甘婉玲, 韓辰燕, 韓芳芳, 張 銘, 劉曉芯

(上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院, 1. 腫瘤內(nèi)科, 2. 護(hù)理部, 上海, 200030)

2021年最新癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]顯示，全球新發(fā)癌癥1 929萬(wàn)例，死亡996萬(wàn)例，其中肺癌的新發(fā)病率居第2位，病死率居首位。既往的治療方式如手術(shù)、放療、化療等均會(huì)影響肺癌患者的生活質(zhì)量[2-3]。近年來(lái)，免疫治療在中晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者中取得了較好的效果[4-5]。與安慰劑相比，免疫治療能顯著延長(zhǎng)肺癌患者總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期[5]。一項(xiàng)針對(duì)1 575例中國(guó)癌癥患者開展的橫斷面調(diào)查研究[6]發(fā)現(xiàn), 65.7%的免疫治療患者出現(xiàn)了免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)(irAEs)，且不良反應(yīng)多為輕度至中度。與化療不同，irAEs可發(fā)生在用藥后的任何階段，尤其在開始治療后的前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生率較高[7]。研究[8-9]顯示，單獨(dú)采用電話隨訪并不能改善患者的滿意度及治療后的不適癥狀，還需要充分利用移動(dòng)軟件來(lái)解決irAEs相關(guān)教育資源不足的問題。本研究探討遠(yuǎn)程教育指導(dǎo)對(duì)NSCLC患者irAEs及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3—12月在本院接受單藥免疫治療的NSCLC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～75歲者; ② 符合《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2018版)》[10]中的NSCLC診療標(biāo)準(zhǔn)者; ③ 符合第8版肺癌臨床分期(AJCC)中Ⅲb～Ⅳ期患者[11]; ④ 愿意將免疫治療作為一線治療方案者; ⑤ 患者及家屬會(huì)使用智能手機(jī)，同時(shí)具備上網(wǎng)條件; ⑥ 東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分為 0～2分者; ⑦ 知情同意且自愿參與本研究的患者及家屬。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 精神及認(rèn)知功能障礙者; ② 語(yǔ)言表達(dá)及溝通能力障礙者; ③ 合并嚴(yán)重的肝腎功能損害及其他惡性腫瘤者。本研究納入115例NSCLC患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=57)和試驗(yàn)組(n=58)。研究期間，對(duì)照組因疾病加重退出1例，試驗(yàn)組失訪2例，最終納入112例，每組56例。2組患者年齡、性別、教育程度、居住地及腫瘤分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(IS21100), 所有患者在干預(yù)前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)教育指導(dǎo): ① 向患者發(fā)放紙質(zhì)版宣教手冊(cè); ② 介紹免疫治療后常見的不良反應(yīng)及處理方法; ③ 重視患者出院后的飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠及心理指導(dǎo); ④ 由腫瘤科護(hù)士在患者出院后進(jìn)行規(guī)律的電話隨訪，詢問患者用藥后的反應(yīng)及需求，每次隨訪10～15 min。

試驗(yàn)組實(shí)施遠(yuǎn)程教育指導(dǎo): ① 組建遠(yuǎn)程教育團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員包括腫瘤科醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士2名、心理咨詢師1名。② 構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)宣教平臺(tái)。以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為依托，組建科室微信群，出院前1 d時(shí)邀請(qǐng)患者及家屬掃碼入群。③ 健康宣教。參考國(guó)內(nèi)外免疫治療相關(guān)指南及專家共識(shí)[12-13], 對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)、用藥、運(yùn)動(dòng)及心理等多方面的指導(dǎo)。④ 開展多維度的健康宣教。腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)為群主，責(zé)任護(hù)士定期以文字、圖片、視頻、音頻及漫畫等方式向群里推送疾病相關(guān)知識(shí)，幫助患者輕松識(shí)別及應(yīng)對(duì)irAEs。⑤ irAEs的遠(yuǎn)程在線指導(dǎo)。提供心理疏導(dǎo)(線上心理干預(yù)，并在治療第1、3、7天實(shí)施放松療法[14-15])、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)(鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，如散步、打太極、騎自行車等)、癥狀管理(以皮膚管理為例，局部皮膚干燥者可應(yīng)用pH值約為4的保濕劑，伴有瘙癢者可應(yīng)用含有保濕劑的親脂免洗產(chǎn)品[16])、用藥安全處理(迅速識(shí)別及處理irAEs，可立即啟動(dòng)遠(yuǎn)程通訊設(shè)備，聯(lián)系微信群組的專業(yè)成員，同時(shí)通過微信視頻等途徑進(jìn)行遠(yuǎn)程在線指導(dǎo)，短時(shí)間內(nèi)癥狀無(wú)法有效緩解者，由責(zé)任護(hù)士立即為患者辦理急診入院手續(xù))。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 irAEs發(fā)生率及嚴(yán)重程度: 采用不良事件通用術(shù)語(yǔ)自我報(bào)告結(jié)果(PRO-CTCAE)評(píng)估2組患者干預(yù)期間及干預(yù)后3個(gè)月的irAEs[17-18], 頻率計(jì)0～4分, 0分為無(wú), 4分為一直存在; 嚴(yán)重程度0分為無(wú), 4分為非常嚴(yán)重。每個(gè)條目得分≥2分，表明至少存在中度以上癥狀，皮疹采用“是/否”進(jìn)行評(píng)估。

表1 2組患者一般資料比較

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)定: 采用肺癌患者生活質(zhì)量量表[19](FACT-L)評(píng)估2組患者干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分，維度包括生理狀況、社會(huì)狀況、情感狀況、功能狀況及特異性模塊，總分為0～144分，得分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.3.3 再次入院率: 記錄患者因irAEs再次入院的次數(shù)，計(jì)算再次入院率。

1.3.4 患者滿意度: 干預(yù)結(jié)束后6個(gè)月評(píng)價(jià)患者的滿意情況，分為非常滿意、滿意、需要改進(jìn)和不滿意?？倽M意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn); 不符合正態(tài)分布時(shí)，采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q)]表示，比較采用非參數(shù)秩合檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者irAEs發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較

干預(yù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組患者惡心、腹痛、關(guān)節(jié)痛及腹瀉等發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者皮膚干燥、瘙癢、皮疹、疲乏及咳嗽等嚴(yán)重程度較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者irAEs發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前, 2組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后6個(gè)月, 2組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組肺癌患者生活質(zhì)量量表評(píng)分比較 分

2.3 2組患者滿意率及再次入院率比較

干預(yù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組總滿意率為94.64%(53/56), 高于對(duì)照組的82.14%(46/56), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.262,P=0.039); 試驗(yàn)組再次入院率為10.71%(6/56), 低于對(duì)照組的25.00%(14/56), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.896,P=0.048)。

3 討 論

免疫治療是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)[20], 但部分患者用藥后會(huì)出現(xiàn)irAEs, 且對(duì)新藥的認(rèn)知及識(shí)別能力有限，從而增加患者再次入院的風(fēng)險(xiǎn)。部分患者行免疫治療后會(huì)出現(xiàn)皮疹、腹瀉及疲乏等不適癥狀[21], 而昂貴的治療費(fèi)用及長(zhǎng)期的疾病困擾也會(huì)對(duì)患者的預(yù)后及生活質(zhì)量造成不良影響，因此迫切需要對(duì)腫瘤患者開展免疫治療相關(guān)知識(shí)的宣教。微信可跨越時(shí)間、空間及地域的限制，隨時(shí)為患者及家屬提供在線教育及康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)改善腫瘤患者心理狀況及生活質(zhì)量具有積極的作用[22]。

本研究采用PRO-CTCAE收集患者irAEs情況，該工具是基于抗程序性死亡受體1、抗程序性死亡-配體1和抗細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4對(duì)單一療法的臨床試驗(yàn)期間發(fā)生的最常見不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，可用于評(píng)估每個(gè)癥狀的頻率及嚴(yán)重程度[17-18]。本研究結(jié)果表明, 2組患者最常見的irAEs是皮膚癥狀(如瘙癢、干燥和皮疹)、疲勞、咳嗽和疼痛。隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組irAEs發(fā)生率及嚴(yán)重程度更低; 隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的再次入院率更低，滿意率更高。HINTISTAN S等[23]研究也證實(shí)了基于護(hù)士主導(dǎo)的電話隨訪能有效減輕肺癌患者化療相關(guān)癥狀，改善患者的社會(huì)功能。研究[24]表明，僅通過單獨(dú)的電話隨訪并不能改善患者總體評(píng)分，也無(wú)法顯著提高患者生活質(zhì)量及用藥依從性。究其原因?yàn)? 本研究組建了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員分工明確，通過創(chuàng)建微信群及公眾號(hào)，患者可獲取疾病相關(guān)知識(shí)，醫(yī)患溝通及聯(lián)系較為密切; 此外，團(tuán)隊(duì)成員可根據(jù)患者的主訴及癥狀進(jìn)行早期識(shí)別和監(jiān)測(cè)，當(dāng)患者出現(xiàn)了irAEs的問題及需求時(shí)，可通過該平臺(tái)及時(shí)獲取專業(yè)人員的在線幫助及指導(dǎo)，從而減少不必要的入院。

本研究采用FACT-L進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià), 2組患者干預(yù)前生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明有效的遠(yuǎn)程教育指導(dǎo)能提高行免疫治療的肺癌患者的生活質(zhì)量。LARSON J L等[25]開展的一項(xiàng)Meta分析表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)在改善癌癥幸存者生活質(zhì)量方面或許優(yōu)于傳統(tǒng)的面對(duì)面指導(dǎo)。究其原因?yàn)? 基于微信的健康教育可為患者提供專業(yè)的心理支持及疾病康復(fù)指導(dǎo)，緩解患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者的自護(hù)能力。

綜上所述，基于微信平臺(tái)的遠(yuǎn)程教育指導(dǎo)能促進(jìn)醫(yī)患在線溝通及交流，降低NSCLC患者再次入院率，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療的準(zhǔn)確性及滿意率，改善患者的生活質(zhì)量。