張 瑋, 李 陽

(1. 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 超聲科, 安徽 蚌埠, 233000;2. 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 超聲科, 安徽 蚌埠, 233000)

下肢深靜脈血栓(DVT)是指因血液在靜脈系統(tǒng)中轉化為固態(tài)而導致血液回流受阻進而引發(fā)靜脈壁炎癥的一種情況[1-3]。纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)等凝血功能指標能夠反映機體某階段凝血情況，對預測骨折術后DVT有一定的臨床意義[4]。彩色多普勒超聲能夠顯示靜脈血流變化以及血管解剖結構，對骨折術后患者DVT的發(fā)生具有一定的診斷價值[5]。本研究分析彩色多普勒超聲聯(lián)合術前凝血指標檢測對骨折患者下肢DVT的預測價值，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法，選取2019年9月—2022年3月收治的80例創(chuàng)傷性骨折患者為研究對象，根據(jù)骨折術后DVT發(fā)生情況分為DVT組29例與非DVT組51例。DVT組男15例，女14例; 年齡57～86歲，平均(69.21±6.69)歲; 骨折部位位于轉子間、脛腓骨、股骨頸依次為6例、8例、15例。非DVT組男27例，女24例; 年齡53～82歲，平均(69.45±6.22)歲; 骨折部位位于轉子間、脛腓骨、股骨頸依次為10例、11例、30例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》內容。

依據(jù)《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準》[6]擬定下肢DVT診斷標準: ① 體征表現(xiàn)存在患肢腫脹、小腿以及股三角位置伴隨壓痛，皮膚呈暗紅色，有溫度升高; ② 實驗室檢查可見血清D-D異常升高; ③靜脈造影可見造影劑沿著靜脈壁行走，包繞血栓呈現(xiàn)恒定充盈缺損影，部分可見柱形、條狀充盈缺損。納入標準: ① 所有受試者入院后明確診斷為創(chuàng)傷性骨折，符合手術指征，均采用內固定手術治療且由同一位手術醫(yī)師完成; ② 年齡在50周歲以上者; ③ 受傷至來院治療時間在3 d以內者; ④ 入組近1個月內存在相應開放性或大型手術史者; ⑤ DVT組患者均經(jīng)靜脈造影確診; ⑥ 了解研究內容，知曉利弊，患者知情同意。排除標準: ① 合并嚴重認知障礙者，無法配合完成相應檢查; ② 合并嚴重肝、腎等臟器功能異常者; ③ 合并心腦血管疾病者，既往存在DVT病史或肺栓塞史; ④ 病理性骨折或多部位骨折患者; ⑤ 對抗凝藥物存在嚴重禁忌證者; ⑥ 合并凝血功能障礙、下肢血管病變者; ⑦ 術前存在DVT或肺栓塞者。

1.2 方法

所有患者均在術前行凝血指標檢測，給予足底靜脈泵預防血栓，采用骨折內固定手術治療，術后行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，住院期間觀察患者皮膚改變及下肢腫脹情況。

1.2.1 凝血檢測: 待患者入組后(術前)取其靜脈血6 mL, 2 500轉/min離心15 min(半徑為13 cm), 采用全自動凝血分析儀(沃芬，型號TOP700)檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、FIB。采用免疫比濁法檢測D-D, 試劑盒購自國際試劑儀器公司。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查: 術后24 h行彩色多普勒超聲檢查，彩色多普勒超聲診斷儀(東芝Aplio500)探頭頻率設定為7.5～12.0 MHz, 患者取蛙式位，由上而下對股靜脈、股深、脛前以及脛后靜脈、腓靜脈等進行加壓探查。取患者下肢靜脈縱軸、橫軸圖像，由1位具有5年影像學閱片經(jīng)驗的醫(yī)師進行評估，分析患者管腔、管壁情況，記錄患者血管內徑、血流速度、下肢收縮峰值速度、舒張末期速度。

1.2.3 臨床資料收集: 采用詢問及查閱病歷的方式收集2組患者年齡、性別、骨折位置等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 2組患者術前凝血指標水平比較

2組患者術前PT、APTT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), DVT組FIB、D-D水平高于非DVT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者術后多普勒超聲指標比較

2組患者下肢收縮峰值速度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); DVT組血管內徑、血流速度、舒張末期速度小于非DVT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 影響DVT發(fā)病的多因素Logistic回歸分析

將所有受試者相關多普勒超聲指標與凝血檢測指標帶入二元Logistic回歸分析，以血管內徑、血流速度、舒張末期速度、FIB、D-D水平為自變量，以患者是否并發(fā)DVT為因變量(并發(fā)DVT=1, 未并發(fā)DVT=0), Logistic回歸分析顯示血流速度、舒張末期速度、FIB、D-D水平是骨折患者術后住院期間并發(fā)DVT的影響因素，且FIB、D-D水平升高以及血流速度、舒張末期速度降低是骨折患者術后住院期間并發(fā)DVT的危險因素(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者術前凝血指標水平比較

表2 2組患者術后多普勒超聲指標比較

表3 影響DVT發(fā)病的多因素Logistic回歸分析

2.4 多普勒超聲指標與凝血檢測指標單獨及聯(lián)合預測骨折后DVT的ROC曲線分析

血流速度、舒張末期速度、FIB、D-D水平單獨預測骨折患者術后住院期間發(fā)生DVT的曲線下面積(AUC)依次為0.781、0.720、0.753、0.705, 將上述指標納入二元Logistic回歸分析，結果顯示4項指標聯(lián)合預測的AUC為0.952。見表4、圖1。

表4 多普勒超聲指標與凝血檢測指標單獨及聯(lián)合預測骨折后DVT的ROC曲線分析

3 討 論

3.1 創(chuàng)傷性骨折DVT發(fā)生率較高

創(chuàng)傷性骨折患者病情復雜，多需要接受手術治療，術后臥床休養(yǎng)時間較長，運動功能受限，可能出現(xiàn)血液流速減緩、血管壁損傷等情況，進而引發(fā)DVT等并發(fā)癥[7-8]。本研究中, 80例患者術后DVT發(fā)生率高達36.25%(29/80), 這是因為骨折手術患者術后肌肉靜脈泵功能受限，靜脈血回流功能受到影響，極易出現(xiàn)血液淤滯并形成血栓[9-10]。

3.2 凝血檢測與骨折術后DVT發(fā)生的相關性

凝血檢測是評估患者血栓情況與凝血狀況最為常用的實驗室檢驗方式。本研究中，通過對骨折患者術前凝血指標進行檢測發(fā)現(xiàn)，術后住院期間并發(fā)DVT患者的FIB、D-D水平分別為(4.86±0.91) g/L、(5 937.66±1 175.23) ng/mL, 顯著高于術后未并發(fā)DVT的患者。二元Logistic回歸分析結果顯示，術前FIB、D-D水平升高是術后并發(fā)DVT的獨立危險因素，這與王勇等[11]研究結論一致。分析原因為: 發(fā)生創(chuàng)傷性骨折后，骨折碎屑以及破損組織可能由血管進入血液循環(huán)并激發(fā)凝血系統(tǒng)，炎性介質被大量釋放，血液可能呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，患者在此時接受骨折治療手術加重了對凝血系統(tǒng)的損害，并且由于術后長期臥床，血液流速減緩，出現(xiàn)DVT的風險大幅提高。FIB主要由肝細胞產(chǎn)生，在機體血管損傷后能夠快速轉化為纖維蛋白血凝塊; D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物，血液凝滯度越高的情況下，外周血中檢測到的D-D水平越高; FIB、D-D水平均升高時，提示機體處于血液高凝狀態(tài)，發(fā)生DVT的概率大幅提高[12-13]。本研究結果顯示，術前FIB、D-D水平單獨預測術后DVT的AUC分別為0.753、0.705, 提示其與DVT具有密切關系。

3.3 多普勒彩色超聲指標與骨折術后DVT發(fā)生的相關性

彩色多普勒超聲是目前應用頻率較高的疾病診斷工具。本研究中，所有患者在術后24 h接受彩色多普勒超聲檢查，其中DVT組血管內徑、血流速度、舒張末期速度小于非DVT組，而血流速度、舒張末期速度降低是骨折患者術后住院期間并發(fā)DVT的危險因素，這說明彩色多普勒超聲所得部分指標對評估術后DVT發(fā)生情況有一定的作用。ROC曲線分析結果顯示，術前凝血檢測結合術后彩色多普勒超聲指標預測骨折手術患者住院期間并發(fā)DVT的AUC高達0.952, 說明2種檢測方式聯(lián)合的臨床應用價值較高。

綜上所述，術前FIB、D-D水平升高以及術后血流速度、舒張末期速度降低是骨折患者術后住院期間并發(fā)DVT的危險因素, 4項指標聯(lián)合預測骨折患者術后住院期間并發(fā)DVT有一定的臨床參考價值。