，治須清熱、散寒、祛邪、扶正、和中于一體，寒熱苦辛同用，溫清補(bǔ)瀉兼施。代表方為瀉心湯類方?！秱摗返?57條：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”；《傷寒論》第158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔心煩不得安，甘草瀉心湯主之?！鄙戏街幸渣S芩、黃連、干姜、半夏為主藥，黃芩、黃連苦寒泄熱，半夏、干姜辛溫開結(jié)散其寒，再輔以人參、甘草、大棗和中健脾、斡旋氣機(jī)，氣得升降則下利、泄利自平。

4.2 益氣健脾，清熱散寒

醫(yī)者誤用吐下之法損傷氣陽，以致脾陽不足，而邪熱內(nèi)陷致胃腑熱盛，出現(xiàn)寒熱格拒之象?；颊唢嬍橙肟诩赐?，又有下利不止，當(dāng)用干姜黃芩黃連人參湯?！秱摗返?59條：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之?！狈街懈山翜厣⒑?，解脾臟凝聚之陰寒，促脾為胃敷布津液，黃芩、黃連泄熱燥濕，除胃中積熱，人參扶助正氣。四藥合用健脾益氣、溫中散寒、泄熱除痞、平衡陰陽，恢復(fù)脾胃受納腐熟、運(yùn)化傳輸之功能，則下利、泄利自止。

4.3 清熱溫陽，清上溫下

表邪內(nèi)陷、陽氣怫郁、手足厥冷，邪熱耗傷津液則出現(xiàn)咽喉不利、甚則唾膿血，脾陽虛，寒甚于下則水濕無以溫化，出現(xiàn)泄利不止，證屬肺熱脾寒、正虛邪陷，方用麻黃升麻湯?！秱摗返?57條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。”方中用麻黃、升麻、桂枝解其表，發(fā)越其陽氣，又因熱灼陰傷絡(luò)損，以石膏、黃芩、知母、葳蕤、天冬、當(dāng)歸、白芍育陰清熱、潤肺解毒，諸藥合用則表邪得散，熱證得除，泄利自止［15］。倘若正氣下陷，下利不止，日久而成久利，烏梅丸主之。方見《傷寒論》第338條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷……病者靜，而復(fù)時煩者，此為藏寒。得食而嘔……烏梅丸主之。又主久利。”方中烏梅與苦酒酸苦，收斂燥濕止瀉，黃連、黃柏清熱燥濕，附子、桂枝、細(xì)辛、蜀椒、干姜溫中散寒，人參、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，諸藥合用，共奏清熱、溫陽、燥濕止瀉、寒熱同調(diào)之功。

5 溫補(bǔ)脾腎

脾腎陽虛，陰寒則盛，中焦失于溫煦，清氣無以升而下陷，故有下利清谷，且久久不能自止，常見有五更瀉，且見腰膝酸軟或冷痛，脘腹喜按喜暖。腸鳴漉漉，四肢冰冷，舌淡體胖大、邊有齒痕、苔薄白，脈沉細(xì)。

5.1 溫陽利水

下利稀溏，呈水樣便或糊狀便等，兼有小便不利，畏寒肢冷，屬腎脾陽氣不足、水液內(nèi)停、下泛大腸之下利證。治宜溫陽散寒利水，方用真武湯?！秱摗返?16條：“少陰病……四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！狈街懈阶有粮?，溫脾腎之陽氣，水濕得陽溫煦則行之化之；茯苓健脾滲濕，使水邪自小便而去；白術(shù)健脾益氣燥濕；生姜亦可溫散水濕寒邪；白芍立意精妙：一者柔肝以緩急，二者斂陰，故能防附子燥熱傷陰。三者行水氣而利小便，諸藥合用，則陽得溫，水濕得散，腹瀉可止［16］。

5.2 溫腎健脾

大便清稀如水，夾雜食物殘渣，臭味不顯，常有惡寒喜溫、四肢厥冷、神情倦怠、脈微細(xì)等，屬脾腎陽虛之下利。腎陽虛衰，清氣不升而下陷，以致下利清谷，治宜溫腎健脾，方用四逆湯類方。方見《傷寒論》第91條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；救里宜四逆湯?！薄秱摗返?25條：“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。”《傷寒論》第317條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕……通脈四逆湯主之?！狈街懈阶哟笮链鬅幔现年栆酝}，中溫脾陽而散寒，下補(bǔ)腎火為君藥；干姜辛熱，溫中散寒，溫陽守中，與附子合用，相得益彰，為臣藥；炙甘草益氣健脾，后天與先天互助，且調(diào)和藥性以防干姜、附子燥烈傷陰，以為佐藥。諸藥合用，則腎陽得溫，脾寒得散，水濕化而利止。

5.3 回陽止瀉

下焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，下利清谷，久瀉不止，則陽氣將脫，應(yīng)急則治其標(biāo)，回陽止瀉，《傷寒論》稱為少陰病下利，方用白通湯或白通加豬膽汁湯。《傷寒論》第314條：“少陰病，下利，白通湯主之”；《傷寒論》第315條：“利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之?！蹦I陽虛衰而陰寒盛，又因腎為水火之臟，陰陽乃互根互用，寒盛則格拒虛陽于外，故需引虛陽下陰中。方中附子辛熱，可壯陽溫腎、救逆祛寒，干姜溫中散寒，蔥白性辛且溫，可宣通陽氣、互通上下以散寒。陰寒太盛則陽藥被格拒，藥難以入口，所以加苦寒之性的豬膽汁、咸寒的人尿為引，使熱藥得以入里溫陽，此乃反佐之意。此外，兩藥味苦能降，可引虛陽入里。諸藥合用則陰陽平衡，下焦得溫，陰寒得散，下利則止［17］。

6 分利小便

《傷寒論》第159條：“傷寒服湯藥，下利不止……當(dāng)利其小便”?！蹲⒔鈧摗け嫣柌∶}證并治下》言：“下焦主分清濁，下利者，水谷不分也，若服澀劑而利不止，當(dāng)利小便，以分其氣?！焙笫酪虼丝偨Y(jié)出“實大便以利小便”之法。脾主運(yùn)化，既運(yùn)化水谷，又運(yùn)化水液，其運(yùn)化功能強(qiáng)健，則水液運(yùn)行全身，若功能失調(diào)，則水液停滯體內(nèi)，又因脾主升清，若功能失調(diào)，“清氣在下，則生飱泄”；胃主降濁，將食物殘渣下輸于大腸以傳化糟粕，脾胃功能受損，則水液與糟粕相混而成泄瀉；小腸為受盛之官，又主泌別清濁，既可將水谷精微吸收，又可把食物殘渣輸送到大腸，其泌別功能失調(diào)，則水谷精微與食物殘渣皆入大腸而成腹瀉；通過利小便，使水與糟粕各歸其道，水走膀胱，糟粕下行大腸，從而起到“利小便實大便”的功效［18-19］。

6.1 解表化飲利水

表邪未解，陽氣不足，水飲不化，下流大腸以致下利之證，治需解表與利水同用，水濕利則“小便利、大便實”，方用小青龍湯?！秱摗返?0條：“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利……小青龍湯主之。”方中麻黃、桂枝散寒發(fā)汗以解表，麻黃能宣肺平喘，桂枝溫經(jīng)化氣行水則里飲散；干姜、細(xì)辛既可溫肺化飲，又可助麻黃、桂枝解表。然而脾肺之氣本虛，純用辛溫發(fā)散之品，恐肺氣傷，故用五味子斂肺止咳，芍藥和營血，半夏化痰燥濕，炙甘草既可益氣和中，又能調(diào)和諸藥，眾藥合用則水飲得以溫化，下利自止。

6.2 攻逐水飲

下利稀薄或如水樣，病勢較急，水飲壅盛，并出現(xiàn)嘔逆、頭痛、心下痞、脅痛等癥，治宜祛除水飲，因病勢急且重，需峻下逐水，使水飲之邪速從小便而去，下利自止。方用十棗湯攻逐水飲?！秱摗返?52條：“太陽中風(fēng)，下利、嘔逆……此表解里未和也，十棗湯主之?！狈街懈仕炜衫?jīng)絡(luò)隧道之水；大戟可瀉臟腑之水；芫花可消胸脅之伏痰水飲。而精選十枚肥碩大棗煎湯送服，一則取其甘緩，制約毒性；二則益氣健脾和胃，使驅(qū)邪不傷正；三則取培土制水之意，此乃方中用量最大之藥，故以“十棗湯”名之。

6.3 育陰清熱利水

外邪入里化熱，熱與水相搏而成水熱互結(jié)，下注于大腸則見下利，并有口渴欲飲、小便不利、嘔惡、不寐、心煩、咳嗽等癥，此時之下利為水濕內(nèi)蘊(yùn)、陰虛有熱之下利。治宜利水養(yǎng)陰清熱并用，方用豬苓湯?！秱摗返?19條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔、渴，心煩、不得眠者，豬苓湯主之?！狈街胸i苓味淡，歸腎、膀胱經(jīng)，以利水為主；澤瀉性寒又可清瀉邪熱；茯苓既可利水滲濕，又可健脾益氣以運(yùn)化水濕；滑石之性甘寒，既可利水，又可清熱；阿膠以血肉有情之品養(yǎng)陰潤燥，既可養(yǎng)已傷之陰，又能防諸藥滲利傷陰。眾藥合用共奏養(yǎng)陰清熱利水之功，水濕利則下利自止［20］。

7 結(jié)語

功能性腹瀉是消化系統(tǒng)常見病，西醫(yī)臨床治療以改善癥狀為主?！秱摗酚涊d的下利、泄利，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性腹瀉類似。作為方書之祖，《傷寒論》辨治精準(zhǔn)、用藥簡練、效果顯著。本文基于《傷寒論》辨治下利、泄利的學(xué)術(shù)思想，分別從疏肝健脾、健脾益氣、清熱化濕、辛開苦降、溫補(bǔ)脾腎、分利小便六個方面辨治功能性腹瀉，豐富了該病的中醫(yī)診療思路及方法?！秱摗妨?jīng)皆可見下利、泄利，且除六經(jīng)外，還有表里合邪、虛實夾雜、寒熱互見、陰陽參錯的復(fù)雜情況。而張仲景對于下利、泄利的治療，先要辨陰陽表里寒熱虛實，而后抓主癥，隨證治之?？傊瑥堉倬爸?，靈活巧妙，處方用藥，皆有深義。我們在運(yùn)用經(jīng)方治療功能性腹瀉時，仍需不斷探求經(jīng)旨，結(jié)合臨床實際辨證論治，不必拘泥，在經(jīng)方的基礎(chǔ)上加減化裁，以更好地提高臨床療效。