張俊鵬，夏燕飛，韓 雪，種 靜，史 琳*

(1.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院超聲醫(yī)學科，山東 濟南 250021；2.青島大學附屬醫(yī)院超聲科，山東 青島 266003)

正確診斷頸部淋巴結(jié)性質(zhì)對臨床制定治療方案甚為重要。穿刺活檢可致穿刺后并發(fā)癥。超聲檢查具有費用低及無創(chuàng)等優(yōu)勢，但傳統(tǒng)超聲鑒別頸部良、惡性淋巴結(jié)的特異度較低。超聲彈性成像技術(shù)可非侵入性評估組織硬度，有助于鑒別頸部良、惡性淋巴結(jié)[1-2]；其主要方式包括應(yīng)變彈性成像(strain elastography, SE)和聲觸診組織成像定量(virtual touch tissue imaging quantification, VTIQ)技術(shù)。本研究以組織病理學為金標準，觀察SE與VTIQ技術(shù)鑒別診斷頸部良、惡性淋巴結(jié)的價值。

圖1 惡性組患者，女，64歲，頸部右側(cè)Ⅲ區(qū)甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)SWV分布圖 圖2 良性組患者，女，32歲，頸部右側(cè)Ⅳ區(qū)反應(yīng)增生性淋巴結(jié)SWV分布圖

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年8月—2019年8月106例接受頸部超聲及頸部淋巴結(jié)組織病理學檢查的患者，男45例，女61例，年齡17～77歲，平均(49.6±14.6)歲；因頸部不適或頸部異常結(jié)節(jié)，因甲狀腺疾病或頸部外其他部位腫瘤接受超聲檢查而發(fā)現(xiàn)頸部異常淋巴結(jié)；其中86例頸部多發(fā)、20例頸部單發(fā)淋巴結(jié)異常，共123個異常淋巴結(jié)，根據(jù)病理結(jié)果將其分為良性組(n=34)和惡性組(n=89)。排除標準：①超聲檢查前曾接受頸部相關(guān)手術(shù)治療；②曾接受頸部相關(guān)放射或化學治療；③罹患淋巴瘤。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)超聲 采用Hitachi Preirus超聲檢查儀，線陣探頭，頻率7.5～13.0 MHz；或Siemens Acuson S3000超聲檢查儀，線陣探頭，頻率4～9 MHz。囑患者仰臥，掃查頸部異常淋巴結(jié)，對頸部存在多發(fā)異常淋巴結(jié)者選擇具有明顯異常特征者(橫徑>0.5 cm，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失，皮質(zhì)回聲增高或不均、壞死、鈣化)，記錄其數(shù)目、大小、形狀、內(nèi)部回聲和血流分布。

1.2.2 SE 采用Hitachi Preirus超聲檢查儀，線陣探頭，頻率7.5～13.0 MHz。囑患者仰臥，于平靜吸氣下屏氣5 s，避免吞咽等動作；避開骨及血管放置取樣框，使其包括頸部異常淋巴結(jié)及其周圍軟組織，對存在多發(fā)異常淋巴結(jié)者選擇標準與常規(guī)超聲一致；將探頭置于淋巴結(jié)處，輕微加壓-減壓，使壓力曲線呈穩(wěn)定狀態(tài)，獲得相應(yīng)彈性圖；之后啟動彈性定量分析軟件，獲得取樣框內(nèi)藍色區(qū)域所占面積(AREA%)。重復操作5次，取平均值作為結(jié)果。

1.2.3 VTIQ 采用Siemens Acuson S3000超聲檢查儀，線陣探頭，頻率4～9 MHz。囑患者仰臥，輕持探頭、不施壓，放置ROI標準同SE；采用高質(zhì)量模式圖像對應(yīng)速度模式圖隨機測量ROI內(nèi)5～6處剪切波速度(shear wave velocity, SWV)[3]，并取其平均值作為最終結(jié)果(圖1、2)。

表1 良、惡頸部淋巴結(jié)超聲特征比較(個)

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗比較計數(shù)資料。采用二元logistic回歸分析聯(lián)合差異有統(tǒng)計學意義的參數(shù)。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve, AUC)，觀察SE與VTIQ技術(shù)鑒別診斷良、惡性淋巴結(jié)的價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 良、惡性頸部淋巴結(jié)超聲特征比較 惡性組淋巴結(jié)門消失、縱橫比(long diameter/short diameter, L/S)<2、血流阻力指數(shù)(resistance index, RI)>0.7、AREA%>45.23%及SWV>3.05 m/s占比均大于良性組(P均<0.05)；組間淋巴結(jié)數(shù)目及壞死差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.2 SE與VTIQ技術(shù)診斷效能比較 以AREA%=45.23%為最佳截斷值，鑒別診斷淋巴結(jié)良惡性的敏感度為84.27%，特異度為70.59%，AUC為0.74；以SWV=3.05 m/s為最佳截斷值，敏感度為88.76%，特異度為73.53%，AUC為0.84，顯著大于AREA%的AUC(Z=2.83，P<0.01)。見圖3。

圖3 AREA%及SWV鑒別診斷良、惡性淋巴結(jié)的ROC曲線

SE誤診11個、VTIQ誤診9個淋巴結(jié)為惡性，均為結(jié)核性淋巴結(jié)伴鈣化。SE漏診13個惡性淋巴結(jié)，其中9個可見壞死區(qū)；VTIQ技術(shù)漏診10個惡性淋巴結(jié)，其中3個為局灶轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；SE與VTIQ均漏診4個淋巴結(jié)直徑<5 mm的惡性淋巴結(jié)，其內(nèi)未見壞死區(qū)。SE鑒別診斷良、惡性淋巴結(jié)的敏感度和特異度分別為76.13%和68.00%，VTIQ分別為84.55%和73.53%，與SE差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.27，P=0.60；χ2=0.25，P=0.62)。見表2。

表2 SE與VTIQ診斷良、惡性頸部淋巴結(jié)(個)

3 討論

正確判斷頸部淋巴結(jié)性質(zhì)對于治療相關(guān)疾病及評價預后十分重要[4-5]。超聲是診斷淋巴結(jié)的一線影像學檢查手段。SE為常用超聲彈性成像技術(shù)，可采用探頭輕微重復按壓淋巴結(jié)前方皮膚，使組織變形，由此獲得其彈性值[6]，并通過組織彌散定量分析技術(shù)量化為AREA%。VTIQ為新型彈性成像技術(shù)，可定量測量ROI內(nèi)組織的SWV。SE和VTIQ均已用于評估慢性肝炎、肝癌及橋本甲狀腺炎等[7-8]。有研究[9-10]表明，肝臟及甲狀腺的SE及VTIQ相關(guān)參數(shù)與其硬度呈正相關(guān)；但目前針對頸部異常淋巴結(jié)的超聲彈性定量分析研究較少，且結(jié)論不一[6,11]。

淋巴結(jié)硬度與組織病理學特性密切相關(guān)。既往研究結(jié)果[12-13]顯示，惡性淋巴結(jié)被腫瘤細胞所浸潤，伴壞死及鈣化，故硬度較高；良性淋巴結(jié)組織纖維化程度較低，與頸部軟組織硬度相似；即惡性淋巴結(jié)硬度多大于良性淋巴結(jié)；本研究結(jié)果與之一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)以SWV鑒別診斷良、惡性淋巴結(jié)的AUC顯著大于AREA%的AUC，即當淋巴結(jié)內(nèi)存在壞死及鈣化或體積較小時，利用VTIQ技術(shù)仍能較好地檢測其硬度；本研究采用VTIQ技術(shù)鑒別診斷良、惡性淋巴結(jié)的敏感度和特異度分別為84.55%和73.53%，SE的診斷敏感度和特異度分別為76.13%和68.00%，與VTIQ差異并無統(tǒng)計學意義；二者所漏診惡性淋巴結(jié)多伴壞死或體積較小，誤診為惡性的淋巴結(jié)均為結(jié)核性淋巴結(jié)伴鈣化灶，其中VTIQ誤診惡性淋巴結(jié)亦可能與運動偽影有關(guān)。

本研究存在的局限性：①惡性組未納入淋巴瘤性淋巴結(jié)，其硬度可能低于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[14-15]；②未分析觀察者間測量結(jié)果的一致性。

綜上所述，超聲彈性成像技術(shù)SE及VTIQ均可定量評估頸部淋巴結(jié)硬度以鑒別其良惡性；其中VTIQ的診斷價值較高，SWV大于3.05 m/s提示為惡性淋巴結(jié)。