王進(jìn)， 韋盧鑫， 徐志華， 張立峰

(1. 蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215000； 2. 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215006)

近年來(lái)，甲狀腺腫瘤的發(fā)病人數(shù)逐年上升，發(fā)病年齡趨于年輕化，且女性所占比例明顯高于男性[1-2]。手術(shù)仍是各類良惡性甲狀腺腫塊的主要治療方法。如今甲狀腺腫瘤患者尤其是年輕女性，對(duì)于手術(shù)微創(chuàng)、美容、舒適感等要求越來(lái)越高，而腔鏡甲狀腺手術(shù)因其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、頸部無(wú)手術(shù)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)在近些年來(lái)為很多患者所接受和選擇[3]。1996年，Gagner[4]最早在甲狀旁腺切除手術(shù)中應(yīng)用腔鏡技術(shù)；隨后1997年，Hüscher等[5]報(bào)道了在甲狀腺腺葉切除術(shù)中應(yīng)用腔鏡技術(shù)。國(guó)內(nèi)相對(duì)比較公認(rèn)的是1997年Miccoli等[6]報(bào)道的6例腔鏡輔助下頸部小切口甲狀旁腺切除術(shù)。1999年，Miccoli等[7]又把該切口用于甲狀腺切除手術(shù)，因此將胸骨切跡上1～2 cm的水平切口命名為Miccoli切口，相應(yīng)地也將手術(shù)命名為Miccoli手術(shù)。1998年，Shimizu等[8]采用完全腔鏡甲狀腺手術(shù)(經(jīng)鎖骨下入路)，較之前腔鏡甲狀腺術(shù)式切口更為隱蔽，美容效果也相對(duì)更好，也預(yù)示著甲狀腺手術(shù)將能做到頸部無(wú)切口。此階段為腔鏡甲狀腺手術(shù)的頸部小切口時(shí)期，此后開(kāi)始進(jìn)入頸部無(wú)痕時(shí)期。2000年，Ohgami等[9]報(bào)道了經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，即在雙側(cè)乳暈及胸骨前各置入Trocar，胸前皮下建立腔道，完成甲狀腺切除手術(shù)。在此基礎(chǔ)上，不斷改良發(fā)展，出現(xiàn)了單側(cè)前胸壁入路、雙側(cè)乳暈入路和單側(cè)乳暈入路等[10-13]多種方式，利用胸前皮下深淺筋膜間游離、充氣，建立人工腔道到達(dá)頸前。目前，經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較為廣泛[14-16]。在2006年，Yoon等[17]最早報(bào)道無(wú)充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，并于2009年再次報(bào)道無(wú)充氣腋窩入路達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)[18]。2011年Tae等[19]在此基礎(chǔ)上對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)。2017年葛明華、鄭傳銘等逐漸開(kāi)展無(wú)充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)，并于2019年提出無(wú)充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺葉切除的方法，即“葛-鄭氏七步法”，形成成熟的改良手術(shù)體系，該術(shù)式很快在全國(guó)各大醫(yī)院推廣應(yīng)用，并獲得國(guó)內(nèi)同行的一致認(rèn)可[20-22]。

無(wú)充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的切口取自腋窩自然皺襞，上肢自然下垂后切口隱蔽；經(jīng)人體肌肉自然隧道建腔，通過(guò)特制拉鉤牽拉建立操作空間，無(wú)需充CO2，避免高碳酸血癥、皮下氣腫等并發(fā)癥；且避免損傷皮下神經(jīng)，術(shù)后無(wú)麻木和異物感等不適[23]。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2021年1月至12月開(kāi)展100例無(wú)充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，現(xiàn)結(jié)合臨床資料和相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)該術(shù)式進(jìn)行探討和經(jīng)驗(yàn)分享。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2021年1月至12月開(kāi)展的100例無(wú)充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，其中，男26例，女74例；年齡15～57歲，平均年齡(36±9)歲。所有患者經(jīng)充分溝通，詳細(xì)告知手術(shù)方法、術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥，均自愿選擇該術(shù)式并簽署手術(shù)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前B超提示單側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤等良性腫瘤，最大直徑≤4 cm；術(shù)前穿刺活檢病理提示單側(cè)乳頭狀癌(最大直徑≤2 cm)或微小乳頭狀癌，且無(wú)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；單側(cè)單發(fā)的甲狀旁腺腺瘤；既往無(wú)頸部放療病史；患者對(duì)外觀美容要求高，要求頸部無(wú)切口且拒絕胸乳、口腔等其他切口。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺良性腫瘤最大直徑>5 cm；甲狀腺乳頭狀癌最大直徑>2 cm；甲狀腺微小乳頭狀癌懷疑或證實(shí)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或有腺體外侵犯；雙側(cè)甲狀腺病灶均需切除者；既往有頸部放療病史；患者拒絕腋窩切口。

1.2 手術(shù)步驟

手術(shù)方式參照“葛-鄭氏七步法”[21]，以此為基礎(chǔ)結(jié)合我院的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，制定出規(guī)范化的手術(shù)流程。

取患側(cè)腋窩第1或第2皺褶線為手術(shù)切口，長(zhǎng)4～5 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，迅速找到胸大肌筋膜，用電刀向頭頸部方向分離并拓展皮下組織和胸大肌筋膜之間的隧道，通過(guò)特制拉鉤的牽拉建立操作腔隙；拓展腔隙至鎖骨；主切口內(nèi)側(cè)另取約5 mm切口作為輔助操作孔。繼續(xù)分離并顯露胸鎖乳突肌，此處找到并辨別胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭，在兩者肌間區(qū)的自然間隙內(nèi)分離；辨認(rèn)頸前帶狀肌和肩甲舌骨肌，游離甲狀腺與帶狀肌之間的自然間隙，并游離肩甲舌骨肌；調(diào)整拉鉤置入帶狀肌后方，向上分離至甲狀腺上極，向下分離至胸骨上窩，內(nèi)側(cè)過(guò)甲狀腺峽部，完整顯露患側(cè)甲狀腺。離斷甲狀腺上極血管，注意保護(hù)喉上神經(jīng)，在甲狀腺背側(cè)仔細(xì)辨別并保護(hù)上位甲狀旁腺；離斷甲狀腺下極血管，向內(nèi)上牽拉甲狀腺，保護(hù)下位甲狀旁腺。離斷甲狀腺中靜脈后，向?qū)?cè)牽拉甲狀腺，顯露氣管食管溝，于甲狀腺下動(dòng)脈分叉周圍尋找喉返神經(jīng)，全程顯露喉返神經(jīng)至入喉處，處理甲狀腺周圍血管并離斷甲狀腺。手術(shù)標(biāo)本均需送快速病理檢查，根據(jù)病理性質(zhì)的不同決定進(jìn)一步手術(shù)切除范圍。

1.3 評(píng)價(jià)方式

統(tǒng)計(jì)患者的臨床和病理資料，包括實(shí)際手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間、常規(guī)病理結(jié)果(包括腫瘤性質(zhì)、病灶大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、淋巴結(jié)陽(yáng)性率)以及手術(shù)效果滿意度(術(shù)后美容效果滿意度評(píng)分使用視覺(jué)模擬評(píng)分法，畫一條長(zhǎng)度為10 cm直線，代表分值0～10分，分值越高滿意度越高，患者目測(cè)后結(jié)合自身情況在直線上畫點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)分值)。

1.4 術(shù)后隨訪

隨訪時(shí)間最短3個(gè)月，最長(zhǎng)1年；隨訪通過(guò)門診復(fù)診以及電話等方式進(jìn)行，囑患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年分別來(lái)門診復(fù)診。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)方式和術(shù)中情況

100例患者中69例行患側(cè)腺葉切除+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，31例行患側(cè)甲狀腺腫塊切除或甲狀腺部分切除術(shù)，其中，1例損傷喉返神經(jīng)(腫瘤包繞喉返神經(jīng))，腔鏡下用5- 0可吸收線將斷端對(duì)合縫合；手術(shù)時(shí)間(102±32)min；術(shù)中出血量(15±5)mL。

2.2 患者術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果

病灶最大直徑(15±11)mm。甲狀腺惡性腫瘤69例，包括乳頭狀癌30例，微小乳頭狀癌39例；甲狀腺濾泡性腫瘤2例；甲狀腺良性腫瘤29例，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例，甲狀腺腺瘤10例。行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃69例，其中，40例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，29例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 患者術(shù)后恢復(fù)情況和滿意度

1例喉返神經(jīng)損傷者出現(xiàn)聲音嘶啞，6個(gè)月后明顯緩解；1例出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹，3個(gè)月后完全恢復(fù)；2例出現(xiàn)暫時(shí)性手足麻木等低鈣表現(xiàn)，1個(gè)月后完全恢復(fù)；其余患者無(wú)飲水嗆咳、聲音嘶啞、手足麻木、抽搐以及皮下血腫積液等表現(xiàn)。術(shù)后引流管總引流量(170±97)mL，術(shù)后拔管時(shí)間(3±1)d，術(shù)后住院(2±1)d，手術(shù)滿意度(8.67±1.22)分。隨訪期內(nèi)，良性甲狀腺患者無(wú)復(fù)發(fā)，惡性甲狀腺患者無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所有患者對(duì)手術(shù)和美容效果均滿意。

3 討論

目前腔鏡甲狀腺手術(shù)根據(jù)入路的不同有多種手術(shù)方式[24]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在國(guó)際上，無(wú)充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是使用腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人行甲狀腺手術(shù)最多的一種手術(shù)入路方式[25]。本組100例甲狀腺良惡性腫瘤病例均采用改良后的無(wú)充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，1例因腫瘤侵犯包繞喉返神經(jīng)致神經(jīng)損傷；1例出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹，3個(gè)月后完全恢復(fù)；2例出現(xiàn)暫時(shí)性手足麻木等低鈣表現(xiàn)，1個(gè)月后完全恢復(fù)；其余患者無(wú)手術(shù)不良反應(yīng)，所有患者隨訪期內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，且患者對(duì)手術(shù)預(yù)后以及切口美容效果均比較滿意。

國(guó)內(nèi)切口多采用自內(nèi)上至外下方向，沿腋窩第1或第2自然皺褶皮紋選擇切口，手術(shù)瘢痕隱蔽[21]；本研究亦使用該切口，術(shù)前讓患者患側(cè)上肢自然下垂，選擇恰能遮擋住的自然皺褶皮紋作為切口，長(zhǎng)4～5 cm，并做好標(biāo)記。本研究術(shù)中使用專用腔甲牽引拉鉤建立操作空間，在胸大肌筋膜表面和頸闊肌的深面建腔。腔鏡具有放大顯微作用，與傳統(tǒng)頸前入路的開(kāi)放手術(shù)相比，組織解剖顯示更加清楚，有利于精細(xì)操作；患者術(shù)中出血(15±5)mL，出血較少；且因在頸闊肌深面操作，不會(huì)損傷頸部皮下神經(jīng)，術(shù)后患者舒適度較高。

無(wú)充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)式有2個(gè)重要的解剖學(xué)標(biāo)志[23,26]。當(dāng)分離至鎖骨上緣水平時(shí)，尋找第1個(gè)解剖學(xué)標(biāo)志即胸鎖乳突肌胸骨頭，仔細(xì)辨認(rèn)和分離胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間的自然間隙。如果自胸大肌筋膜表面建腔開(kāi)始至分離至鎖骨上緣為“第一層面”，那么，游離完胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭，拉鉤牽拉鎖骨頭后進(jìn)入“第二層面”，此時(shí)尋找第2個(gè)解剖學(xué)標(biāo)志即肩甲舌骨肌。游離帶狀肌深面和甲狀腺之間的自然間隙，上至甲狀腺上極，下至胸骨上窩，并游離肩甲舌骨肌，拉鉤牽拉帶狀肌后進(jìn)入“第三層面”，此后可進(jìn)行患側(cè)甲狀腺手術(shù)切除。游離肩甲舌骨肌利于后面操作，游離后當(dāng)帶狀肌被牽拉起，肩甲舌骨肌自內(nèi)上向外下斜行橫于甲狀腺表面，將甲狀腺術(shù)域分成“頭側(cè)”和“尾側(cè)”兩個(gè)窗面，在“頭側(cè)窗”進(jìn)行甲狀腺上極的游離和上極血管的處理，在“尾側(cè)窗”進(jìn)行甲狀腺下極的游離和下極血管的處理，操作較為方便。最后向?qū)?cè)牽拉甲狀腺，辨認(rèn)和全程游離喉返神經(jīng)。本研究有1例喉返神經(jīng)損傷，系腫瘤侵犯并包繞神經(jīng)、解剖結(jié)構(gòu)不清晰導(dǎo)致，當(dāng)即端-端對(duì)合縫合，隨訪6個(gè)月后聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn)；結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[27-28]，筆者認(rèn)為若術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)找到兩處斷端，予5-0可吸收線進(jìn)行縫合，術(shù)后對(duì)側(cè)神經(jīng)代償后較未縫合者聲音嘶啞癥狀明顯緩解。此外，自Trocar孔引出固定引流管后此處的瘢痕增生明顯，影響美觀，筆者建議引流管應(yīng)直接自主切口引出固定。

腔鏡甲狀腺手術(shù)其他入路中，胸乳入路分離時(shí)創(chuàng)傷較大，且行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)受胸鎖乳突肌胸骨頭遮擋清掃不夠徹底；頦下入路干擾氣管插管麻醉，皮瓣空間和操作視野狹??；耳后入路操作不方便，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)吞咽不適；而口腔前庭入路將本來(lái)的無(wú)菌手術(shù)變成污染手術(shù)，且會(huì)出現(xiàn)下頜麻木感[29-30]。無(wú)充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是切口隱蔽美容效果好,游離皮瓣范圍小創(chuàng)傷,方便顯露上下極血管和喉返神經(jīng),初學(xué)者易入手[23,31]；缺點(diǎn)是操作器械容易出現(xiàn)“筷子效應(yīng)”，難以行對(duì)側(cè)甲狀腺切除，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)存在視野盲區(qū)等[32-33]。因此,在選擇無(wú)充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)前,應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證,根據(jù)患者個(gè)體的差異性合理選擇術(shù)式。

綜上,相比傳統(tǒng)甲狀腺開(kāi)放手術(shù)和其他入路的腔鏡手術(shù),無(wú)充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有切口隱蔽、術(shù)中出血少、手術(shù)操作安全、術(shù)后不適癥狀少、美容效果好以及患者接受度高等優(yōu)點(diǎn),嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證后值得在臨床上推廣。