符 喆 陳 歡 周靜珠 徐萬里 周 帥 張朝暉

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

糖尿病抑郁是一種因長(zhǎng)期生理變化引起心理變化的身心疾病，除糖代謝水平較差以外，還帶有情緒低落、精神困頓以及樂趣喪失等主要臨床特征，嚴(yán)重者甚至有自殺傾向[1]。糖尿病抑郁是在糖尿病基礎(chǔ)上繼發(fā)抑郁，被現(xiàn)代醫(yī)家稱之為“消渴郁證”[2]，也可將其歸于中醫(yī)學(xué)“脾癉”“百合病”“臟躁”“梅核氣”“癲證”等范疇。本病基本病機(jī)可歸納為以消渴為本，郁證為標(biāo)，逐漸累及肝、心、脾、腎等臟器，繼而產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、氣血虧虛、肝腎陰虛等證。現(xiàn)代醫(yī)家治療消渴郁證多從肝、肝腎、肝脾、心肺、痰濁、瘀來論治，均能改善患者的抑郁障礙，獲得較好的臨床療效[3]。眾多研究表明，針灸在治療糖尿病抑郁方面療效明顯，還能減輕抗抑郁藥物的不良反應(yīng)及其帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]?，F(xiàn)將近年來針灸療法為主治療糖尿病抑郁的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 針刺療法

針刺療法是在中醫(yī)辨證論治指導(dǎo)下，根據(jù)患者的不同病證選取相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)和穴位，運(yùn)用針刺、電針等不同刺激方法，以達(dá)到平衡陰陽、調(diào)理臟腑氣血功能目的的傳統(tǒng)特色療法。

1.1 傳統(tǒng)針法傳統(tǒng)毫針針刺是被普遍繼承并廣泛運(yùn)用于臨床治療實(shí)踐的針刺手法，通過俞募配穴、遠(yuǎn)近配穴及五輸穴為主的特定穴取穴方式，在治療各類內(nèi)科病、情志病方面均能展示其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。張?jiān)碌萚5]將120例心腎不交型糖尿病抑郁患者隨機(jī)分為對(duì)照組、針刺組和中藥組各40例，對(duì)照組予氟哌噻噸美利曲辛片治療，針刺組行調(diào)督醒腦針法（取穴：百會(huì)、神庭、啞門、肝俞、心俞、脾俞、腎俞、太沖、太溪、神門等），中藥組予自擬交泰解郁方以交通心腎、平衡陰陽，結(jié)果針刺組與中藥組總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。夏至虹等[6]將60例2型糖尿病抑郁患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組行調(diào)任通督針刺法治療（取穴：百會(huì)、印堂、神庭、承漿、巨闕、三陰交、太沖、合谷等），對(duì)照組予鹽酸氟西汀片口服治療，結(jié)果治療組患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分較對(duì)照組明顯降低（P＜0.01）。董春秀等[7]將80例糖尿病抑郁患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組予舍曲林治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用針刺，主穴取內(nèi)關(guān)、人中、四神聰、百會(huì)、合谷、太沖，痰濕阻滯者加刺豐隆、陰陵泉和脾俞，氣郁化火者加刺行間和天突，心脾氣虛者加刺氣海、血海、心俞和脾俞，腎氣不足者加刺太溪、關(guān)元和腎俞。結(jié)果治療組總有效率為97.50%，明顯高于對(duì)照組的82.50%（P＜0.05）。鄭巖[8]將90例2型糖尿病情緒障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各45例，對(duì)照組予二甲雙胍片治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上選取背俞穴和任脈穴及其他經(jīng)絡(luò)穴位進(jìn)行針刺，結(jié)果試驗(yàn)組患者抑郁焦慮評(píng)分更低（P＜0.05），血糖指標(biāo)水平下降幅度更大（P＜0.05）。陳思宇[9]將64例肝郁脾虛型2型糖尿病合并情緒障礙患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各32例，2組患者均予基礎(chǔ)降糖和鹽酸氟西汀片抗抑郁焦慮治療，觀察組采用養(yǎng)血柔肝針法加減針刺（取穴：雙側(cè)支溝、陽陵泉、陰陵泉、三陰交、血海、足三里、太沖），對(duì)照組參考教科書中治療郁證的常規(guī)穴（百會(huì)、印堂、膻中和雙側(cè)太沖、神門、內(nèi)關(guān)）進(jìn)行針刺，結(jié)果觀察組總有效率為90.00%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的76.67%（P＜0.05），且觀察組HAMD及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。韓陽等[10]將64例糖尿病合并抑郁患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各32例，對(duì)照組予基礎(chǔ)降糖治療，治療組在此基礎(chǔ)上使用調(diào)神解郁法針刺治療（取穴：上星、百會(huì)、印堂、尺澤、內(nèi)關(guān)、合谷、血海、陽陵泉、三陰交、復(fù)溜、太沖、行間），結(jié)果治療組HAMD評(píng)分改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

1.2 特色針法除了傳統(tǒng)針法，也有現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用特色針法如焦氏頭針、腹針等治療糖尿病抑郁均取得不錯(cuò)療效。郭娜等[11]將96例2型糖尿病抑郁患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各48例，對(duì)照組予帕羅西汀治療，治療組運(yùn)用焦氏頭針針刺雙側(cè)精神情感控制區(qū)、安眠區(qū)，并聯(lián)合體針干預(yù)（取穴：雙側(cè)足三里、中脘、心俞、脾俞、太沖）。研究發(fā)現(xiàn)，治療組HAMD、抑郁自評(píng)量表（SDS）、糖化血紅蛋白值均較治療前明顯下降（P＜0.05），且明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。云江蘭[12]將56例糖尿病抑郁患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各28例，2組患者均使用降糖藥，對(duì)照組予氟哌噻噸美利曲辛片治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用以神闕為調(diào)控系統(tǒng)的腹針針法（取穴：中脘、下脘、氣海、關(guān)元和雙側(cè)滑肉門、外陵等）以引氣歸元滋補(bǔ)脾腎。結(jié)果腹針可以有效降低抑郁量表積分和中醫(yī)臨床癥狀積分，改善患者不良情緒，治療組總有效率為89.30%，明顯高于對(duì)照組的57.10%（P＜0.05）。

2 艾灸療法

艾灸療法可使艾灸溫?zé)嶂畾庥杉”硗高_(dá)經(jīng)絡(luò)至五臟六腑，起到溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血、行氣止痛之功。樓喜強(qiáng)等[13]將36例氣陰兩虛、血瘀脈絡(luò)證糖尿病伴抑郁患者按照分層隨機(jī)法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各18例，對(duì)照組予普瑞巴林治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用熱敏灸臍法，臍部即為神闕，每日施灸60～90 min，隔日1次，治療4周。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者神經(jīng)性疼痛和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定（PNCV）評(píng)分的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且無不良反應(yīng)發(fā)生。夏至虹[14]將62例心腎陰虛型2型糖尿病合并抑郁癥患者按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各31例，對(duì)照組予鹽酸氟西汀片治療，治療組在神闕、氣海、關(guān)元、巨闕行隔龜板灸，2組均治療8周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者抑郁評(píng)分、血糖指標(biāo)均較治療前明顯下降（P＜0.01），且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），治療組血清內(nèi)炎癥因子白細(xì)胞介素（IL）-6和腫瘤壞死因子（TNF）-α含量改善情況也明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 耳穴療法

耳穴療法是傳統(tǒng)針灸療法的重要組成部分，因其操作簡(jiǎn)易、物美價(jià)廉、療效穩(wěn)定等，在臨床上運(yùn)用廣泛。近年來，許多醫(yī)家運(yùn)用耳針、耳穴埋丸等耳穴療法治療本病。

3.1 耳針療法耳針療法是通過望診、觸診耳區(qū)辨證論治疾病后，使用毫針、三棱針等針刺或放血耳區(qū)相應(yīng)穴位，以聯(lián)絡(luò)十二經(jīng)脈，調(diào)節(jié)臟腑功能，平衡氣血陰陽。邵洪偉[15]將80例糖尿病合并腦卒中后抑郁（PSD）患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組予鹽酸氟西汀片治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上電針耳穴心、肝、腎、腦干、神門，結(jié)果觀察組總有效率為90.00%，明顯高于對(duì)照組的75.00%（P＜0.05）。焦 勇 鋼 等[16]將100例2型 糖尿病合并PSD患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各50例，對(duì)照組予鹽酸氟西汀片口服治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上電針耳穴神門、心以及使用毫針針刺腦干、肝、腎，結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），HAMD評(píng)分和抗抑郁藥副反應(yīng)量表（SERS）評(píng)分也較對(duì)照組明顯改善（P＜0.05）。

3.2 耳穴埋丸耳穴埋丸通常以王不留行籽或其他藥籽置于耳穴貼敷按壓揉捏，以達(dá)通經(jīng)絡(luò)、行氣血、調(diào)臟腑陰陽之效，因其無痛無創(chuàng)的特點(diǎn)，患者易于接受。王樸[17]將100例糖尿病抑郁患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組僅予常規(guī)對(duì)癥干預(yù)（如健康宣教、制定飲食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等），研究組在對(duì)照組干預(yù)的基礎(chǔ)上行耳穴壓豆（主穴：交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、神門；配穴：肝、腎、心、饑點(diǎn)、大腸），并用探棒找尋耳穴選區(qū)內(nèi)的陽性反應(yīng)點(diǎn)，結(jié)果研究組患者負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量和血糖水平的改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。方容瑜[18]將40例2型糖尿病抑郁患者根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組和觀察組各20例，對(duì)照組予常規(guī)耳穴貼壓（選取肝、交感、膽、心、腎、神門、皮質(zhì)下等），觀察組基于子午流注擇時(shí)行耳穴貼壓法（取穴同對(duì)照組），按壓時(shí)間在氣血流注脾經(jīng)旺盛的巳時(shí)（9∶00—11∶00）。結(jié)果觀察組患者抑郁、焦慮評(píng)分降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組總有效率為90.00%，明顯高于對(duì)照組的55.00%（P＜0.05）。閆志誠等[19]將90例2型糖尿病合并抑郁癥患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組1和對(duì)照組2各30例，治療組予耳穴壓豆療法（選取肺、胃、腎、肝、心、脾、神門、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌），對(duì)照組1在治療組的基礎(chǔ)上聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療，對(duì)照組2患者僅予氟哌噻噸美利曲辛片治療，3組患者均治療8周，結(jié)果耳穴壓豆聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療糖 尿病合并抑郁癥療效顯著優(yōu)于單用西藥治療。劉富群等[20]使用隨機(jī)數(shù)字法將60例2型糖尿病合并抑郁癥患者分為A組18例、B組22例和C組20例，3組患者均使用常規(guī)西藥降糖，A組加用心理干預(yù)，B組加用耳穴貼壓（選取神門、皮質(zhì)下、交感、內(nèi)分泌、肝、腎等），C組加用鹽酸氟西汀片口服。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組、B組、C組的總有效率分別為77.80%、90.90%、90.00%，耳穴貼壓組與鹽酸氟西汀組總有效率相近，但明顯優(yōu)于心理干預(yù)組（P＜0.05），提示耳穴貼壓可能是西藥的有效代替手段。

4 穴位敷貼

穴位貼敷最早記載于《五十二病方》，通過辨證論治，將適當(dāng)?shù)乃幬镔N敷于不同的腧穴上，藥物和經(jīng)絡(luò)相互作用，可調(diào)陰陽氣血平衡，以達(dá)治療保健之功效，穴位貼敷在本病的臨床治療以及護(hù)理過程中也發(fā)揮重要作用。段國(guó)梅[21]將90例糖尿病失眠患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各45例，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組使用吳茱萸藥餅穴位敷貼（雙側(cè)涌泉）聯(lián)合耳穴壓豆的護(hù)理方法，耳穴壓豆主穴取皮質(zhì)下、神門和交感，并根據(jù)患者不同證型配穴，心陰不足者取心、腎，心膽氣虛者取心、膽，肝血不足者取肝、脾，心脾兩虛者取心、脾，肝郁化火者取肝、心。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組焦慮自評(píng)量表（SAS）與SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組總有效率為91.11%，明顯高于對(duì)照組的71.11%（P＜0.05）。李巧云等[22]將80例糖尿病伴抑郁患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例，對(duì)照組予常規(guī)降糖治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予穴位貼敷（取穴：神闕及雙側(cè)內(nèi)關(guān)、太沖、足三里、涌泉）聯(lián)合清消安神疏郁湯。結(jié)果治療后2組患者HAMD、糖尿病患者特異性生活質(zhì)量量表（DQOL）分值、空腹血糖、餐后2 h血糖均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

5 聯(lián)合療法

臨床診療中，部分醫(yī)師會(huì)采用以針灸療法為主結(jié)合其他中醫(yī)療法的方式治療糖尿病抑郁患者，主要有針刺聯(lián)合中藥、耳穴聯(lián)合中藥、耳穴聯(lián)合穴位按摩等，此類中醫(yī)內(nèi)外合治的聯(lián)合治療方案較單一療法療效更優(yōu)。

5.1 針刺聯(lián)合中藥針刺聯(lián)合中藥是充分發(fā)揮中醫(yī)藥內(nèi)外合治特色的主要療法，既可以通過針刺激活機(jī)體內(nèi)在調(diào)節(jié)系統(tǒng)，又可以通過中藥作用于特定靶點(diǎn)來治療疾病。王麗哲等[23]認(rèn)為糖尿病抑郁患者病機(jī)通常為久病體虛，脾失健運(yùn)，肝失條達(dá)，導(dǎo)致氣血陰陽不足，尤以陰虛為盛，遂將200例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各100例，2組患者均予降糖治療，治療組針刺百會(huì)、神庭、三陰交、太沖、安眠、神門等并聯(lián)合一貫煎治療，對(duì)照組予鹽酸帕羅西汀片治療，結(jié)果治療組患者血漿中去甲腎上腺素（NE）及5-羥色胺（5-HT）水平明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且軀體化癥狀的改善更好（P＜0.05）。畢菲菲等[24]認(rèn)為糖尿病抑郁的發(fā)病與肝氣郁結(jié)密切相關(guān)，遂將120名糖尿病伴抑郁癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各60例，對(duì)照組予丙咪嗪片或多濾平片治療，研究組予中藥合并針灸（取穴：四神聰、百會(huì)）療法治以養(yǎng)血安神、寬胸解郁、疏肝理氣、平肝潛陽，結(jié)果研究組總有效率為99.33%，明顯高于對(duì)照組的88.33%（P＜0.05）。劉鼎等[25]將96例糖尿病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各48例，對(duì)照組予口服鹽酸二甲雙胍片和格列吡嗪片（美吡達(dá)）等治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上通過三焦辨證采用針灸聯(lián)合糖郁湯加減治療，結(jié)果觀察組患者的抑郁癥狀改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高更明顯（P＜0.05），中醫(yī)癥狀也有所改善，療效顯著。

5.2 耳穴聯(lián)合中藥耳穴聯(lián)合中藥療法目前也廣泛用于臨床，作為內(nèi)外合治法的分支之一，耳穴貼壓創(chuàng)傷更小，患者易于接受，依從性更好。梁志敏等[26]將62例腎虛肝郁證2型糖尿病伴抑郁焦慮障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各31例，2組患者均予常規(guī)降糖治療，對(duì)照組予氟哌噻噸美利曲辛片，觀察組從肝腎論治，予耳穴壓豆（選擇耳穴神門、內(nèi)分泌、交感、皮質(zhì)下、心、肝、脾、腎）聯(lián)合一貫煎加減治療，結(jié)果觀察組能明顯改善血糖指標(biāo)和HAMA、HAMD評(píng)分（P＜0.05），且觀察組總有效率為93.55%，明顯高于對(duì)照組的70.97%（P＜0.05）。鄺子琴[27]按隨機(jī)數(shù)字表法將60例2型糖尿病合并焦慮抑郁患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例，2組患者均予基礎(chǔ)降糖治療，對(duì)照組予口服氟哌噻噸美利曲辛片治療，觀察組予耳穴壓豆（取神門、心、肝、內(nèi)分泌、腎、肺、胃、脾、交感、皮質(zhì)下）聯(lián)合甘麥大棗湯加味治療，結(jié)果治療組患者抑郁焦慮評(píng)分和WHO生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。劉藝芬等[28]將60例肝郁氣滯型2型糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）伴抑郁狀態(tài)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例，對(duì)照組予氟哌噻噸美利曲辛片治療，治療組予耳穴貼壓（選取肝、心、脾、神門、皮質(zhì)下、交感）聯(lián)合柴棗龍牡湯治療。結(jié)果治療組患者血糖指標(biāo)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），且運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均得到明顯改善（P＜0.05），抑郁狀態(tài)及疼痛感受也得到明顯緩解（P＜0.05）。劉馥等[29]將90例DPN伴抑郁的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45例，對(duì)照組予柴棗龍牡湯治以疏肝理氣、寧心安神、養(yǎng)血活血，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用耳穴壓豆，結(jié)果觀察組能明顯緩解患者抑郁、疼痛評(píng)分，降低患者空腹血糖及糖化血紅蛋白，提高療效（P＜0.05）。

5.3 耳穴聯(lián)合穴位按摩耳穴聯(lián)合穴位按摩療法以經(jīng)絡(luò)腧穴為指導(dǎo)基礎(chǔ)，通過推拿按摩手法疏通人體經(jīng)絡(luò)，起到治療以及治未病的功效。項(xiàng)玉央等[30]將100例2型糖尿病焦慮抑郁患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例，對(duì)照組予耳穴貼壓（取穴：神門、交感、三焦、肝、脾、心、皮質(zhì)下）治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位按摩內(nèi)關(guān)穴，每日按壓3次，療程為3個(gè)月。結(jié)果治療后2組患者SAS及SDS評(píng)分均明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

6 結(jié)語

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)和人民生活水平的提升，個(gè)人心理健康也愈發(fā)被重視，使得糖尿病患者的抑郁癥檢出率可能會(huì)隨之增高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于糖尿病抑郁患者的治療以控制血糖和予以精神類藥物治療為主，輔以心理干預(yù)和健康教育。但由于抗抑郁類藥物的不良反應(yīng)如胃腸功能障礙、睡眠障礙、性功能障礙、體重增加等，使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致依從性差[31]。而針灸在整體觀念指導(dǎo)下，辨證施治，且操作簡(jiǎn)便，安全性高，療效明顯，故針灸治療糖尿病抑郁有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。針灸療法多樣，針灸、針?biāo)幗Y(jié)合是常用療法，而耳穴療法特別是耳穴埋丸在臨床治療和護(hù)理保健中運(yùn)用廣泛，報(bào)道的文獻(xiàn)量也在逐年增加。

雖然針灸療法對(duì)糖尿病抑郁患者的改善有較好的臨床效果，但相關(guān)臨床研究依舊存在很多不足。如在病例納入方面，樣本量較少，也缺少多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究；在評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面，多采用主觀性指標(biāo)，如漢密爾頓抑郁量表，而少有客觀性評(píng)價(jià)指標(biāo)；在研究?jī)?nèi)容方面，尚未有比較不同針灸療法之間或穴位特異性的療效差異研究，臨床取穴也未體現(xiàn)穴位配對(duì)原則；在針灸機(jī)制研究方面，尚缺乏相關(guān)研究。因此，針灸治療糖尿病抑郁的臨床與實(shí)驗(yàn)研究在今后仍需大量深入的工作，以便更好地指導(dǎo)臨床治療。