方曉慧 張金萍

隨著超聲技術的發(fā)展，其對肺部病變的診斷及鑒別診斷價值逐漸受到臨床重視。兒童具有胸壁薄、胸廓小等解剖學特點，利于超聲成像，研究［1-2］表明肺部超聲可準確診斷新生兒多種肺部疾病及兒童肺炎等，且具有無輻射、簡便、可動態(tài)觀察及重復性強等優(yōu)勢，有望替代兒科胸部X線檢查，是一種安全可行的檢查方法。目前已有多種肺部超聲評分（lung ultrasound scoring，LUS）用于定量評估肺部疾病。近年來，國內外有關兒童肺部超聲定量評估的研究正在逐步開展，本文就LUS在兒童肺部疾病中的應用及其進展進行綜述，旨在促進超聲在兒童肺部超聲半定量評估領域中的應用。

一、兒童LUS相關影像學特點

LUS自2015年起源于法國，隨后Rouby等［3］首次對這種評分方法進行了詳細介紹，提出將雙肺分為12個區(qū)，肺部失氣程度分為0~3級，并將每個肺區(qū)選擇通氣最差值相加累積作為總分。但不論成人還是兒童，目前LUS標準均未得到統(tǒng)一，主要體現(xiàn)在肺部病變分級和肺部分區(qū)的選擇兩個方面，當病變分級和分區(qū)定義不同時，其總分常發(fā)生變化。

1.肺部病變分級：①目前關于LUS0分的標準相對統(tǒng)一，研究者大多將正常肺部超聲圖像特征，即出現(xiàn)肺滑動征和A線記為0分。健康兒童的肺部超聲表現(xiàn)與成人基本相同，但由于出生3~7 d的新生兒可出現(xiàn)少量B線［4］，故將B線數(shù)量<3條也記為0分。②1分和2分，即中度和重度肺組織失氣，其標準在不同研究中表述差異較大。在肺部超聲的發(fā)展中，B線有著舉足輕重的地位，圍繞B線延伸出許多概念和術語，是LUS的基礎。隨著病變程度加重，兒童肺部超聲表現(xiàn)為B線、融合B線、肺泡-間質綜合征、致密B線及白肺［5-6］。不同研究對B線的分類存在差異且主觀性較強，有研究中還將“碎片征”納入評分體系，更豐富了分級的多元性。③3分的標準也較統(tǒng)一，即肺實變或肺實變合并胸腔積液，兒童與成人的超聲表現(xiàn)相同［4-6］。

2.肺部分區(qū)：按照國內外兒童肺部超聲指南及專家建議，通常以腋前線、腋后線及兩乳頭連線為界，將雙側肺臟分為12個肺區(qū)，每側6個肺區(qū)。在十二分區(qū)的基礎上合并部分區(qū)域衍生出六分區(qū)法、十分區(qū)法，以及增加肺底區(qū)衍生出十四分區(qū)法［4-5］。

二、LUS在兒科肺部疾病中的應用

1.新生兒暫時性呼吸增快（transient tachypnea of newborn，TTN）：為發(fā)生在晚期早產兒和足月兒的一種良性自限性疾病，也稱濕肺。研究［7］顯示肺部超聲診斷TTN的敏感性和特異性分別為67%和97%。TTN的發(fā)病機制與肺液清除有關，LUS可反映肺水含量。Li等［8］研究發(fā)現(xiàn)TTN患兒生后第1天的LUS分數(shù)最高，隨后逐漸下降，生后第1、2天的LUS分數(shù)顯著高于健康新生兒（均P<0.05），生后第3天的LUS分數(shù)與健康新生兒比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.065）；且TTN患兒生后第1、2天的LUS分數(shù)差值與健康新生兒比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；TTN患兒LUS分數(shù)與呼吸窘迫的嚴重性呈正相關（r=0.494，P<0.05），表明應用LUS可較好地反映TTN患兒呼吸狀態(tài)，有助于臨床監(jiān)測病情變化。TTN所致的呼吸窘迫常發(fā)生在生后不久，是最常見的圍生期呼吸異常。多種疾病均可表現(xiàn)為生后早期出現(xiàn)呼吸急促，其中新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）與重癥TTN臨床表現(xiàn)極相似，不易鑒別。研究［9］發(fā)現(xiàn)RDS患兒的LUS分數(shù)高于TTN患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），LUS鑒別診斷RDS與TTN的敏感性為74.44%，特異性為88.89%。

2.RDS：是一種由于肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）缺乏所致的疾病，多見于早產兒和擇期剖宮產新生兒，是新生兒死亡的主要原因之一。PS的應用大大改善了RDS患兒的預后。RDS的診斷通常依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及胸部X線變化。其胸部X線表現(xiàn)為毛玻璃樣改變、支氣管充氣征、白肺等，并按照病情程度分為4級，對指導該病的治療和預測預后具有重要的意義。但該方法存在放射性損傷，臨床應用受限。超聲操作簡便、安全且便于動態(tài)監(jiān)測病情及判斷預后。江秋霞等［10］應用十四分區(qū)法LUS評估RDS患兒PS治療的療效，結果發(fā)現(xiàn)PS治療后12 h的肺部超聲與胸部X線表現(xiàn)的改善程度相似，而六分區(qū)法、十分區(qū)法、十二分區(qū)法LUS與胸部X線表現(xiàn)的改善存在分離現(xiàn)象。肖燕等［11］發(fā)現(xiàn)RDS組LUS分數(shù)與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），LUS預測RDS預后不良的準確率為82.76%。目前PS已成為RDS患兒的首選常規(guī)治療方法，LUS在給藥時機和給藥次數(shù)的判定中具有重要的指導價值。一項隨機、非盲臨床試驗［12］表明，LUS較吸入氧濃度可以更早地提示早產RDS患兒對PS的需求。還有研究［13］認為LUS可以判斷RDS早產兒是否需要二次使用PS治療，其預測首次治療和二次治療的準確率分別為89%和72%。近年來臨床倡導無創(chuàng)呼吸支持治療RDS，對嚴重RDS或無創(chuàng)呼吸支持治療療效不理想者再行機械通氣。Szymański等［14］提出改良LUS，即五級評分法（0~4分），RDS患兒生后24 h內的LUS分數(shù)可以預測生后第3天是否需進行有創(chuàng)機械通氣治療，受試者工作特征（ROC）曲線的曲線下面積（AUC）為0.845，并認為后肺的LUS占主要因素。

3.新生兒肺炎：可發(fā)生在產前、產時或產后，常由細菌、病毒、衣原體、支原體等引起。新生兒肺炎臨床表現(xiàn)和早期胸部X線表現(xiàn)并不典型，與RDS極相似，臨床易漏、誤診。LUS可為新生兒肺炎的診斷及病情嚴重程度的評估提供可靠的影像學依據(jù)。江秋霞等［15］研究發(fā)現(xiàn)LUS與二氧化碳分壓、血氧飽和度、氧分壓、pH值均相關（r=0.661、-0.77、-0.85、-0.55，均P<0.05）。胡安輝等［16］研究發(fā)現(xiàn)新生兒肺炎患兒的LUS與氧合指數(shù)、新生兒危重評分均呈正相關（r=0.775、0.815，均P<0.05），LUS聯(lián)合血清降鈣素原水平預測呼吸衰竭的AUC為0.908，血清降鈣素原水平與LUS在判斷新生兒肺炎病情程度中存在相關性，二者聯(lián)合可以提高預測患兒合并呼吸衰竭及發(fā)展至危重癥的效能。

4.新生兒支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）：是早產兒尤其是極早產兒、極低出生體質量兒最常見、最嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病。目前有關BPD的概念存在不同的觀點，故統(tǒng)一其診斷標準具有重要的意義。LUS為BPD的影像學檢查研究提供了新方向。研究［17］發(fā)現(xiàn)未發(fā)生BPD的極低出生體質量兒LUS分數(shù)在生后1周逐漸下降，發(fā)生BPD的極低出生體質量兒LUS分數(shù)直到矯正胎齡36周時仍較高，而生后4周的LUS分數(shù)區(qū)分輕度與中重度BPD的敏感性為100%，特異性78.1%，認為生后進行早期LUS有助于BPD診斷。高淑強等［18］等回顧性分析了極早產兒或極低出生體質量兒入院后動態(tài)床旁肺部超聲特征及LUS變化，發(fā)現(xiàn)生后3 d內出現(xiàn)肺泡-間質綜合征和生后28 d出現(xiàn)“碎片征”聯(lián)合LUS預測BPD的敏感性、特異性和AUC分別為81.25%、63.27%、0.85，肺部超聲可以提高預測早產兒BPD的效能。Liu等［19］比較了不同肺部分區(qū)法LUS不同時間點對BPD的預測價值，認為最佳預測時間為生后第9天和第15天，應用十二分區(qū)法、十分區(qū)法、六分區(qū)法LUS在生后第9天和15天的AUC分別為0.836和0.833、0.826和0.835、0.757和0.743。此外，BPD是RDS較常見且最嚴重的合并癥之一，LUS有助于預測RDS患兒是否合并BPD。衛(wèi)晶麗等［20］研究表明RDS患兒出生后2 d內LUS分數(shù)以37分為截斷值，其預測RDS合并BPD的敏感性為78%、特異性為89%，AUC為0.832。Raimondi等［21］研究認為胎齡25~30周的RDS早產兒生后第7天的LUS預測BPD的AUC為0.82。目前尚無療效顯著的治療BPD的方法，由于BPD患兒對吸氧或呼吸機依賴，病情改善時應及時調低各項參數(shù)，盡早撤離呼吸機。研究［22］表明LUS對新生兒撤機時機的選擇具有一定的指導價值，成功從控制通氣模式轉換為同步間歇指令通氣模式（SIMV）組和從SIMV模式直接撤機組的LUS分數(shù)均顯著低于撤機失敗組，分別以≤14分和≤6分為截斷值，其敏感性、特異性分別為85.0%、100%和87.5%、100%。

5.社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）：是兒童的主要常見病，多見于嬰幼兒，是嬰兒時期主要死亡原因之一。一項Meta分析［23］結果顯示肺部超聲診斷兒童肺炎的敏感性為98%，特異性為92%。目前，肺部超聲對兒童CAP的診斷價值不斷得到驗證。但嬰幼兒CAP的LUS相關研究較新生兒及成人少。有學者［24］嘗試對初診為CAP患兒在入院48 h內行肺部超聲檢查，結果表明LUS預測重癥肺炎的AUC為0.71，其敏感性、特異性分別為54.5%、84.6%。

6.重癥機械通氣撤機：機械通氣是救治重癥患兒的重要方式，但長時間的機械通氣易導致呼吸機相關肺炎等嚴重并發(fā)癥。為改善患兒預后，盡早撤離呼吸機是簡單有效的預防手段，撤機時間的選擇是臨床工作中的難點。目前對需要機械通氣的患兒通常采用呼吸氧合指標評估其撤機條件，但這并未明顯縮短重癥患兒的置管時間，同時存在較高的撤機失敗率。張雯瀾等［25］和李慧蓮等［26］對計劃機械通氣撤機前的患兒實施床旁肺部超聲檢查，同時計算患兒淺快呼吸指數(shù)和氧合指數(shù)，均認為LUS分數(shù)≥16分是預測撤機失敗發(fā)生的截斷值，且預測效能顯著優(yōu)于淺快呼吸指數(shù)和氧合指數(shù)。

三、總結與展望

近年來，由于肺部超聲具有無創(chuàng)、便于動態(tài)觀察、易于學習等優(yōu)勢逐漸受到臨床醫(yī)師重視，尤其是無輻射這一特點使其可以更好地應用于兒科領域，在診斷成人及兒童肺炎、RDS等疾病中的準確性和應用價值已經(jīng)得到證實和肯定。目前LUS在兒科領域的研究逐步開展，尤其對新生兒RDS及BPD的研究較多。但部分學者發(fā)現(xiàn)LUS不能準確評估肺部疾病的嚴重程度，甚至引起極大的偏差。劉敬［27］認為LUS并不適用于氣胸、肺出血等疾病的診斷，其對不同類型B線的評分不合理，且未明確診斷標準，忽視了B線分布差異對結果的影響。同時，探頭頻率、諧波成像、超聲儀器對LUS結果也存在影響。然而，一項多中心、前瞻性和教育性研究［3］顯示，對重癥加強護理病房和急診醫(yī)師培訓LUS的基本操作后，其對患者的評估能力與超聲專業(yè)醫(yī)師的一致性高，可見規(guī)范化培訓是統(tǒng)一LUS檢查標準的重要方法。目前LUS用于兒科評估相關疾病嚴重程度和預后評估等方面的結論尚不明確，尤其對嬰幼兒的相關研究較成人及新生兒少，LUS能否對疾病嚴重程度等情況進行準確預測仍需不斷深入研究。新型冠狀病毒肺炎疫情也進一步推動了LUS的研究，應用人工智能技術進行LUS評估患者病情，有助于未來LUS在更多領域得到應用和拓展。

綜上所述，LUS在多種兒科肺部疾病的診斷、病情判斷、治療評估及預后預測中均有重要的價值，值得在臨床中深入探索及推廣應用。