舒 揚(yáng) 王志剛 羅小東

孕晚期宮頸成熟的過程有利于胎兒成功分娩，不成熟的宮頸狀態(tài)可對(duì)產(chǎn)程產(chǎn)生負(fù)面影響并增加剖宮產(chǎn)的可能［1］，故準(zhǔn)確評(píng)估宮頸成熟度對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師的臨床抉擇至關(guān)重要。目前臨床最常用的評(píng)估宮頸成熟度的方法為Bishop評(píng)分，雖易操作、可重復(fù)動(dòng)態(tài)評(píng)估［2］，但其主觀性較強(qiáng)，缺乏定量指標(biāo)，且孕婦疼痛和不適感較明顯。宮頸軟硬度是評(píng)價(jià)宮頸是否成熟的重要指標(biāo)，彈性成像技術(shù)可反映生物組織的應(yīng)變特性，使其對(duì)宮頸軟硬程度進(jìn)行量化評(píng)估成為可能［3-5］。本研究應(yīng)用E-cervix彈性成像技術(shù)對(duì)宮頸軟硬度進(jìn)行測(cè)量，并與Bishop評(píng)分及宮頸長(zhǎng)度進(jìn)行比較，旨在探討E-cervix彈性成像技術(shù)評(píng)估宮頸成熟度及其預(yù)測(cè)陰道分娩的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2020年9~11月在我院產(chǎn)科分娩的足月孕婦87例，根據(jù)分娩方式分為順產(chǎn)組61例，年齡22~37歲，平均（29.2±3.8）歲，孕齡（267.84±7.27）d，體質(zhì)量指數(shù)（26.31±2.77）kg/m2；剖宮產(chǎn)組26例，年齡24~38歲，平均（28.7±3.4）歲，孕齡（268.65±8.07）d，體質(zhì)量指數(shù)（26.04±2.46）kg/m2。兩組孕婦年齡、孕齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕次、分娩次數(shù)及新生兒體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月妊娠，孕周≥37周；②單胎，頭位；③有陰道試產(chǎn)條件，無剖宮產(chǎn)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重妊娠合并癥者；②宮頸手術(shù)史、宮頸占位性病變者；③生殖道畸形者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

所有孕婦分別于入院后進(jìn)行第1次Bishop評(píng)分和宮頸超聲檢測(cè)，產(chǎn)科醫(yī)師和超聲醫(yī)師互不知道對(duì)方檢測(cè)結(jié)果。其中18例孕婦在規(guī)律宮縮開始與宮頸擴(kuò)張之間進(jìn)行了第2次彈性成像評(píng)估。規(guī)律宮縮開始定義為每次宮縮間隔4~5 min，持續(xù)30 s左右。

1.超聲檢查：使用三星W 10彩色多普勒超聲診斷儀，EV3-10B腔內(nèi)容積探頭，頻率17 MHz；配備E-cervix彈性成像軟件。所有孕婦在檢查前排空膀胱，取截石位，囑平靜呼吸，行經(jīng)陰道超聲檢查獲取宮頸矢狀切面，然后輕輕調(diào)整探頭使其不壓迫宮頸，清晰顯示宮頸內(nèi)外口且宮頸前后唇寬度相等后，于胎兒穩(wěn)定狀態(tài)下切換至彈性成像模式，保持探頭不動(dòng)，待數(shù)據(jù)采集完畢將自動(dòng)凍結(jié)并保存圖像。

2.圖像分析：將獲得的彈性圖像進(jìn)行描繪分析，儀器自帶軟件將應(yīng)變值轉(zhuǎn)化為從藍(lán)色（軟）到紅色（硬）的顏色光譜。采取四點(diǎn)法選取感興趣區(qū)（ROI），沿宮頸內(nèi)口描繪到宮頸外口，使ROI包繞整個(gè)宮頸區(qū)域而排除膀胱或陰道壁等相鄰組織。測(cè)量參數(shù)包括：宮頸長(zhǎng)度、硬度比（HR，即ROI中較硬組織在30%像素所占比例）、彈性對(duì)比指數(shù)（ECI）、宮頸內(nèi)口和外口應(yīng)變值（IOS、EOS）及其比值（IOS/EOS）。以上操作由同一有3年以上超聲工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成，每例孕婦測(cè)量3次，取平均值。

3.Bishop評(píng)分：由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師分別對(duì)宮頸長(zhǎng)度、宮口開大程度、宮頸質(zhì)地、宮頸位置、先露位置進(jìn)行評(píng)分，總分13分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組宮頸參數(shù)比較

順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組孕婦宮頸彈性成像檢查圖見圖1。順產(chǎn)組Bishop評(píng)分、IOS、EOS均大于剖宮產(chǎn)組，HR低于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組宮頸長(zhǎng)度、ECI、IOS/EOS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

圖1 順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組孕婦宮頸彈性成像檢查圖

表1 兩組宮頸參數(shù)比較

二、兩組規(guī)律宮縮前后宮頸參數(shù)比較

18例進(jìn)行第2次評(píng)估的孕婦中，順產(chǎn)組12例，剖宮產(chǎn)組6例。兩組規(guī)律宮縮開始前后宮頸參數(shù)比較情況見表2。順產(chǎn)組規(guī)律宮縮前后HR、IOS、EOS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），剖宮產(chǎn)組規(guī)律宮縮前后上述參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組規(guī)律宮縮前后Bishop評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），宮頸長(zhǎng)度、ECI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組規(guī)律宮縮前后宮頸參數(shù)比較（±s）

與同組規(guī)律宮縮前比較，*P<0.05。ECI：彈性對(duì)比指數(shù)；HR：硬度比；IOS：宮頸內(nèi)口應(yīng)變值；EOS：宮頸外口應(yīng)變值

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三、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，HR、IOS、EOS、Bishop評(píng)分、宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)陰道分娩的曲線下面積（AUC）分別為0.84、0.78、0.75、0.72、0.54，其中HR的AUC最大，宮頸長(zhǎng)度的AUC最小。HR預(yù)測(cè)陰道分娩的截?cái)嘀禐?1.94%，對(duì)應(yīng)的敏感性為73.8%，特異性為88.5%。見圖2和表3。

表3 宮頸各參數(shù)預(yù)測(cè)陰道分娩的效能

圖2 宮頸長(zhǎng)度、HR、IOS、EOS、Bishop評(píng)分預(yù)測(cè)陰道分娩的ROC曲線圖

討 論

評(píng)估孕婦宮頸情況是分娩管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)宮頸成熟度對(duì)于臨床指導(dǎo)選擇合適的分娩方式十分重要。宮頸成熟過程中，由于膠原蛋白的變化，使宮頸變得柔軟以便于分娩［1］。已有學(xué)者［6-7］證實(shí)應(yīng)用彈性成像技術(shù)評(píng)估孕晚期宮頸軟化情況，有較好的可行性及可靠性。李菁華等［8］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用彈性成像評(píng)估孕婦宮頸組織彈性對(duì)預(yù)測(cè)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)具有一定臨床價(jià)值。但上述研究所用的彈性成像技術(shù)需從外部施壓或其ROI不能代表整個(gè)宮頸彈性情況且缺乏對(duì)比組織，臨床應(yīng)用局限。本研究采用的E-cervix彈性成像技術(shù)利用子宮動(dòng)脈的內(nèi)部搏動(dòng)來監(jiān)測(cè)宮頸每個(gè)點(diǎn)的形變以評(píng)估整個(gè)宮頸的軟硬度，人為干擾因素小，避免了需要外部施壓的不確定性及宮頸取樣點(diǎn)不一的缺點(diǎn)。有學(xué)者［9］研究了E-cervix彈性成像技術(shù)評(píng)估妊娠期宮頸的可靠性，發(fā)現(xiàn)測(cè)得的宮頸平均應(yīng)變值在觀察者內(nèi)和觀察者間的一致性良好。本研究應(yīng)用E-cervix彈性成像技術(shù)評(píng)估足月孕婦的宮頸情況，旨在為臨床判斷宮頸成熟度提供較為客觀的指標(biāo)，以期為臨床醫(yī)師采取及時(shí)有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組宮頸長(zhǎng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而HR、IOS、EOS及Bishop評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明宮頸彈性參數(shù)和Bishop評(píng)分對(duì)評(píng)估宮頸成熟度均有一定應(yīng)用價(jià)值，與王妙倩等［10］研究結(jié)果相似。本研究順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組宮頸彈性參數(shù)和Bishop評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），分析原因可能與子宮頸微結(jié)構(gòu)在整個(gè)妊娠過程中的重塑特性有關(guān)，宮頸逐漸同質(zhì)化程度不同所致［1］。

從規(guī)律宮縮開始到分娩的過程中，宮頸將進(jìn)行軟化的級(jí)聯(lián)反應(yīng)從而發(fā)生巨大的功能轉(zhuǎn)變，最終成功分娩［11］。本研究進(jìn)一步對(duì)規(guī)律宮縮后宮頸彈性及Bishop評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)順產(chǎn)組規(guī)律宮縮前后HR、IOS、EOS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而剖宮產(chǎn)組規(guī)律宮縮前后上述參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組規(guī)律宮縮前后Bishop評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。提示了彈性成像對(duì)于宮頸成熟變化這一動(dòng)態(tài)過程的評(píng)估較Bishop評(píng)分更敏感、準(zhǔn)確。分析其原因，Bishop評(píng)分為臨床醫(yī)師的主觀性判斷，對(duì)于宮頸變化情況的評(píng)估更依賴操作者經(jīng)驗(yàn)，且僅能了解宮頸外口情況，對(duì)宮頸內(nèi)口情況無法評(píng)價(jià)；而彈性參數(shù)更為客觀，可同時(shí)評(píng)估宮頸內(nèi)、外口的情況，其測(cè)量參數(shù)人為干擾因素小。由此可見E-cervix彈性成像技術(shù)對(duì)于動(dòng)態(tài)評(píng)估宮頸成熟狀況更有優(yōu)勢(shì)，可為臨床對(duì)宮頸成熟不佳的孕婦采取下一步臨床措施提供參考依據(jù)。

本研究ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，HR預(yù)測(cè)陰道分娩的AUC最大（0.84），截?cái)嘀禐?1.94%，具有較高的敏感性和特異性（73.8%、88.5%），表明HR可作為預(yù)測(cè)陰道分娩可能的良好指標(biāo)，臨床醫(yī)師可依據(jù)該指標(biāo)判斷宮頸成熟時(shí)機(jī)，預(yù)測(cè)分娩方式。宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)陰道分娩的診斷效能最低，與Hatfield等［12］研究結(jié)果一致，該研究指出宮頸長(zhǎng)度不能預(yù)測(cè)分娩方式，可能與宮頸在縮短之前就已經(jīng)變軟有關(guān)。IOS的AUC為0.78，高于EOS及Bishop評(píng)分的AUC（0.75、0.72），進(jìn)一步證實(shí)宮頸彈性參數(shù)優(yōu)于Bishop評(píng)分，與研究［13-14］結(jié)果一致。且E-cervix彈性成像技術(shù)操作簡(jiǎn)便、快捷，較Bishop評(píng)分的陰道指檢的孕婦接受度更高。

綜上所述，E-cervix彈性成像技術(shù)評(píng)估足月妊娠宮頸成熟度有一定的臨床價(jià)值，其彈性參數(shù)HR可作為預(yù)測(cè)陰道分娩的客觀指標(biāo)。本研究的不足之處在于樣本量小，宮頸成熟前后宮頸變化情況等需進(jìn)一步開展大樣本多中心的研究，為臨床決策提供更加可靠的依據(jù)。