王鋼仁，王群殿，屈朝慶，孫冠軍，陳激光，李世帆

1武警上海市總隊醫(yī)院特色專業(yè)二科，上海 201103；2上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科；3上海海華醫(yī)院骨科

拇指與手指的對捏是完成手捏握功能的基本條件，全拇指缺失將喪失一側(cè)手40%的功能。因此，拇指再造與修復(fù)有其特別重要的意義，再造拇指成為手外科研究的重要課題［1］。拇指再造方法雖然較多，但自1980年報道游離甲皮瓣移植再造拇指以來，經(jīng)過幾代人的不斷改良甲瓣包裹第2足趾組合再造出來的拇指在功能和外形上都比較理想，是目前臨床首選的拇指再造經(jīng)典手術(shù)方法。但在長期隨訪中，患者常訴用再造拇指捏持物體時甲根處有過伸現(xiàn)象。分析其原因，可能為再造拇指甲根處對應(yīng)原第2足趾遠(yuǎn)側(cè)趾間關(guān)節(jié)，對健康拇指而言則屬于異常關(guān)節(jié)；當(dāng)拇指捏持物體時指端受力，拇指指甲不能被末節(jié)指骨有效可靠支撐，故甲根處出現(xiàn)過伸現(xiàn)象。2014年1月—2019年6月，我們在經(jīng)典手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良處理，即對第2足趾遠(yuǎn)側(cè)趾間關(guān)節(jié)進(jìn)行融合骨化或去除，消除引起再造拇指甲根處過伸現(xiàn)象的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，從而解決術(shù)后過伸問題，觀察其在Ⅱ類A區(qū)拇指缺損中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇武警上海市總隊醫(yī)院收治的Ⅱ類A區(qū)拇指缺損患者20例，拇指缺損程度參照1999年2月拇指截指分類法專題討論會上提出的三類六區(qū)分類法［2］，排除合并網(wǎng)球肘、腱鞘炎、腕管綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、患手陳舊性損傷等疾病者。其中行傳統(tǒng)及改良后的甲瓣聯(lián)合第2足趾復(fù)合組織瓣再造術(shù)各10例，分別記為傳統(tǒng)組和改良組。改良組均為男性，年齡18～48歲，拇指缺損為右手8例、左手2例，右利手9例、左利手1例，致傷原因：沖床毀損傷6例、重物壓砸傷4例。傳統(tǒng)組均為男性，年齡20～50歲，拇指缺損為右手7例、左手3例，均為右利手，致傷原因：沖床毀損傷5例、重物壓砸傷3例、再植術(shù)后拇指壞死2例。兩組上述資料均具有可比性（P均>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備兩組術(shù)前常規(guī)行下肢動靜脈彩色多普勒超聲，檢查足背動脈、第一跖背動脈血管的內(nèi)徑、走行、深度及分布等，了解血管走行及健康程度，明確第一跖背動脈分型，以指導(dǎo)手術(shù)切口選擇。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前2周開始每天雙足溫水泡腳1次，去除污垢及足底過厚角質(zhì)層；若患有足癬，每日用復(fù)方酮康唑軟膏全足涂抹。術(shù)前拍攝雙手、雙足等比例X線片，對健側(cè)拇指與同側(cè)第2足趾骨架進(jìn)行對比，測量患指缺損大小，估算皮膚、血管、神經(jīng)、肌腱及骨質(zhì)缺損長度。再造拇指設(shè)計骨架長度與健側(cè)拇指等長，粗細(xì)要比健側(cè)拇指粗0.5～0.8 cm；在患指對側(cè)足部按測算大小及形狀標(biāo)記出切取范圍，以此設(shè)計個性化手術(shù)方案。術(shù)前心理準(zhǔn)備：結(jié)合再造拇指圖片講解手術(shù)方法及術(shù)后恢復(fù)情況，讓患者直觀了解整個治療過程，增加心理預(yù)期，增強(qiáng)手術(shù)自信心，調(diào)整術(shù)前心態(tài)。

1.2.2 手術(shù)過程患者取仰臥位，全身麻醉，分上肢受區(qū)和下肢供區(qū)，同時進(jìn)行手術(shù)。

受區(qū)手術(shù)過程：上肢根部上充氣止血帶，拇指殘端作矢狀切口；切開皮膚向兩側(cè)掀開，于拇指殘端掌側(cè)正常組織找到兩側(cè)指神經(jīng)，切除粘連或變性的神經(jīng)纖維組織；找出拇長伸肌腱、拇長屈肌腱及兩側(cè)指動脈，標(biāo)記備用。銳性松解肌腱殘端，以恢復(fù)肌腱正?；顒佣龋荒粗附?jié)指骨殘端咬除硬化骨，暴露髓腔；在鼻煙窩處作橫弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織，找出頭靜脈和橈神經(jīng)淺支；在拇短伸肌腱尺側(cè)深層找到橈動脈，標(biāo)記備用；在鼻煙窩切口與拇指殘端切口間作皮下隧道，受區(qū)解剖準(zhǔn)備結(jié)束，暫用無菌紗布加壓包扎。

供區(qū)手術(shù)過程：下肢平放情況下上氣囊止血帶，不要驅(qū)血，根據(jù)術(shù)前設(shè)計方案，先解剖甲瓣及趾背動靜脈、第一跖背動脈。沿足背至第1、2足趾趾蹼作縱“S”形切口切開皮膚，自甲瓣近端切口顯露通往甲瓣的趾背靜脈及近端足背靜脈弓，結(jié)扎并切斷其他無關(guān)靜脈分支，始終保持其與近端大隱靜脈主干的連續(xù)性；繼續(xù)由近端向遠(yuǎn)端解剖，在組織深層解剖腓深神經(jīng)和足背動脈，向遠(yuǎn)端暴露第一跖背動脈及其發(fā)出的第l、2趾趾背動脈，沿途其他分支仔細(xì)結(jié)扎，始終保持其血管連續(xù)性；仔細(xì)分離趾蹼?yún)^(qū)軟組織至第1、2足趾趾背動脈分叉處，找到趾腓側(cè)趾底動脈和第2足趾脛側(cè)趾底動脈，僅剩血管神經(jīng)束與近端相連，沿途其余分支切斷妥善結(jié)扎；在處理趾蹼處動脈交通支時，必須確定趾背動脈對

甲瓣和第2足趾脛側(cè)皮瓣的供血情況，必要時帶上足底總動脈—趾底固有動脈。解剖第2足趾復(fù)合組織瓣，沿第2足趾脛側(cè)舌形皮瓣兩側(cè)設(shè)計線切開，保留1～2條趾背靜脈、趾背脛側(cè)動脈、第2足趾脛側(cè)趾底動脈，趾神經(jīng)要包含在舌形皮瓣內(nèi)，向近端分離至第1、2足趾趾背動脈分叉處。皮瓣周圍要保留部分筋膜組織，防止舌形皮瓣與第2足趾骨架分離，在肌腱及末節(jié)趾骨骨膜淺面完整剝離第2足趾趾甲及趾體皮瓣，將腓側(cè)趾底固有動脈、趾神經(jīng)保留于皮瓣內(nèi)，形成以第2足趾腓側(cè)趾底固有動脈、神經(jīng)為蒂的帶蒂趾甲皮瓣，用于包裹趾外露骨架。甲瓣與第2足趾骨關(guān)節(jié)復(fù)合組織瓣切斷第一跖背動脈及靜脈血供前，松開止血帶，觀察游離的甲瓣及第2足趾脛側(cè)舌形皮瓣血運(yùn)。

改良組術(shù)中根據(jù)術(shù)前等比例X線片比對健側(cè)拇指和第2足趾骨架的長短及關(guān)節(jié)匹配情況，決定行第2足趾遠(yuǎn)側(cè)趾間關(guān)節(jié)融合，還是去除整個末節(jié)趾骨。若第2足趾中節(jié)趾骨長于健側(cè)拇指末節(jié)，則咬除第2足趾末節(jié)及中節(jié)趾骨頭關(guān)節(jié)面，將趾伸肌腱與趾屈肌腱于遠(yuǎn)端縫合固定于趾骨遠(yuǎn)端。若第2足趾中節(jié)趾骨比健側(cè)拇指末節(jié)短，則融合第2足趾遠(yuǎn)側(cè)趾間關(guān)節(jié)，過長趾骨于末端咬除。無論趾間關(guān)節(jié)融合，還是去除末節(jié)趾骨，均在甲瓣與第2足趾骨關(guān)節(jié)復(fù)合組織瓣骨端與拇指殘端骨質(zhì)對合后，用1枚直徑1.2 mm克氏針自趾端縱行貫穿骨折端固定至拇指掌指關(guān)節(jié)近端。傳統(tǒng)組則直接將甲瓣與第2足趾骨復(fù)合組織瓣組合后再造拇指，第2足趾骨架不做處理。

兩組足部供區(qū)止血后，將第二跖骨盡量短縮，殘端圓鈍處理后，將一、三跖骨頭靠攏，修復(fù)跖骨頭間橫韌帶，用第2足趾甲皮瓣包裹趾外露骨質(zhì)，若有皮膚缺損創(chuàng)面，取游離全厚皮片打包植皮。受區(qū)再造拇指用直徑1.2 mm克氏針對掌位固定，休息位調(diào)整肌腱張力，縫合屈、伸指肌腱，足背動脈、大隱靜脈通過皮下隧道與橈動脈、頭靜脈相連接，顯微鏡下吻合動靜脈、神經(jīng)，動脈、靜脈比至少為1∶2，縫合傷口，觀察血供。皮膚缺損創(chuàng)面可用局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋，轉(zhuǎn)移后的創(chuàng)面可全厚皮瓣游離植皮，傷口內(nèi)放置引流片，通暢引流。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后絕對臥床7～10 d，患肢抬高約30°，略高于心臟；護(hù)架烤燈局部照射，局部溫度控制在26～30℃；常規(guī)抗感染、抗凝、抗血管痙攣、止痛等藥物對癥支持治療，必要時給予鎮(zhèn)靜、潤腸通便等藥物治療；保持患者情緒穩(wěn)定、大便通暢，絕對禁止煙霧刺激；密切觀察再造拇指皮膚色澤、溫度、張力、毛細(xì)血管回充盈時間、局部軟組織腫脹及傷口滲血、滲液等情況，判斷拇指血運(yùn)情況，及時對癥處理。注意心理疏導(dǎo)，與患者做好溝通交流。術(shù)后2周拆線，術(shù)后3～4周開始早期主動拇指對掌功能及足趾屈伸活動鍛煉，術(shù)后4～8周拍攝X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定是否拔除克氏針，拔出克氏針后進(jìn)行系統(tǒng)再造拇指功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.4 術(shù)后隨訪20例患者均獲得定期隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13個月。

1.3 指標(biāo)觀察方法

1.3.1 再造拇指功能相關(guān)評分兩組術(shù)后6個月，參照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會拇（手）指再造功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［3］，評價再造拇指功能活動度、再造拇指力量、指腹皮膚感覺和手使用情況，并計算綜合功能評分。其中，再造拇指功能活動度包括再造拇指對捏功能（3分）、再造拇對掌功能（3分），總分為6分。再造指力量評分共3分，若再造拇指為非優(yōu)勢手，>健手的60%為3分，每減少20%減1分，<健手的20%為0分；若再造拇指為優(yōu)勢手，占健手的百分比相應(yīng)增加10%。再造拇指指腹皮膚感覺評分共3分，當(dāng)皮膚感覺功能檢查分級≥S3，兩點(diǎn)分辨覺5～7 mm為3分，兩點(diǎn)分辨覺每減少1～2 mm減1分；當(dāng)皮膚感覺功能檢查分級≤S1，兩點(diǎn)分辨覺1～2 cm為0分。手使用情況評分計3分，包括工作能力（3分）、綜合功能檢測（3分），從工作能力和綜合功能二項檢測中取高分的一項計算。以上四項評分相加為再造拇指的綜合功能評分，評分越高提示綜合功能越好。

1.3.2 再造拇指捏力兩組術(shù)后6、12個月采用JAMAR電子捏力計（型號ZF-001）測定再造拇指及健側(cè)拇指的捏力。測試體位統(tǒng)一采用坐姿，受試側(cè)肩關(guān)節(jié)呈0°，上臂與胸部平貼，肘關(guān)節(jié)呈90°，前臂處于中立位，手腕呈30°伸展［4］。每次測量3次，每次間隔10 min，取最大值。

1.3.3 再造拇指最大捏力時過伸現(xiàn)象的發(fā)生情況記錄兩組術(shù)后6個月測定再造拇指捏力時，甲根處指甲有無過伸現(xiàn)象發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用S-W正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布以±s表示，組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組組合再造拇指均成活，2例發(fā)生血管危象，給予對癥處理后，血運(yùn)恢復(fù)，順利成活。

2.1 術(shù)后兩組再造拇指功能相關(guān)評分比較術(shù)后兩組再造拇指功能活動度評分、再造拇指力量評分、指腹皮膚感覺評分、手使用情況評分及綜合功能評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均>0.05）。見表1。

表1 術(shù)后兩組再造拇指功能相關(guān)評分（分，±s）

表1 術(shù)后兩組再造拇指功能相關(guān)評分（分，±s）

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2.2 術(shù)后6、12個月兩組再造拇指捏力比較術(shù)后6、12個月改良組再造拇指捏力分別為（6.19±0.17）、（6.83±0.12）lbs，傳統(tǒng)組分別為（5.90±0.35）、（6.41±0.26）lbs；兩組同時間點(diǎn)比較P均<0.05。

2.3 術(shù)后兩組再造拇指最大捏力時過伸現(xiàn)象發(fā)生率比較術(shù)后改良組再造拇指最大捏力時發(fā)生過伸現(xiàn)象0例，傳統(tǒng)組為8例（80%），兩組比較P<0.01。

3 討論

3.1 拇指再造的臨床現(xiàn)狀拇指功能是手部功能的關(guān)鍵，無論是強(qiáng)力持握（握捶柄）還是精細(xì)持握（捏針線），拇指形成了與其他四指惟一相對抗的支柱，拇指缺損將導(dǎo)致手功能嚴(yán)重喪失［5］。因此，國內(nèi)外學(xué)者一直致力于拇指再造及功能重建的研究。1980年，MORRISON等［6］應(yīng)用甲皮瓣聯(lián)合髂骨植骨的方法再造拇指，雖外形美觀，供足不減少足趾，但是無關(guān)節(jié)活動。1982年陳中偉院士首先在國內(nèi)開展甲瓣移植再造拇指獲得成功，從此拇指再造的思路被打開［7］。1991年陳中偉等［8］報道，用踇趾甲皮瓣加第2足趾的趾骨關(guān)節(jié)移植替代髂骨塊移植重建拇指缺損，并用第2足趾甲皮瓣來覆蓋足趾創(chuàng)面；該手術(shù)彌補(bǔ)了以往單純游離第2足趾再造拇趾外形狹小的不足，又克服了單純足甲皮瓣再造拇指功能不健全的缺點(diǎn)，取得了較理想的效果。

張立山等［9］對多例改良趾甲皮瓣患者進(jìn)行長期隨訪，認(rèn)為改良游離趾甲皮瓣移植再造拇指能有效保護(hù)供足的功能，術(shù)后生物力學(xué)研究表明單純足趾或帶跖趾關(guān)節(jié)的第2趾切除對身體的負(fù)重和行走步態(tài)無明顯影響。王增濤［10］認(rèn)為，應(yīng)用吻合血管的甲瓣包裹第2足趾骨、關(guān)節(jié)復(fù)合組織再造拇指能在很大程度上改善拇指外觀及重建拇指功能，是一種理想的手術(shù)方法。2014年中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會第七屆華東地區(qū)手外科學(xué)術(shù)年會討論后，認(rèn)為無論從再造拇指的功能或外形來看，采用甲瓣聯(lián)合第2足趾趾骨、關(guān)節(jié)及肌腱系統(tǒng)再造拇指是值得推廣的術(shù)式，其再造拇指外形逼真、功能良好、供區(qū)外觀患者易接受，是拇指再造的理想方法。在過去的數(shù)十年，該術(shù)式在臨床得到了廣泛應(yīng)用，游離足趾移植再造拇指技術(shù)在顯微手外科醫(yī)生的技術(shù)手段中占有非常重要的位置［11-14］。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)為確保手術(shù)順利進(jìn)行，達(dá)到預(yù)期的臨床效果，我們認(rèn)為有以下注意事項：①術(shù)前準(zhǔn)備要充分，對下肢特別是足部進(jìn)行血管超聲檢查，明確第一跖背動脈分型，根據(jù)分型選擇最合理的足趾切取方案，做到術(shù)前心中有數(shù)［15］；雙手及供足拍攝等比例X線片，方便進(jìn)行手足骨架長度對比，測量患指、供區(qū)足趾大小，制定精準(zhǔn)個性化手術(shù)方案；②人員準(zhǔn)備要充分，由于手術(shù)難度較大，耗時耗力，術(shù)區(qū)和供區(qū)可分兩個手術(shù)團(tuán)隊同時進(jìn)行，縮短手術(shù)時間，根據(jù)人員配備情況，盡量擇期手術(shù)，患者也需要做好充分的思想準(zhǔn)備；③術(shù)中甲瓣和第2足趾骨關(guān)節(jié)復(fù)合組織瓣解剖切取是關(guān)鍵，也是最花費(fèi)時間的一環(huán)，解剖時務(wù)必認(rèn)真仔細(xì)，建議用顯微血管鉗分離血管、神經(jīng)組織，血管蒂及皮瓣周圍適當(dāng)多帶些筋膜組織，結(jié)扎血管分支時不要距離主干血管過近，防止損傷血管導(dǎo)致術(shù)后血管痙攣、皮瓣與肌腱、骨骼等組織分離導(dǎo)致術(shù)后組織壞死，特別是在趾蹼解剖動脈交通支時，宜在顯微鏡下解剖，防止損傷進(jìn)入皮瓣的血管；④為確保皮瓣血運(yùn)趾和第2足趾脛側(cè)舌形皮瓣寬度在分別在2、1 cm左右為宜，第2足趾脛側(cè)皮瓣要覆蓋到遠(yuǎn)趾間關(guān)節(jié)，確保皮骨腱組織緊密相連，保證各組織血供，防止改良第2足趾骨架時趾間關(guān)節(jié)融合失敗，出現(xiàn)骨質(zhì)吸收或骨不連情況發(fā)生；⑤第2足趾遠(yuǎn)側(cè)趾間關(guān)節(jié)融合時，宜在足趾離斷前行遠(yuǎn)側(cè)趾間關(guān)節(jié)腓側(cè)關(guān)節(jié)囊切開并咬除關(guān)節(jié)面，避免融合趾間關(guān)節(jié)時損傷趾骨末節(jié)血運(yùn)及腱性組織，咬除關(guān)節(jié)面融合趾間關(guān)節(jié)時注意健側(cè)拇指末節(jié)指骨外形及角度，融合骨端宜向掌側(cè)成角約20°，以便再造骨架更接近健側(cè)拇指骨架；⑥由于游離甲瓣和第2足趾骨復(fù)合組織瓣共用一套供血系統(tǒng)，在術(shù)前確認(rèn)第一跖背動脈解剖分型的基礎(chǔ)上，須仔細(xì)游離足背動脈—第一跖背動脈—趾背動脈，沿途動脈分支必須仔細(xì)結(jié)扎，特別是趾蹼處必須確認(rèn)趾背動脈血供情況，盡量使第1、2趾背動脈血管蒂游離長一點(diǎn)，以方便后期旋轉(zhuǎn)組合；⑦甲瓣和第2足趾骨關(guān)節(jié)復(fù)合組織瓣組合也是很重要的一環(huán)，理順動靜脈、神經(jīng)、肌腱的關(guān)系甲瓣順時針環(huán)繞包裹第2足趾骨架，使動脈位于趾骨跖側(cè)，靜脈位于背側(cè)；⑧盡可能重建全部感覺功能，長期的隨訪結(jié)果也證實了神經(jīng)功能的重要性，除甲瓣的腓側(cè)和第2足趾的脛側(cè)趾神經(jīng)與拇指兩側(cè)指神經(jīng)吻合外，足背的腓深神經(jīng)也應(yīng)與橈神經(jīng)淺支相吻合，以更全面地恢復(fù)再造拇指的感覺功能，防止后期神經(jīng)失養(yǎng)而導(dǎo)致指體萎縮、變小。