陳明升 三明市第二醫(yī)院骨一科 （福建 三明 366000）

內(nèi)容提要：目的：探討超聲骨刀在腰椎管狹窄癥全椎板切除減壓術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇2019年1月～2020年12月本院收治的102例腰椎管狹窄癥患者，以隨機(jī)數(shù)字表法劃分為兩組各51例。兩組均行全椎板切除減壓術(shù)，對(duì)照組術(shù)中行傳統(tǒng)椎板咬骨鉗咬除操作，觀察組采用超聲骨刀實(shí)施骨切割操作。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流量、住院時(shí)間，術(shù)前與術(shù)后日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分與視覺模擬評(píng)分（VAS），以及并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中失血量、引流量、住院時(shí)間較對(duì)照組更低（P＜0.01）。術(shù)后兩組JOA、VAS評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率1.96%較對(duì)照組15.69%更低（P＜0.05）。結(jié)論：超聲骨刀在腰椎管狹窄癥全椎板切除減壓術(shù)中具有顯著的應(yīng)用效果。

腰椎管狹窄屬于骨科常見病之一，其病因十分復(fù)雜，主要包括先天腰椎管狹窄、脊柱損傷、退變、脫位或腰椎手術(shù)導(dǎo)致的椎管狹窄等，臨床表現(xiàn)為放射性腰腿疼痛，部分患者伴有間歇性跛行，行走與站立時(shí)腰腿疼痛癥狀加重，持續(xù)性行走則伴有腰腿麻木感，且隨著病程的增加，癥狀越來越重。目前，臨床主要采取全椎板切除減壓術(shù)治療腰椎管狹窄[1]。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)全椎板切除減壓術(shù)中傳統(tǒng)椎板咬骨鉗、骨刀等器械的操作效果有所欠缺，具有創(chuàng)傷大、失血量多等問題[2]。超聲骨刀主要利用高強(qiáng)度聚集超聲，將電能轉(zhuǎn)化至機(jī)械能，以便達(dá)到切割骨組織的目的，具有生熱少、準(zhǔn)確度高、術(shù)中止血簡(jiǎn)便、抗刮傷等優(yōu)勢(shì)[3,4]。2019年1月～2020年12月本院對(duì)51例腰椎管狹窄癥患者應(yīng)用了超聲骨刀下腰椎管狹窄癥全椎板切除減壓術(shù)，并與傳統(tǒng)椎板咬骨鉗咬除下腰椎管狹窄癥全椎板切除減壓術(shù)對(duì)比，旨在完善此類患者的手術(shù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月～2020年12月本院收治的102例腰椎管狹窄癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI與CT確診；保守治療無效；具有手術(shù)指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；研究方案已向患者進(jìn)行充分的告知，并取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕性疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；外傷所致的腰椎管狹窄；嚴(yán)重心腦血管疾病與臟器功能障礙；腰椎占位性病變所致的椎管狹窄；急慢性感染；凝血功能障礙。102例患者以隨機(jī)數(shù)字表法劃分為兩組。對(duì)照組51例患者中男性31例，女性20例；年齡54～75歲，平均（60.6±4.8）歲；病程1～7年，平均（3.5±0.8）年；體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）為19.2～28.0kg/m2，平均（24.3±2.3）kg/m2；減壓節(jié)段數(shù)為1～5個(gè)，平均（2.8±0.3）個(gè)。觀察組51例患者中男性29例，女性22例；年齡54～74歲，平均（60.5±4.6）歲；病程1～7年，平均（3.6±0.7）年；BMI為19.0～28.2kg/m2，平均（24.4±2.0）kg/m2；減壓節(jié)段數(shù)為1～5個(gè)，平均（2.9±0.5）個(gè)。在上述性別、年齡、病程、BMI與減壓節(jié)段數(shù)的基線資料構(gòu)成對(duì)比中，兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均行全椎板切除減壓術(shù)，方法：協(xié)助患者取俯臥位，給予全麻或硬膜外阻滯麻醉，由腰背后正中部位入路，之后沿棘突游走，將皮膚、皮下肌肉與組織分離，棘上韌帶給予縱向切除，充分暴露出患側(cè)椎板。向下位椎體與患側(cè)椎體椎弓部位置入螺釘，影像技術(shù)觀察下明確置入位置。對(duì)照組采用傳統(tǒng)椎板咬骨鉗咬除黃韌帶、全椎板與相關(guān)關(guān)節(jié)，清理多余的骨贅組織，給予充分減壓。徹底摘除髓核后安裝椎弓根連接棒，向椎間植入骨質(zhì)。觀察組采用超聲骨刀實(shí)施骨切割，工作頻率為39kHz，主振幅＜0.12mm，配合片狀刀頭與鉤狀刀頭。通過超聲骨刀沿兩側(cè)關(guān)節(jié)突中線進(jìn)行縱向切割操作，利用巾鉗將椎板一側(cè)緩慢向上提起，并以神經(jīng)剝離子分離硬脊膜與韌帶間的粘連，提起減壓節(jié)段的腰椎后壁，充分減壓硬脊髓后方。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流量、住院時(shí)間。②比較兩組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月時(shí)日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Associationscores，JOA）脊髓功能評(píng)分，評(píng)分范圍為0～29分，分值越高說明功能越佳。③比較兩組術(shù)前與術(shù)后視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）情況，VAS量表中0分為無痛，10分為劇烈疼痛，評(píng)分越高說明疼痛越重。④比較兩組治療的安全性，觀察指標(biāo)包括：神經(jīng)根損傷、脊髓損傷、硬膜囊損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)與處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用±s表示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流量、住院時(shí)間與手術(shù)前后JOA、VAS評(píng)分對(duì)比行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n、%來表示，并發(fā)癥發(fā)生率以χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流量、住院時(shí)間對(duì)比

觀察組術(shù)中失血量、引流量、住院時(shí)間較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1.兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流量、住院時(shí)間對(duì)比(n=51,±s)

表1.兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流量、住院時(shí)間對(duì)比(n=51,±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(mL)引流量(mL)住院時(shí)間(d)觀察組 165.6±18.3 256.6±20.5 88.6±15.0 6.2±1.2對(duì)照組 164.5±17.2 318.5±14.0 122.6±13.5 7.2±1.8 t 0.313 17.807 12.032 3.301 P 0.755 0.000 0.000 0.001

2.2 術(shù)前與術(shù)后兩組JOA與VAS量表評(píng)分對(duì)比

術(shù)前兩組JOA、VAS評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后兩組JOA、VAS評(píng)分均有明顯改善，但兩組比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2.術(shù)前與術(shù)后兩組JOA與VAS量表評(píng)分對(duì)比(n=51,±s,分)

表2.術(shù)前與術(shù)后兩組JOA與VAS量表評(píng)分對(duì)比(n=51,±s,分)

組別 JOA VAS術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 14.3±2.6 21.5±2.2 5.2±1.2 1.3±0.5對(duì)照組 14.5±2.4 22.0±2.6 5.3±1.4 1.4±0.6 t 0.404 1.048 0.387 0.914 P 0.687 0.297 0.699 0.363

2.3 兩組治療安全性對(duì)比

觀察組發(fā)生神經(jīng)根損傷1例，對(duì)照組發(fā)生神經(jīng)根損傷4例、脊髓損傷2例、硬膜囊損傷2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率1.96%較對(duì)照組15.69%更低（χ2=4.387，P=0.036）。

3.討論

腰椎管狹窄癥是一種病因復(fù)雜的骨科疾病，多見于中老年群體，其中多數(shù)患者因先天性椎管發(fā)育不全，或者構(gòu)成椎管的纖維組織或骨性組織增長(zhǎng)、異常，繼而導(dǎo)致椎管矢狀徑狹窄，最終壓迫馬尾神經(jīng)與神經(jīng)根引起一系列的癥狀表現(xiàn)，給患者的健康與生活質(zhì)量帶來了巨大的影響[5]。目前，針對(duì)保守治療無效的腰椎管狹窄癥患者，臨床主要采用腰椎管狹窄癥全椎板切除減壓術(shù)治療。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)雖然傳統(tǒng)椎板咬骨鉗、骨刀等器械切除全椎板，可以充分解決神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)壓迫，但是在椎板切除時(shí)咬出的椎板形狀規(guī)則性欠缺，椎板邊緣參差不齊，致使椎板取出時(shí)易刺破硬膜囊及血管，繼而增加出血及腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)，甚至干擾術(shù)野而影響手術(shù)效果[6]。同時(shí)，傳統(tǒng)椎板咬骨鉗等工具對(duì)于術(shù)者操作要求較高，若操作力度不當(dāng)則會(huì)損傷硬膜囊、神經(jīng)根等部位，進(jìn)一步引起馬尾神經(jīng)損傷或腦脊液漏等問題。因此，探尋一種操作簡(jiǎn)便、精準(zhǔn)且安全性佳的工具保障腰椎管狹窄全椎板切除減壓術(shù)的效果十分必要。

近年來，隨著手術(shù)器械的更新與進(jìn)展，超聲骨刀也在骨科臨床得到了廣泛的應(yīng)用。超聲骨刀主要由主機(jī)、冷卻系統(tǒng)、手柄刀頭組成，其以22500周/s振幅的沖擊作用，促使組織細(xì)胞氣化，斷裂蛋白氫鍵，繼而破壞骨組織，達(dá)到精確切割的目的[7]。同時(shí)，超聲骨刀對(duì)于肌肉筋膜與神經(jīng)血管的切割作用較小，能夠有效減少對(duì)于肌肉、神經(jīng)血管、筋膜等軟組織的損傷，最大程度上提高了手術(shù)的效率與安全性。有學(xué)者認(rèn)為，超聲骨刀進(jìn)行骨面切割時(shí)僅在骨表面形成少量碳化組織，所產(chǎn)生的局部熱量升高效應(yīng)低于電鉆與高速磨鉆[8]。相較于傳統(tǒng)氣動(dòng)磨鉆等切除椎板的工具，術(shù)者使用超聲骨刀時(shí)所需力度更小，較低的骨面切割熱量能夠達(dá)到顯著的止血作用，進(jìn)一步抑制了出血量，且超聲骨刀在切除骨骼后創(chuàng)面整齊，精準(zhǔn)選擇切除骨量的大小，不易損傷周圍血管與重要神經(jīng)，甚至能夠切除至硬膜外。學(xué)者吳建明等[9]對(duì)53例腰椎管狹窄癥患者，使用超聲骨刀進(jìn)行腰椎管狹窄癥后路腰椎椎間融合術(shù)操作，即術(shù)中以超聲骨刀切除暴露神經(jīng)根、硬膜囊，另對(duì)26例腰椎管狹窄癥患者使用棘突鉗、椎板咬骨鉗、普通骨刀等傳統(tǒng)器械進(jìn)行腰椎管狹窄癥后路腰椎椎間融合術(shù)操作，結(jié)果顯示兩組術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比無差異，但超聲骨刀組術(shù)中失血量低于傳統(tǒng)器械組。馬浩浩等[10]回顧性分析了153例腰椎管狹窄癥并腰椎后路椎管切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)患者的臨床資料，其中78例患者術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀操作，75例患者術(shù)中采用傳統(tǒng)工具操作，結(jié)果顯示兩組術(shù)后JOA評(píng)分對(duì)比無明顯差異，但超聲骨刀組患者術(shù)中出血量、引流量與住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)工具組，超聲骨刀組出現(xiàn)腦脊液漏與神經(jīng)根損傷各1例，傳統(tǒng)工具組出現(xiàn)腦脊液漏8例、神經(jīng)根損傷3例。本文研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，術(shù)后兩組JOA與VAS評(píng)分無明顯差異（P＞0.05），觀察組術(shù)中失血量、引流量、住院時(shí)間與并發(fā)癥概率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。可見，雖然兩種技術(shù)的療效相當(dāng)，但是與傳統(tǒng)工具相比，超聲骨刀具有操作快速、精細(xì)、創(chuàng)傷小、出血小、并發(fā)癥概率低、利于恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。究其原因如下：①超聲骨刀通過高頻率振幅較小縱向振動(dòng)的各類型切割刀頭選擇性切割骨組織，僅破壞硬骨組織，對(duì)于硬膜囊、神經(jīng)與血管等軟組織無損傷作用。②傳統(tǒng)截骨工具實(shí)施截骨操作時(shí)松質(zhì)骨會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性滲血，而超聲骨刀截骨的同時(shí)可以進(jìn)行止血操作，進(jìn)一步減少了切開骨面的失血量。③由于超聲骨刀震動(dòng)幅度微小，加之腦脊液的緩沖作用，所以即使超聲骨刀頭與硬膜囊相碰也不易損傷硬膜囊。④超聲骨刀為振動(dòng)模式，對(duì)于四周組織無卷刮作用。

采用超聲骨刀進(jìn)行腰椎管狹窄癥全椎板切除減壓術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①注意超聲骨刀與傳統(tǒng)截骨工具握持力的差異性。采用高速磨鉆時(shí)僅需要輕微對(duì)鉆頭進(jìn)行加壓，便可以加快骨切割速度，而使用超聲骨刀時(shí)過度增加刀頭壓力會(huì)干擾其正常振動(dòng)，減少切骨效率，甚至增加周圍組織熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。②使用超聲骨刀與椎板進(jìn)行垂直切割操作時(shí)，因椎板下方為硬膜囊，且腰椎硬膜囊與椎板更近，所以極易造成硬膜囊損傷。因此應(yīng)嚴(yán)格控制切割深度，不要將刀片在同一部位停留過長(zhǎng)時(shí)間，以便減少對(duì)于神經(jīng)根與硬膜囊的不良刺激，保障手術(shù)安全。③超聲骨刀需要術(shù)者兩手進(jìn)行把持，其中一手向上拮抗，另一手輕微下壓，避免切割過深，且兩手合理控制深度，逐層推進(jìn)。針對(duì)狹窄嚴(yán)重的椎管應(yīng)調(diào)整好切割深度，避免超聲骨刀對(duì)神經(jīng)根與硬膜的直接損傷。④當(dāng)超聲刀頭與椎間血管叢、神經(jīng)叢與硬膜接近時(shí)，應(yīng)切換成冷切割模式，在切除腰椎管狹窄癥的椎板時(shí)，盡量在切割刀頭與硬膜之間墊上一層腦棉，之后由內(nèi)向外切割椎管，以便減少超聲骨刀切割刀頭對(duì)于馬尾與脊髓的不良刺激。⑤術(shù)中截骨操作中，特別是在深部位、長(zhǎng)節(jié)段截骨時(shí)，應(yīng)保持刀頭持續(xù)移動(dòng)。此外，針對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較好的患者，可建議其在超聲骨刀實(shí)施腰椎管狹窄癥椎板切除減壓術(shù)的同時(shí)給予神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，以便保障手術(shù)的效果與安全性。

總之，超聲骨刀在腰椎管狹窄癥全椎板切除減壓術(shù)中具有顯著的應(yīng)用效果，具有創(chuàng)傷小、出血小、并發(fā)癥概率低、利于恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。