周 穎，湯 蕾，廖章萍 (南昌大學(xué)藥學(xué)院藥理教研室， 南昌 330006； 南昌大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院卓越醫(yī)師教學(xué)團隊； 通訊作者)

21世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)研究技術(shù)迅猛發(fā)展，促使人類對疾病有了更深層次的認(rèn)知。許多疾病的診斷及治療都呈現(xiàn)多學(xué)科、跨學(xué)科合作。而以單學(xué)科為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式已不能滿足現(xiàn)有的知識發(fā)展需求，也不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的整體醫(yī)學(xué)思維能力。

醫(yī)學(xué)器官-系統(tǒng)整合課程( organ-systems-based curriculum，OSBC)打破了單學(xué)科模式，轉(zhuǎn)而以器官、系統(tǒng)為基本架構(gòu)，整合多學(xué)科理論，目前已被多個國家及地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校采用，收效顯著[1]。

自2016年起，南昌大學(xué)在卓越醫(yī)師班采用了OSBC教學(xué)，依據(jù)全國高等學(xué)校器官-系統(tǒng)整合教材，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中原有學(xué)科融合為十一個系統(tǒng)(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、運動系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)與感覺器官、血液與腫瘤、病原與宿主防御系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng))。隨即在2018年，我們開展了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程調(diào)研分析。結(jié)果顯示：器官-系統(tǒng)教學(xué)在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、提升綜合能力起到了積極作用，同時也存在一些問題。

以心血管系統(tǒng)為例，該課程由6門學(xué)科課程整合，主要分為形態(tài)學(xué)和機能學(xué)兩部分。形態(tài)學(xué)包括人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、病理學(xué)部分；機能學(xué)包括生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)部分?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程旨在使各基礎(chǔ)學(xué)科間緊密、有機地結(jié)合，同時使學(xué)生早期接觸臨床，對疾病有全面深刻的認(rèn)識。

但學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中感覺學(xué)科知識碎片化，且存在知識點遺漏。課程授課教師較多，存在教學(xué)內(nèi)容銜接不暢和風(fēng)格變化的問題。另外，心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程與心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)整合課程的學(xué)習(xí)、實習(xí)間隔時間長，學(xué)習(xí)斷層影響學(xué)習(xí)效果。

基于成果導(dǎo)向教育(outcome based education，OBE)理念，在卓越醫(yī)師班的教育中，我們始終要以培養(yǎng)學(xué)生臨床崗位勝任力為導(dǎo)向，教學(xué)過程中應(yīng)根據(jù)教學(xué)成果、教學(xué)評價等方面不斷改進教學(xué)手段。

依據(jù)調(diào)研分析結(jié)果，我們教學(xué)團隊認(rèn)為原有的教學(xué)模式還不能很好地貫徹OBE理念，為此進行了相應(yīng)的教學(xué)改革探索，在心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)中，還采用了思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)法。

思維導(dǎo)圖(mind mapping)，又稱腦圖，將思維以視覺效果呈現(xiàn)，采用文字、圖像相結(jié)合形式[2]。它圍繞一個思考的中心，向周圍放射性發(fā)出不同分支，用相對直觀的邏輯關(guān)系圖把復(fù)雜的理論知識有層次地以視圖形式呈現(xiàn)出來。思維導(dǎo)圖有助于對知識的歸納和總結(jié)，加深理解記憶，并能有效培養(yǎng)整體思維及發(fā)散思考能力[3]。

PBL教學(xué)是以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心的一種教學(xué)方法[4]。自20世紀(jì)80年代開始，我國的醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)開設(shè)了PBL教學(xué)。它改變了傳統(tǒng)的教師灌輸知識、學(xué)生被動學(xué)習(xí)情況，轉(zhuǎn)而由學(xué)生組成若干小組，以集體討論形式來確定所要深入研究的問題，再通過合作查找資料、共同學(xué)習(xí)的方式來解決問題，使學(xué)生的學(xué)習(xí)方式變被動為主動，變個體學(xué)習(xí)為團隊協(xié)作配合[5，6]。

1 思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL在心血管系統(tǒng)教學(xué)中的具體運用

心血管系統(tǒng)課程的學(xué)習(xí)中，思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)主要包括課前、課中及課后三個環(huán)節(jié)。課前，授課教師設(shè)計思維導(dǎo)圖；選擇PBL案例及思維導(dǎo)圖作業(yè)內(nèi)容。課中主要包括四個環(huán)節(jié)：教師講授思維導(dǎo)圖；學(xué)生對PBL案例進行討論；學(xué)生以思維導(dǎo)圖、PPT形式總結(jié)匯報PBL案例；教師點評及評分。課后，學(xué)生修改思維導(dǎo)圖及PPT，最后上傳至學(xué)習(xí)平臺。通過三個教學(xué)環(huán)節(jié)的層層遞進，盡力提升學(xué)生的臨床思維能力。

1.1 課前及教學(xué)設(shè)計的應(yīng)用

課前，教師緊扣重要知識點，先行設(shè)計思維導(dǎo)圖。同時考慮到心血管系統(tǒng)知識點難度大，重點難點相對較多，我們結(jié)合當(dāng)前心血管系統(tǒng)疾病的最新治療指南、研究進展等知識，在教學(xué)設(shè)計環(huán)節(jié)選擇了心律失常、高血壓、冠心病、心絞痛、心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病、瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎這八個關(guān)鍵詞，讓學(xué)生用思維導(dǎo)圖的形式概括總結(jié)上述任一關(guān)鍵詞的相關(guān)知識，并要求至少涵蓋兩種基礎(chǔ)學(xué)科課程內(nèi)容。

1.2 教學(xué)過程中的應(yīng)用

在課上，教師向?qū)W生簡要介紹了思維導(dǎo)圖的概念、特征及應(yīng)用范圍，同時，著重講解思維導(dǎo)圖的繪制原則、方法及軟件。常用繪制軟件有Xmind、WPS腦圖、Mindmaps等，也可手工繪制。通過對常用軟件的步驟演示，教師指導(dǎo)學(xué)生首先需確立一個中心主題，再按照心血管系統(tǒng)器官正常發(fā)育過程-正常解剖組織結(jié)構(gòu)-正常生理功能和調(diào)節(jié)-病理變化與功能異常-疾病診治-流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)-疾病預(yù)防與營養(yǎng)-社會因素影響的主線和順序，把生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、臨床等6個學(xué)科知識整合起來。根據(jù)邏輯關(guān)系，師生共同確立對應(yīng)的子主題；通過線條色彩或粗細(xì)的差異或者不同形狀文本框等表現(xiàn)形式，把心血管系統(tǒng)知識直觀簡潔、有層次且系統(tǒng)地表現(xiàn)出來。學(xué)生在課堂上初步掌握了思維導(dǎo)圖的制作方法。

后續(xù)的PBL案例學(xué)習(xí)中，第一次課上教師指導(dǎo)學(xué)生結(jié)合思維導(dǎo)圖去分析案例，引導(dǎo)他們先選擇感興趣的備選關(guān)鍵詞、并通過組內(nèi)討論確定主題。

學(xué)生課后進行小組分工，查找相關(guān)資料，如發(fā)病機制、藥物作用機制、最新研究進展等，逐一確立子主題，最后形成具有清晰層次性、邏輯性的思維導(dǎo)圖。

最后一次課程中，各組成員圍繞PBL案例，以思維導(dǎo)圖及PPT形式進行匯報總結(jié)，其他組展開提問和討論。最后教師就思維導(dǎo)圖關(guān)鍵詞與子主題詞之間的邏輯關(guān)系，發(fā)散性思維，案例分析的準(zhǔn)確性、深入性等方面給予點評及評分。評分標(biāo)準(zhǔn)包括形成性評價及終結(jié)性評價。形成性評價包括團隊綜合得分、同學(xué)間互評、教師評分部分。

課后，同學(xué)們根據(jù)PBL課中同學(xué)及教師的討論意見修改思維導(dǎo)圖及匯報PPT，上傳至學(xué)習(xí)平臺。

2 教學(xué)效果評價

課程結(jié)束后發(fā)放心血管系統(tǒng)思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)反饋意見調(diào)查問卷1,2各45份，回收調(diào)查問卷1,2各45份，結(jié)果見表1,2。

表1 心血管系統(tǒng)思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)應(yīng)用調(diào)查結(jié)果1(%)

表2 心血管系統(tǒng)思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)應(yīng)用調(diào)查結(jié)果2(%)

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL在心血管系統(tǒng)教學(xué)中有利于提升學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)能力、增強整體理解及記憶，對于創(chuàng)新性思維及批判性思維訓(xùn)練也有幫助。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較，大多數(shù)同學(xué)認(rèn)為思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)有助于提高查閱文獻、收集整理資料的能力；有助于了解與本項目有關(guān)最新理論或信息；對于專業(yè)知識點的掌握更有深度；對于發(fā)現(xiàn)問題能力、團隊合作意識、表達能力都有提高，并能加強同學(xué)間的合作交流。

3 優(yōu)勢

綜合學(xué)生反饋及教學(xué)經(jīng)驗，我們認(rèn)為思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)對于促進心血管系統(tǒng)教學(xué)工作、提高教學(xué)質(zhì)量大有裨益。主要體現(xiàn)為：①思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)有助于學(xué)生梳理知識脈絡(luò)，構(gòu)建完整邏輯關(guān)系，建立記憶鏈接，提高學(xué)習(xí)效率。心血管系統(tǒng)涉及學(xué)科多，內(nèi)容較為復(fù)雜且枯燥。學(xué)生容易失去學(xué)習(xí)興趣，從而降低教學(xué)效率與效果。以往的PBL學(xué)習(xí)過程中，存在學(xué)生思路不清晰、邏輯性欠缺等問題。思維導(dǎo)圖的聯(lián)合應(yīng)用，將新、舊知識點進行有效連接，避免知識點零散不易綜合記憶[7]。教師在教學(xué)中通過思維導(dǎo)圖引導(dǎo)學(xué)生思考心血管疾病的發(fā)病特點和治療策略，結(jié)合PBL案例的學(xué)習(xí)，為下階段的臨床心血管疾病學(xué)習(xí)奠定良好基礎(chǔ)。②思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和積極性。學(xué)生可以通過手繪或軟件，將多種圖形、色彩元素、學(xué)習(xí)理念融入思維導(dǎo)圖中，使原本枯燥、繁雜的理論知識變得生動有情節(jié)，寓教于樂、寓學(xué)于趣，提高了查閱文獻、收集整理資料的能力，并能及時了解最新相關(guān)理論或資訊。③思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題能力。在思維導(dǎo)圖的幫助下，學(xué)生更具有發(fā)散性思維，對知識進行由點至面的全面掌握，在PBL實踐中對專業(yè)知識點的掌握更有深度，并能培養(yǎng)創(chuàng)新思維能力。④思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)拓展學(xué)生醫(yī)學(xué)綜合素養(yǎng)，打通基礎(chǔ)-臨床的縱向整合。通過多學(xué)科知識整合，使學(xué)生形成在健康和疾病狀態(tài)中的心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能變化、心血管系統(tǒng)疾病的流行病學(xué)、病因和病理生理、臨床診療等的完整知識鏈，并熟悉相關(guān)實驗技術(shù)、臨床技能以及解決社會、心理相關(guān)問題的素質(zhì)等，進一步培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、獲取信息能力、終身學(xué)習(xí)能力、批判性思維和團隊精神等[8]。

4 存在問題

思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL可以幫助學(xué)生理清思路，整理知識框架，有助于理解和記憶。但由于是對多系統(tǒng)學(xué)科知識的整合，需要學(xué)生對于理論知識有牢固的掌握及較強的整體思維能力。思維導(dǎo)圖及PBL匯報是一個需花費時間的過程。加之大部分學(xué)生之前未接觸過思維導(dǎo)圖，故對他們來說是一個較大的挑戰(zhàn)。課程的時間安排應(yīng)放在學(xué)習(xí)壓力較輕的學(xué)期前半段，以便學(xué)生有充足的準(zhǔn)備時間。

此外由于缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及學(xué)生僅處于大二，知識儲備不夠完整，PBL案例不能夠展示最新臨床病例，如新型冠狀病毒與心血管疾病的聯(lián)系等，教學(xué)存在一定的滯后性，可能會削弱學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。我們在后續(xù)教學(xué)中會通過網(wǎng)絡(luò)平臺持續(xù)推送心血管學(xué)科的前沿動態(tài)、最新疾病治療指南等內(nèi)容，可始終讓學(xué)生保持對于心血管系統(tǒng)的關(guān)注和學(xué)習(xí)熱情；同時將開展與附屬醫(yī)院臨床醫(yī)生的深度教學(xué)合作，加強教師與臨床醫(yī)生的交流和反饋；為PBL教學(xué)案例不斷補充更權(quán)威和專業(yè)的一線臨床知識，逐步形成以臨床為核心的教學(xué)模式，更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及整合思維。

在學(xué)生分組方面，由于是學(xué)生自主組隊，有些學(xué)生已經(jīng)有了固定的模式，組間知識水平、學(xué)習(xí)能力可能存在較大差異。我們會對今后的分組進行一定干預(yù)，把不同專業(yè)、不同水平的學(xué)生均衡分組、合理分工，增加學(xué)生的積極性和參與度。

總而言之，思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)在心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程中的應(yīng)用能有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)邏輯思維和臨床思維能力，實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)-臨床的縱向整合，很好地完成了早期接觸臨床，有效提升了醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，但在課程安排、學(xué)生分組等方面仍有改進空間，還需不斷探索、完善教學(xué)模式及方法，努力培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)人才。