文/馮秀蓮

《文書檔案案卷格式》中將“文書檔案”定義為：反映黨務(wù)、行政管理等活動(dòng)的檔案?？梢?，醫(yī)院文書檔案是指在醫(yī)院管理事務(wù)活動(dòng)中產(chǎn)生的，由通用文書轉(zhuǎn)化而來的那一部分檔案的習(xí)慣稱謂。醫(yī)院文書檔案記錄和體現(xiàn)了醫(yī)院日常管理狀況，可作為醫(yī)院日常管理的重要參考憑證，也是提升醫(yī)院日常管理能力和水平的重要抓手。因此，醫(yī)院文書檔案管理質(zhì)量是重點(diǎn)需要把握的領(lǐng)域，其直接影響到文書檔案信息分析的準(zhǔn)確性、效率性。PDCA理論廣泛應(yīng)用于醫(yī)療、教育、行政管理的各個(gè)領(lǐng)域。其中，P表示計(jì)劃（plan）、D表示執(zhí)行（do）、C表示檢查（check）、A表示處理（action）組成。PDCA理論是一個(gè)運(yùn)動(dòng)往復(fù)不斷升級的“環(huán)”狀分析法，由于是經(jīng)戴明博士采納、宣傳，獲得普及推廣，因此，PDCA理論又被稱之位“戴明環(huán)”。PDCA理論在醫(yī)院文書檔案質(zhì)量管理中具有很好的應(yīng)用效果，被廣泛應(yīng)用于各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對提升醫(yī)院文書管理水平具有積極現(xiàn)實(shí)意義。

1 PDCA理論分析

1.1 PDCA理論內(nèi)涵

PDCA理論由美國質(zhì)量管理專家沃特·休哈特最先提出，后被美國著名管理學(xué)家戴明博士采納和宣傳，并得到了廣泛的普及和應(yīng)用。因此，PDCA理論又被成為“質(zhì)量環(huán)”“戴明環(huán)”。PDCA理論最早誕生于質(zhì)量管理領(lǐng)域，也最早應(yīng)用于該領(lǐng)域，隨著實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用，也被實(shí)踐所證明，是能夠有效提升管理質(zhì)量、合乎邏輯的管理方法，逐漸成為管理學(xué)中通用的應(yīng)用模型。如今所提出的全面質(zhì)量管理的方法依據(jù)、思想基礎(chǔ)，實(shí)際就是PDCA理論的核心思想。

PDCA理論是按照管理流程“計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理”到“再計(jì)劃、再執(zhí)行、再檢查和再處理”這樣一個(gè)循環(huán)往復(fù)的質(zhì)量管理運(yùn)行的科學(xué)程序（見圖1）。后期的往復(fù)應(yīng)用又會隨著時(shí)間的推移、被不斷注入新的管理理念，又賦予了新的管理內(nèi)容于其中，其核心思想或?qū)嵤┑闹饕?，就是通過科學(xué)嚴(yán)密的過程質(zhì)量控制達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

通過PDCA理論的分析可知，每一個(gè)“PDCA”循環(huán)一次，其管理質(zhì)量會提升一次，通過若干個(gè)小循環(huán)不斷往復(fù)變化，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域管理問題解決、質(zhì)量提升。可見，PDCA理論中顯著特點(diǎn)是大循環(huán)帶動(dòng)若干小循環(huán)。以某醫(yī)院文書檔案管理為例，如果將醫(yī)院文書檔案質(zhì)量管理作為一個(gè)大環(huán)，那么醫(yī)院總務(wù)科、人事科、宣傳科、基建科、財(cái)務(wù)科、審計(jì)科、社工部、保衛(wèi)科等部門或科室的文書檔案管理就是這個(gè)大循環(huán)下的小循環(huán)，通過若干小循環(huán)的質(zhì)量循環(huán)、改進(jìn)，階梯式推動(dòng)、提升大循環(huán)滾動(dòng)、往上發(fā)展。然后，再通過階梯式分析、總結(jié)、改進(jìn)，處理好這些小循環(huán)過程中發(fā)現(xiàn)的短板、問題和不足，并將業(yè)已形成的好的經(jīng)驗(yàn)繼續(xù)保留，總結(jié)制定一套科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，然后繼續(xù)進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)周期，如此反復(fù)循環(huán)，就會不斷提升醫(yī)院文書檔案管理質(zhì)量和水平（見圖2）。

PDCA理論中的一個(gè)個(gè)循環(huán)，A是整個(gè)理論循環(huán)的核心和關(guān)鍵，無論是計(jì)劃、執(zhí)行還是檢查，最終都是要本著問題處理而來。在每一個(gè)循環(huán)中，A始終是核心，通過每一次的問題“處理”，再將本次問題尚未處理完畢或出現(xiàn)新的問題納入下一個(gè)循環(huán)中，不斷總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)、分析問題、部署新的工作計(jì)劃。因此，在PDCA理論中，A發(fā)揮著承上啟下、橋梁紐帶的功能和作用。整個(gè)循環(huán)分為4個(gè)階段、8個(gè)步驟（見表1）。

表1：“戴明環(huán)”的四個(gè)階段和八個(gè)步驟

1.2 PDCA理論應(yīng)用可行性分析

醫(yī)院文書檔案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分之一，也是一項(xiàng)十分重要的基礎(chǔ)性工作。隨著醫(yī)院的發(fā)展，管理理論的創(chuàng)新，既要分析總結(jié)提煉之前的優(yōu)秀管理方法，也要緊密結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的時(shí)代要求，與時(shí)俱進(jìn)，契合新時(shí)代賦予醫(yī)院文書檔案管理的新要求新標(biāo)準(zhǔn)，不斷提升醫(yī)院文書檔案管理質(zhì)量。醫(yī)院文書檔案管理應(yīng)始終與醫(yī)院的發(fā)展方向、發(fā)展目標(biāo)保持一致，積極采用新的、更為科學(xué)的管理理念、管理方式，并發(fā)揮自身作用，在變中求不變，在不變中求變地不斷完善，推動(dòng)醫(yī)院管理水平不斷提升，助力醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)發(fā)展。具體到醫(yī)院文書檔案質(zhì)量管理領(lǐng)域，包括了醫(yī)院文書檔案管理工作計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和處理（Action）四個(gè)階段。具體工作流程如圖3。

本文以某醫(yī)院文書檔案管理為例，為達(dá)到《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中的相關(guān)規(guī)定和要求，選擇2019年6月—2020年6月收集的1500份文書檔案為本次研究對象，將PDCA理論運(yùn)用于文書檔案質(zhì)量管理中，并不斷地改進(jìn)?，F(xiàn)就主要做法和思路做一詳細(xì)討論。

2 資料與方法

2.1 資料

選取檔案室收集的2019年6月—2020年6月1500份文書檔案，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每一組750份。對照組中，人事檔案300份；財(cái)務(wù)檔案200份；醫(yī)務(wù)文書檔案150份；基建檔案100份。觀察組中，人事檔案290份；財(cái)務(wù)檔案220份；醫(yī)務(wù)文書檔案140份；基建檔案100份。兩組文書檔案類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)文書檔案管理方法進(jìn)行收集、鑒定、整理、保管、檢索、編研、利用、統(tǒng)計(jì)；觀察組則應(yīng)用PDCA理論進(jìn)行文書檔案管理。

參與人員及分工：成立由人事科、財(cái)務(wù)科、基建科、醫(yī)務(wù)科、辦公室五個(gè)科室熟悉日常文書檔案管理工作的人員組成醫(yī)院文書管理小組成員，辦公室檔案管理負(fù)責(zé)人為醫(yī)院文書質(zhì)量控制質(zhì)控工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長，分管辦公室及檔案管理工作的負(fù)責(zé)人則負(fù)責(zé)對醫(yī)院文書管理小組成員及全院從事日常管理人員進(jìn)行文書及文書檔案管理的日常培訓(xùn)和指導(dǎo)的組織、協(xié)調(diào)工作，定期聽取質(zhì)控小組關(guān)于醫(yī)院文書檔案管理情況分析，并組織醫(yī)院文書管理小組負(fù)責(zé)對存在缺陷的文書及文書檔案提出整改意見。

檢查標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院：嚴(yán)格以《檔案法》 《會計(jì)檔案管理辦法》 《機(jī)關(guān)文件材料歸檔范圍和文書檔案保管期限規(guī)定》 《電子公文歸檔管理暫行辦法》 《建設(shè)項(xiàng)目電子文件歸檔和電子檔案管理暫行辦法》 《文書檔案案卷格式》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院文書質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。

檢查方法：觀察組實(shí)施PDCA循環(huán)，按照“文書檢查”“問題發(fā)現(xiàn)”“分析問題”“處置問題”等程序進(jìn)行全面質(zhì)量管理和控制，不斷提升醫(yī)院文書書寫及文書檔案管理的質(zhì)量和水平。每半年開展一次文書檔案質(zhì)量檢查，總結(jié)每一次循環(huán)發(fā)現(xiàn)并解決的文書檔案質(zhì)量管理中遇到的問題，未解決的問題則納入到下一輪新的PDCA循環(huán)中繼續(xù)解決。

2.3 評價(jià)指標(biāo)

比較對照組、觀察組兩組文書檔案管理效果及合格率：（1）文書檔案管理效果。醫(yī)院檔案部門負(fù)責(zé)人評價(jià)，采用百分制。高效：80—100分；一般：60—79分；不滿意：0—59分。（2）檔案管理總合格率。醫(yī)院檔案部門負(fù)責(zé)人評價(jià)，采用百分制。正確：80—100分，達(dá)標(biāo)：60—79分，不合格：0—59分。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用x檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

從表1、表2可知，觀察組的文書檔案管理效果、文書檔案管理總合格率均高于對照組文書檔案管理效果和文書檔案管理綜合格率。

表1：兩組文書檔案管理效果

表2：兩組文書檔案管理總合格率

4 討論

醫(yī)院文書檔案是由醫(yī)院在其日常醫(yī)務(wù)管理活動(dòng)中產(chǎn)生的公文積累，屬醫(yī)院檔案管理體系中重要組成部分，也記錄了醫(yī)院科室設(shè)立、人員變動(dòng)、基礎(chǔ)項(xiàng)目建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)等重要活動(dòng)、重大事件的原始信息，對規(guī)范醫(yī)院管理具有重要的參考、憑證功能。從醫(yī)院發(fā)展的視角來看，醫(yī)院文書檔案構(gòu)成其建立、發(fā)展、壯大的內(nèi)在基礎(chǔ)。文書檔案管理質(zhì)量也直接反映了醫(yī)院整體管理水平。

本次借助PDCA循環(huán)觀察組的文書檔案管理質(zhì)量明顯高于對照組，觀察組的文書檔案管理滿意效果的占98.4%，文書檔案管理總合格率為97.07%；而對照組分別為91.6%和88.4%。因此，運(yùn)用PDCA循環(huán)可有效提升醫(yī)院文書檔案管理質(zhì)量。具體來說：

首先是查清了問題。2019年6月—2020年6月收集的1500份文書檔案，通過PDCA循環(huán)理論分析來看，107份不合格文書檔案的主要問題表現(xiàn)在：歸檔范圍不明確，未按《文書檔案保管期限表》的規(guī)定劃分保管期限，上級醫(yī)療行政主管部門關(guān)于本院批復(fù)或意見資料未納入整理范疇；跨年度文件歸檔不準(zhǔn)確，因疏忽大意而將年初發(fā)文落款日期標(biāo)注為上一年底；文件頁面編寫不準(zhǔn)確，如，較大紙張折疊后重復(fù)編寫頁碼，極易造成重號、漏號、跳號和錯(cuò)號；文書檔案裝訂不規(guī)范，如，正本文件訂書釘未取下便裝訂；備考表填寫不完整，甚至備考表不填寫，等等。

其次是查明了原因。導(dǎo)致醫(yī)院文書檔案管理質(zhì)量存在問題的背后原因主要有：一是思想認(rèn)識不到位。對文書檔案管理質(zhì)量重要性認(rèn)識不足，工作上滿足過得去，不求過得硬，工作的精細(xì)精神不夠，等等。二是業(yè)務(wù)素能不過硬。檔案工作者不注重檔案理論知識的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，對于公文等相關(guān)規(guī)定和要求掌握不深、不透，發(fā)現(xiàn)公文內(nèi)容、格式等存在問題的能力不足。此外，部分業(yè)務(wù)部門從事文書檔案收集人員為兼職，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)匱乏，加之檔案專業(yè)知識、文字功底、信息技術(shù)等存在短板弱項(xiàng)，也是影響醫(yī)院文書檔案管理質(zhì)量的重要因素。三是制度執(zhí)行不到位。其他業(yè)務(wù)部門未按檔案管理部門的規(guī)定和要求及時(shí)移交檔案，移交檔案程序不規(guī)范，關(guān)于醫(yī)院本身制定的相關(guān)文書檔案管理規(guī)定落實(shí)剛性不足，缺少相應(yīng)的懲戒機(jī)制。未有效結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際制定醫(yī)院文書檔案管理的相關(guān)制度，尤其是關(guān)于醫(yī)院文書檔案管理質(zhì)量方面的規(guī)范性文件。四是業(yè)務(wù)工作量上，由于編制等因素，導(dǎo)致從事醫(yī)院文書檔案工作人員較少，與日益增長的文書檔案管理數(shù)量不相適應(yīng)。專門從事文書檔案管理的人員短缺，導(dǎo)致其缺少充分的時(shí)間去逐一檢查文書檔案質(zhì)量，這也是影響文書質(zhì)量的重要因素之一。

再次是掌握了方法。（1）掌握讓醫(yī)院文書質(zhì)量管理更具計(jì)劃性的方法。在計(jì)劃環(huán)節(jié)便針對醫(yī)院文書的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提出明確要求，并成立專門的文書質(zhì)控管理領(lǐng)導(dǎo)小組，使文書質(zhì)控具有嚴(yán)密的組織保障。（2）掌握使文書質(zhì)量管理更具持續(xù)性的方法。PDCA循環(huán)具有循環(huán)往復(fù)的特點(diǎn)，在一個(gè)循環(huán)周期未能解決的問題會被納入到下一個(gè)循環(huán)中解決，使文書質(zhì)量管理具有持續(xù)性，根據(jù)新的標(biāo)準(zhǔn)和要求，以及醫(yī)院發(fā)展、文書工作的特點(diǎn)，不斷地提升文書檔案整體質(zhì)量和水平。