張繼燃，朱莎

1江蘇省蘇北人民醫(yī)院急診科，江蘇揚(yáng)州 225001；2江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是通過微創(chuàng)手段，完成對膽、胰疾病的診斷，并在診斷基礎(chǔ)上實施相應(yīng)治療，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、安全性高等優(yōu)點，在臨床工作中廣泛應(yīng)用。目前，ERCP可能導(dǎo)致的并發(fā)癥也引起了臨床關(guān)注，ERCP后胰腺炎（PEP）的發(fā)生率為3.5%～9.7%，病死率為0.1%～0.7%［1］。PEP作為ERCP后的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，其防治措施一直是臨床研究的熱點。本文對目前臨床上ERCP后PEP的預(yù)防措施作一綜述，為術(shù)者選擇適當(dāng)?shù)膫€體化防治措施提供依據(jù)。

1 藥物預(yù)防ERCP后PEP

1.1 非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥是目前用于預(yù)防ERCP后PEP的最常用藥物，是前列腺素和磷脂酶A2的有效抑制劑，能誘導(dǎo)脂質(zhì)素和脂溶素，下調(diào)促炎基因表達(dá)，可能通過下調(diào)高遷移率族蛋白B1（HMGB1）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）預(yù)防PEP，其使用方法主要是直腸用藥，另外也可以靜脈、口服用藥等［2］。

1.1.1 直腸用藥

1.1.1.1用藥種類目前研究最多的是直腸使用非甾體類抗炎藥預(yù)防PEP，具體使用藥物也不盡相同。有研究評估了17 062例患者的20種直腸用藥干預(yù)措施，結(jié)果顯示雙氯芬酸100 mg直腸給藥效果最好［3］。整體來看，直腸使用非甾體類抗炎藥對于預(yù)防PEP是有效的，在具體藥物選擇方面，條件允許的情況下可盡量選用雙氯芬酸。

1.1.1.2用藥劑量直腸用藥的常用劑量為100 mg，有研究顯示將劑量增加到200 mg對高危患者及普通患者并沒有額外獲益［4］。同時有研究顯示，低劑量直腸雙氯芬酸（50 mg）并不能降低普通或高?；颊叩腜EP發(fā)生率［5］。對于年齡>75歲的老年患者，因其可能同時合并各類基礎(chǔ)疾病，因此非甾體類抗炎藥物的使用有一定限制。有研究使用低劑量雙氯芬酸（25 mg）預(yù)防PEP，結(jié)果顯示對于預(yù)防老年患者PEP的發(fā)生是有效的，且安全性較高［6］。因此，直腸用藥建議常規(guī)用藥劑量即可；對于使用非甾體類抗炎藥有一定限制的老年患者，可適當(dāng)降低劑量，但因相關(guān)研究有限，其具體效果及安全性仍需進(jìn)一步研究。

1.1.1.3用藥時間直腸用藥的常規(guī)用藥時間為手術(shù)前，有研究對常規(guī)術(shù)前用藥和高?；颊咝g(shù)后用藥進(jìn)行對比，其結(jié)果顯示所有患者在ERCP前預(yù)防性用藥措施的效果更好［7］。因此，建議常規(guī)術(shù)前預(yù)防性直腸給藥。

1.1.2 其他用藥方式近年也有關(guān)于靜脈、口服及肌肉注射方式使用非甾體類抗炎藥來預(yù)防PEP的報道，但其有效性尚有爭議。研究顯示，靜脈注射布洛芬可以減少兒童ERCP后PEP的發(fā)生［8］。也有研究顯示，直腸和肌內(nèi)注射雙氯芬酸對于預(yù)防PEP都是有效的［9］。有研究觀察了ERCP前30～90 min分別直腸、口服、靜脈及肌內(nèi)注射使用非甾體類抗炎藥預(yù)防PEP的效果，結(jié)果顯示直腸用藥效果最佳［10］。

整體來看，直腸使用非甾體類抗炎藥對于預(yù)防PEP是有效的，口服、靜脈及肌內(nèi)注射的用藥方式尚有爭議，需進(jìn)一步研究證實。因此，建議術(shù)前直腸使用非甾體類抗炎藥物預(yù)防ERCP后PEP的發(fā)生。

1.2 林格液近年來，關(guān)于ERCP圍手術(shù)期間的補(bǔ)液方案逐漸引起關(guān)注。有研究對比了大量林格液補(bǔ)液［ERCP期間3 mL/（kg·h），ERCP后8 h 20 mL/kg+3 mL/（kg·h）］、大量生理鹽水補(bǔ)液［ERCP期間3 mL/（kg·h），ERCP后8 h 20 mL/kg+3 mL/（kg·h）］和常規(guī)林格液補(bǔ)液［ERCP期間和術(shù)后8 h 1.5 mL/（kg·h）］對PEP的影響，結(jié)果顯示大量林格液補(bǔ)液是預(yù)防普通及高?；颊逧RCP后PEP的最佳靜脈補(bǔ)液方案［11］。因此，在患者身體條件允許的情況下，ER?CP圍手術(shù)期間大量林格液補(bǔ)液對于預(yù)防PEP是有益的。有研究顯示，液體量限制是PEP發(fā)生的一個危險因素，特別是在合并有心臟和腎臟疾病的患者中［12］。因此，對于需要限制液體的患者如何制定補(bǔ)液方案仍需要進(jìn)一步研究。

1.3 其他藥物研究顯示，舌下含服硝酸酯類藥物聯(lián)合直腸雙氯芬酸在預(yù)防PEP方面優(yōu)于單用雙氯芬酸［13］。大黃是常用的中藥材，有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)等作用。研究顯示，ERCP患者術(shù)后每3 h飲用生大黃浸泡液直至排便，其高淀粉酶血癥的發(fā)生率明顯降低，提示其在預(yù)防ERCP患者術(shù)后PEP和高淀粉酶血癥方面是安全、有效的［14］。生長抑素是臨床常用藥物，可抑制生長激素、促甲狀腺激素、胰島素、胰高血糖素及胃酸的分泌。研究顯示，ERCP術(shù)前30 min給予3 mg生長抑素能有效減少PEP的發(fā)生［15］。硫酸鎂是一種鈣拮抗劑和括約肌肌松劑，可顯著降低ERCP患者術(shù)后PEP的發(fā)生率［16］。也有研究在ERCP時給予直腸非甾體類抗炎藥聯(lián)合使用腎上腺素噴霧，結(jié)果顯示腎上腺素噴霧對于減少PEP的發(fā)生沒有益處，且會增加PEP的發(fā)生風(fēng)險［17］。因此，在沒有得到可靠的臨床試驗證實腎上腺素噴霧對于預(yù)防PEP有效前，不推薦使用腎上腺素噴霧。

2 膽管開通、引流技術(shù)預(yù)防ERCP后PEP

2.1 括約肌預(yù)切開成功進(jìn)行膽管插管是進(jìn)行ERCP的先決條件和重要手術(shù)部分，在插管困難患者中，括約肌切開是一種對應(yīng)方案。相比于經(jīng)反復(fù)嘗試插管失敗后再考慮切開，早期預(yù)切開可顯著降低ERCP后PEP的發(fā)生率，反復(fù)嘗試膽管插管同時也是PEP發(fā)生的危險因素［18］。經(jīng)內(nèi)鏡針刀括約肌切開術(shù)被認(rèn)為是一種安全有效的方法，但也有研究認(rèn)為目前尚缺乏支持其作為主要插管措施的相關(guān)證據(jù)［19］，仍需要進(jìn)一步的臨床研究證實。

2.2 預(yù)防性胰管支架置入預(yù)防性胰管支架置入可適當(dāng)排出胰液，減輕壓力，從而預(yù)防PEP的發(fā)生。研究顯示，胰管支架置入能有效預(yù)防高?；颊逷EP的發(fā)生［20］。與早期預(yù)切開相比，ERCP患者胰管支架置入后的PEP發(fā)生率沒有顯著差異，但早期預(yù)切開費(fèi)用更低，具有更好的經(jīng)濟(jì)效益［21］。

2.3 導(dǎo)絲引導(dǎo)膽管插管導(dǎo)絲輔助插管可提高插管效率，但插管過程中會限制造影劑注入胰腺。一項納入15項隨機(jī)對照試驗、4 426例患者的meta分析結(jié)果顯示，與造影劑輔助插管相比，導(dǎo)絲輔助插管可能會降低PEP的發(fā)生風(fēng)險［22］。關(guān)于導(dǎo)絲線徑，有研究對比了使用0.025英寸和0.035英寸導(dǎo)絲的成功插管率和相關(guān)不良事件，結(jié)果顯示兩種導(dǎo)絲的成功插管率及PEP發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異［23］。另外，有一種新型雙導(dǎo)絲膽管插管技術(shù)被認(rèn)為是安全的，可用于膽管插管困難的患者。有研究顯示，新型雙導(dǎo)絲技術(shù)并不會明顯減少PEP的發(fā)生，但可縮短檢查時間，提高插管困難患者的插管成功率，而新型雙導(dǎo)絲技術(shù)結(jié)合放置胰腺支架可以顯著降低PEP發(fā)生率［24］。

2.4 經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流可減輕胰腺內(nèi)壓力，正常排泄胰液和膽汁，從而有效減少PEP的發(fā)生。對于內(nèi)鏡下乳頭狀球囊擴(kuò)張聯(lián)合內(nèi)鏡下膽管括約肌切開術(shù)的患者，放置鼻膽管引流對于預(yù)防PEP是有效和安全的［25］。

3 聯(lián)合措施預(yù)防ERCP后PEP

3.1 藥物聯(lián)合胰腺支架藥物或胰腺支架均能夠有效預(yù)防PEP的發(fā)生，為進(jìn)一步研究聯(lián)合應(yīng)用的效果，有研究將藥物預(yù)防（消炎痛直腸給藥、硝酸異山梨酯舌下含服、乳酸林格液靜脈水合）聯(lián)合胰管支架置入與單純藥物預(yù)防進(jìn)行對比，結(jié)果顯示藥物聯(lián)合胰腺支架并沒有明顯減少PEP發(fā)生［26］。研究顯示，預(yù)防性放置胰腺支架而不使用非甾體類抗炎藥直腸給藥對一般和高?；颊哳A(yù)防中重度PEP方面有更好的效果［27］。消炎痛直腸給藥聯(lián)合胰管支架置入僅能有效預(yù)防使用新型雙導(dǎo)絲技術(shù)的患者發(fā)生PEP，其他插管困難的患者可能不能從聯(lián)合措施中受益［28］。

3.2 藥物間聯(lián)合作用有研究觀察了多種藥物聯(lián)合作用能否對預(yù)防PEP有更好的效果，結(jié)果顯示積極水合聯(lián)合消炎痛直腸給藥能有效預(yù)防PEP［29-30］。然而也有研究認(rèn)為，多種藥物聯(lián)合作用并不能進(jìn)一步降低PEP的發(fā)生率，但該研究樣本量較小，仍需進(jìn)一步研究［31］。

綜上所述，直腸常規(guī)劑量使用非甾體類抗炎藥、積極水合、胰管支架置入、導(dǎo)絲引導(dǎo)插管對預(yù)防PEP是有效的。另外，一些相對較新的技術(shù)如針刀技術(shù)、新型雙導(dǎo)絲引導(dǎo)插管，普遍認(rèn)為也是安全的，但仍需要進(jìn)一步完善技術(shù)。有研究比較了胰管支架置入術(shù)、消炎痛給藥直腸、舌下含服硝酸鹽及積極林格液水合作用的成本效益，結(jié)果顯示消炎痛直腸給藥成本效益最低［32］。上述預(yù)防措施均需要施術(shù)者根據(jù)臨床經(jīng)驗，結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)效益，進(jìn)行綜合分析、判斷，同時需積極提高手術(shù)技能，盡可能地為患者制定最佳方案。