孔海英，楊廣龍，尹 瓊，劉曼華

近年來，隨著人口老齡化程度加重和生活及工作節(jié)奏加快，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)發(fā)病率逐年增高且呈年輕化趨勢，盡管在控制常規(guī)危險因素和藥物調節(jié)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平方面醫(yī)學界已取得深入進展，但仍有相當一部分病人存在心血管事件殘余風險[1]。已有研究顯示，脂蛋白(a)[Lp(a)]屬于類LDL-C顆粒物，該類物質具有穩(wěn)定性高、明顯基因多態(tài)性及人群偏態(tài)分布特點[2]。有報道證實，Lp(a)水平與遠期心血管不良事件發(fā)生風險呈正相關[3]；但亦有學者認為，CAD病人Lp(a)水平升高并未影響總體死亡率[4]。此外，Lp(a)和LDL-C水平差異還可能影響CAD發(fā)生風險[5]，但Lp(a)水平與冠狀動脈狹窄間關系仍不明確。本研究回顧性分析我院2015年1月—2019年6月收治的行冠狀動脈造影的病人266例的臨床資料，根據(jù)Lp(a)水平和冠狀動脈造影結果分組，比較各組相關指標，旨在探討CAD病人斑塊穩(wěn)定性及Gensini評分與Lp(a)水平的相關性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2015年1月—2019年6月收治的266例行冠狀動脈造影病人的臨床資料。納入標準：①順利完成冠狀動脈造影檢查；②行血脂8項檢查；③年齡18～85歲；④臨床資料完整。排除標準：①有冠狀動脈搭橋手術史；②嚴重心臟瓣膜病；③重癥心肌炎；④肝腎功能不全；⑤嚴重感染難以控制；⑥血液系統(tǒng)疾?。虎邍乐貎确置谙到y(tǒng)疾??；⑧惡性腫瘤。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且病人及家屬簽署知情同意書。

1.2 分組標準 Lp(a)水平分組參考《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[6]，其中，>300 mg/L為高Lp(a)組(96例)，反之則為低Lp(a)組(170例)；根據(jù)冠狀動脈造影結果診斷CAD：≥1支心外膜冠狀動脈或主要分支內徑狹窄≥50%。同時根據(jù)病情嚴重程度分為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組和急性冠脈綜合征(ACS)組。本研究266例病人中，220例經冠狀動脈造影診斷為CAD，其中SAP 46例，ACS 174例。

1.3 方法 ①冠狀動脈造影均由心內科導管中級及以上職稱醫(yī)師完成，行Judkins法多體位下完成冠狀動脈造影，并由2名副高及以上職稱醫(yī)師共同評估造影結果并進行診斷，主要觀察分支包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈等，選擇狹窄最嚴重的分支進行定量分析；②收集病人一般資料，包括年齡、性別、病程(胸悶或胸痛癥狀持續(xù)時間)、吸煙情況、合并基礎疾病情況、血壓及體質指數(shù)(BMI)；③實驗室指標包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、血尿酸(UA)、血肌酐(SCr)、血脂指標及C反應蛋白(CRP)等，其中SCr、UA、CRP、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、LDL-C、載脂蛋白(apolipoprotein，Apo)A-I、ApoB、Lp(a)及ApoE水平檢測均采用Roche Cobas C300型全自動生化分析儀；HbA1c檢測采用美國博樂D-10型全自動血紅蛋白分析儀；③冠狀動脈狹窄程度評估采用Gensini評分系統(tǒng)，其中冠狀動脈狹窄程度<25%計1分，25%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，完全閉塞計32分；以上評分乘以各冠狀動脈節(jié)段系數(shù)總和即為Gensini評分。

2 結 果

2.1 不同Lp(a)水平病人臨床資料比較 高Lp(a)組CRP水平明顯高于低Lp(a)組(P<0.05)；高Lp(a)組ApoA-I水平明顯低于低Lp(a)組(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同Lp(a)水平病人臨床資料比較

2.2 不同LDL-C水平病人Lp(a)比較 根據(jù)LDL-C水平四分位值分組，不同組間Lp(a)水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 不同LDL-C水平病人Lp(a)比較 (±s) 單位：mg/L

2.3 不同LDL-C水平病人Lp(a)與CAD的相關性分析 高LDL-C水平病人中，高Lp(a)組CAD發(fā)生率明顯高于低Lp(a)組(P<0.05)；低LDL-C水平病人中，高Lp(a)組CAD發(fā)生率明顯高于低Lp(a)組(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同LDL-C水平組Lp(a)與CAD的相關性分析

2.4 SAP組與ACS組臨床資料比較 ACS組血清CRP、TC、LDL-C、ApoB、Lp(a)及ApoE水平均明顯高于SAP組(P<0.05)。詳見表4。

表4 SAP組與ACS組臨床資料比較

2.5 Lp(a)水平與Gensini評分的相關性分析 CAD病人中，高Lp(a)水平亞組Gensini評分和高Gensini評分比例均明顯高于低Lp(a)水平亞組(P<0.05)。詳見表5。相關性分析結果顯示，CAD病人Lp(a)水平與Gensini評分有關。

表5 CAD病人中不同Lp(a)水平亞組Gensini評分和高Gensini評分比例比較

3 討 論

CAD是臨床常見心血管系統(tǒng)疾病之一，動脈粥樣硬化是該病發(fā)生的主要病理生理基礎，內皮損傷和脂質沉積則廣泛參與到動脈粥樣硬化斑塊形成過程中，隨著病情進展管腔堵塞發(fā)生進行性狹窄[7]。近年來，有關脂質和脂蛋白在動脈粥樣硬化發(fā)生、進展中的作用及具體機制越來越受到醫(yī)學界的關注。

本研究結果顯示，高Lp(a)組和低Lp(a)組LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；同時根據(jù)LDL-C水平四分位值分組，不同組間Lp(a)水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示Lp(a)和LDL-C水平無相關性；但一項大樣本回顧性研究提示，LDL-C和Lp(a)水平呈弱相關，Lp(a)水平與CAD發(fā)生獨立相關[8]；本研究進一步證實，在不同LDL-C水平狀態(tài)下，高Lp(a)組CAD發(fā)生率均明顯高于低Lp(a)組(P<0.05)，其中，在高LDL-C水平組相關性更顯著。以往針對CAD發(fā)生與Lp(a)水平關系的研究結果存在較多差異。有研究證實，LDL-C水平正常的CAD病人Lp(a)表達水平并未影響冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性[9]；但亦有相反觀點認為，Lp(a)水平升高可能導致CAD病人病情加重[10]。本研究中，ACS病人血清CRP、TC、LDL-C、ApoB、Lp(a)及ApoE水平均明顯高于SAP病人(P<0.05)；CAD病人中，高Lp(a)水平亞組Gensini評分和高Gensini評分比例均明顯高于低Lp(a)水平亞組(P<0.05)；此外，CAD病人Lp(a)水平與Gensini評分有關，證實CAD病人Lp(a)水平與病情嚴重程度及冠狀動脈狹窄程度有關。已有研究顯示，伴高危因素行PCI術的CAD病人中，高Lp(a)水平比例超過50%。另有報道提示，CAD病人Lp(a)水平與ACS發(fā)生風險有關，聯(lián)合檢測Lp(A)和LDL-C有助于提高CAD病情嚴重程度評估準確性[11]。相關實驗研究顯示，Lp(a)中ApoA成分可結合相關整合蛋白，刺激炎性細胞黏附遷移，從而促進動脈粥樣硬化斑塊形成[12-13]；同時所含血小板活化因子乙酰水解酶還能夠抑制血小板活化因子，進一步加重炎癥反應；此外，ApoA已被證實與纖溶酶原間存在較高結構同源性，具有拮抗纖溶酶原結合血小板、干擾纖溶和血栓溶解等作用，在血栓形成過程中發(fā)揮關鍵效應[14]。

目前，國內外有關Lp(a)水平對CAD病情嚴重程度影響的研究結論存在較多爭議[15]；歐洲心臟病學會(ESC)血脂管理指南不推薦在普通人群中檢測Lp(a)，認為其更適合用于存在CAD家族史和遠期心血管事件高危風險人群篩查[16]。同時大部分研究在控制Lp(a)水平同時往往合并LDL-C水平下降[17]，故降低Lp(a)水平在防治CAD方面的作用仍有待后續(xù)研究證實。

本研究存在一定局限：①本研究屬于單中心、小樣本回顧性報道，所得結論存在偏倚可能；②入組對象均為存在冠狀動脈造影指證人群，疾病危險度和發(fā)生CAD風險明顯高于普通人群，所得結論需擴大人群進行驗證；③Lp(a)僅在顆粒水平檢測，未對不同分型Lp(a)水平對預后影響進行探討，故仍有待后續(xù)研究明確。

綜上所述，CAD病人斑塊穩(wěn)定性及Gensini評分均與Lp(a)水平有關，同時Lp(a)水平變化不受LDL-C水平影響。在臨床實踐工作中可通過對LDL-C和Lp(a)水平進行聯(lián)合檢測進一步提高危險分層準確度，指導疾病防治方案制定。